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1、第二章 药物治疗的临床用药原则,一、临床用药的一般步骤,第一步：明确诊断它是开始正确药物治疗的决定性步骤。是医疗前提。特殊情况：治疗性诊断。注意：在诊断完全不明情况下，慎用对症药物治疗；急则治标时，对症药物治疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查与诊断。,第二步：明确药物治疗目标（或结果）,药疗目标的确立，不仅考虑治疗疾病本身，更应考虑药物对病人的整体影响，综合结果。,第三步：确定优化的个体化用药方案,理想：安全(低ADR)、有效、经济、方便正是临床药物治疗学的实施要点,第五步：药物效果的评估与干预,实质是积极开展治疗药物监测（TDM），据TDM监测结果决定是否调整给药方案。,TDM,治疗药物效应监测
2、,血药浓度监测（狭义TDM）,第四步 开始药物治疗并确保依从性,二、影响药物治疗效应的因素,（一）、药物方面的因素（二）、机体方面的因素（三）、疾病的影响,（一）、药物方面的因素1、剂量,一般的量效关系是正相关，但并非给药量越大越好原则：既要有效，又要安全有时，不同剂量或浓度，药物效应不同：乙醇,2、剂型,对药效有影响对药动学参数亦有影响原则：有效、方便,3、给药途径,见第三章,4、用药次数、时间与间隔,时辰药理学一般药物口服3次d在特殊情况下些关键性治疗药物，既照顾到有效药浓度又要考虑病人的具体情况，可适当调整服药的次数及用药间隔时间。有些药需要在用药开始予以负荷剂量(loading dos
3、e)，尤其在急症抢救时更为重要。,定义:联合应用两种或两种以上的药物目的：增加疗效或减少不良反应不恰当的联合用药反而使疗效降低或出现意外的毒性反应（中药：18反、19畏）。,5、联合用药,药物相互作用：（1）、药剂学方面:(配伍禁忌)药物在体外配伍直接发生相互作用（物理、化学)影响疗效或导致毒性（2）、药动学方面1）妨碍吸收胃内容、应用促进或抑制胃功能的 药物；有的药物可影响食物吸收，如四环素与铁、钙等2）竞争血浆蛋白结合分布3）影响生物转化肝药酶 诱导剂、抑制剂4）影响药物排泄尿液PH水杨酸类药物可以抑制肾小管分泌丙磺舒,（2）、药效学方面1）协同作用：指药物合用后原有作用或毒性增加。相加作
4、用（synergism）：增强作用（antagonism）：+增敏作用（interaction）：敏感增强2）拮抗作用：指药物合用后原有作用或毒性减弱。药理性拮抗、生理性拮抗、化学性拮抗、生化性拮抗3）无关作用,6.反复用药,耐受性：指连续用药后出现的药物作用下降。快速耐受性：在短期内连续用药数次后立即发生耐受现象。交叉耐受性：机体对某药产生耐受性后，对同类的另一种药的敏感性也降低。,（二）、机体因素,第四章专门讲授,（三）、病理状态,影响对药物的代谢：吸收、分布、代谢、排泄影响机体的反应性：缺氧易产生强心苷中毒在第四章中介绍,三、药物处方规则,急诊处方门诊处方住院处方长期医嘱临时医嘱,处方规
5、则,门诊病人处方：病人姓名、年龄、性别、日期、医师签名药品名规范剂型药品剂量和数量（阿拉伯数字），并注明单位用法：每次剂量及每日用药次数处方内容不能修改，若修改，医师签名普通内服药一般以3d用量为限不得超过7d。有毒药品不得超过1d剂量。,处方常用缩写词,Hypo 皮下注射 i.m 肌内注射i.v 静脉注射 iv.drip 静脉滴注q.d 每日或写为1次db.i.d 一日二次或写为2次/dt.i.d 一日三次或写为3次/dq.i.d 一日四次或写为4次/dq.h 每小时或写为1h,三、基本药物与非处方药物（OTC）,了解,四、药物心理学(一)药物的生理、心理效应 药物对精神活动的影响氯丙秦调整
6、乙酰胆碱与多巴胺的关系，消除幻觉、妄想，使行为恢复正常吗啡可以影响体内的阿片受体，通过影响内啡肽而止痛 抗高血压药物往往引起抑郁状态；异烟肼可以引起轻度躁狂状态,(二)药物对正常心理活动的影响 记忆力减退：催眠药、镇静剂和抗癫痫药物 意识障碍：阿托品、蔓陀萝、地西泮、莨菪碱类、抗组织胺药 情绪改变：抗高血压药物可致抑郁；酒精、催眠药、异烟肼，可以引起欣快 精神运动性失调：地西泮引起嗜睡；抗精神病药物引起巴金森氏综合征；长期饮酒或服用催眠药可致震颤 幻觉和妄想：使用苯丙胺、激素、异烟肼等药物时，可以出现幻觉、妄想,(三)影响药物心理效应的因素 文化因素 疾病性质 个体特征 药物的制备、剂型和包装
7、 用药心理 用药方法和途径 药物副作用,(四)心理因素与合理用药 生物医学模式的基本概念是把病人看做一种单纯的生物或生物机器 信息社会里，心理因素开始成为影响人们健康与否的重要方面，与心理社会因素明显相关的神经精神疾病明显增多，整个人群的疾病谱发生了变化 生理心理社会医学模式把病人看做一个心身统一的社会个体，在健康与疾病的概念中强调心理上的平衡、稳定与社会适应能力，在发病病因上特别注意情绪的变化与失常,生理心理社会医学模式的基本观点 影响药物疗效的因素生物因素和心理因素 生物因素：药物效应由药物的理化性质、药理药化作用决定，受病人的年龄、性别、遗传特性、个体差异等因素的影响；心理因素：药物效应受病人在接受治疗时的心理状态、病人对医生威望的承认程度、病人的迷药心理、病人的拒药心理、药物形象等多种心理效应的影响,患者对药物高度信任，心理上处于良好的感受状态，可大大提高药物疗效，甚至没有药理作用的安慰剂也可以具有某种良好的药效反之，纵然是应有治疗效果的药物，如果病人对它不信任或厌恶，则其疗效大大下降，甚至没有治疗效果 药物效应的逆转(Wolf试验),
