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1、心衰合并多脏器功能不全 矛盾中的艺术,电子科技大学临床医学院四川省人民医院重症医学科 黄晓波,ICU医生很累很矛盾,病史简介,夏*，男，72岁主诉：反复活动后心前区疼痛2+年，加重 2+天 于2014年1月10日16:00入院,病史简介,现病史2+年前活动后心前区疼痛，持续约1分钟，伴大汗、头晕，偶感心悸，自服硝酸甘油后缓解。2+天前活动后再次出现心前区疼痛，当地医院心电图提示II、III、AVF导联ST段抬高，以“急性心梗”入我院,病史简介,既往史高血压糖尿病吸烟35+年，10支/天,病史简介,查体T 36，P152次/分，RR 22次/分，BP 126/85mmHgECG：心房颤动伴快速心
2、室率，ST段下移（V5-V6），T波低平,II、III、avF呈Qr型,病史简介,入院诊断冠心病 非ST段抬高性心肌梗死 心房颤动心功IIIII级高血压2级 极高危2型糖尿病,入院处理抗聚（拜阿司匹林、泰嘉）抗凝（低分子肝素）稳定斑块（可定）扩冠（硝酸甘油）,17:25 突发眼球向右凝视，不能正视，口齿不清，嘴角向右偏斜心电监护心率180次/分，血压140/79mmHg,ECG示房颤心律，血氧饱和度下降至78%左右立即转入ICU治疗,血气分析：I型呼吸衰竭床旁胸片：双肺见斑片影及网状影，考虑双肺水肿可能大，疑伴有感染肌钙蛋白：50ng/mlWBC 21.57*10E9/L N 88.4%BNP
3、 1094ng/ml,心肌梗死，心功能衰竭肺部感染？呼吸衰竭,泰嘉+拜阿司匹林抗血小板、低分子肝素抗凝新活素持续静脉泵入无创呼吸机辅助呼吸哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h预防感染,氧和无明显好转 85-88%血压85/62mmHg,反复房性心律失常血气分析：PH 7.39 PCO2 4.1kpa PO2 6.5kpaWBC 25.77*10E9/L N 89.4%Cr 187umol/L，小便20ml/h,氧和差了血压低了血象高了小便少了,怎么办？,需要考虑机械通气吗？,既往观点 目前观点,影响循环,VS,降前负荷降低氧耗,需要辅助装置（IABP）吗？,超声：提示左室收缩功能极差,2013 A
4、CCF/AHA ST段抬高性心梗指南药物治疗不能快速稳定病情的STEMI后心源性休克患者推荐使用主动脉内球囊反搏术（证据级别B）,插管带机泵入速尿10mg/h：减轻前负荷血管活性药物维持血压 多巴胺 10ug/kg.min 去甲肾 0.39ug/kg.min,1月12日 13：00安置IABP 改善心功能，改善冠脉灌注,但患者尿量仍极少约10ml/h反复检查IABP位置正确，肾动脉开口以上,怎么办？还继续泵入速尿吗？,AKI,心肾综合征（Cardiorenal Syndrome,CRS）J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539,KDIGO指南3.4.1 我们推荐不
5、要使用利尿剂来预防AKI（1B）3.4.2 我们建议不要使用利尿剂来治疗AKI，除非是在治疗高容量负荷时（2C）,何时开始CRRT？最佳时机？,BUN/Cr？尿量？RIFLE标准、AKIN标准？ICU住院时间？,KDIGO指南AKI伴有多器官功能衰竭就是适应症（1B）当AKI作为多器官功能不全的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗（1C）,KDIGO指南不要仅使用BUN和肌酐的阈值来决定是否开始CRRT而需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过CRRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势,出现利尿剂抵抗时，可通过超滤等方法除去多余的水负荷SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰
6、和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率Crit Care Med,2008,36:S75-88Gregg C，Am J Med 2006：119：s17,鉴于上述证据，结合临床12日17：oo行床旁CRRT 在保证血压的前提下稳定缓慢超滤,19:00心率突然降至49次/分，室性逸搏心律立即CPR，约4分钟左右恢复窦性心律约50分钟后患者瞳孔对光反射恢复，但双侧瞳孔不等大继续镇静带机,1月13日 心率再次下降至45次/分，并出现长间隙给予安置临时起搏器,后患者反复高热鉴于全身管路多，给予万古霉素0.5g q12h抗感染（计算肌酐清除率及根据万古霉素血药浓度调整剂量）,1月16日循环趋于
7、稳定，9:00停用IABP9:00停用镇静剂准备停机拔管,17:00患者未苏醒查体：双瞳不等大，右3mm、左2mm，光反射灵敏；疼痛刺激无反应,颅内出血？克赛抗凝IABP血小板下降至62*10E9/L等各种高危因素镇静剂代谢？纳洛酮、氟马西尼促醒无效,再次外出CT确诊,检查过程中患者口腔内呕出大量暗红色血液消化道出血,急诊头颅CT脑萎缩，白质脱髓鞘改变左侧小脑半球大片低密度灶，考虑梗塞或转移等，环池、基底池消失，脑疝待排,头颅CT片,怎么办？,再次陷入矛盾中合并AGI，大面积小脑梗塞,出血！,缺血！,ACS合并GIB的患者预后差，死亡率高达36.3%。但是，导致ACS合并GIB患者死亡的直接原
8、因不一定是消化道出血本身。75%的死亡原因为感染和多脏器功能衰竭。肾功能衰竭、出血所致血流动力学不稳定以及输血的潜在危害，都可能增加死亡的风险。另外，出血还可诱发血栓形成和炎症状态。而最主要的风险来自出血后需停用抗血小板和抗血栓药物。Predictors and outcomes associated with gastrointestinal bleeding in patients with acute coronary syndromes J J Thromb Thrombolysis，2007，23（1）：5155Characterization of gastrointestinal
9、 bleeding in severely ill hospitalized patients.Crit Care Med.2000;28(1):46-50,再次陷入矛盾中合并AGI消化道出血：停用一切抗凝药物？止血？脑梗塞：抗凝？心梗：抗凝？,ACS抗栓共识ACS合并GIB时：（1）避免使用全身性止血药物（2）禁食、胃肠减压（3）质子泵抑制剂、生长抑素（4）内镜下止血，使用内镜时充分镇静，警惕诱发冠脉痉挛（5）DSA,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,禁忌,脑梗溶栓指南溶栓指征确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在（超过1小时）没有发现活动出血证据既往3个月内没有心梗，3周内无胃肠或
10、泌尿系统出血等,脑梗抗凝指南急性期抗凝尚存在争议，一般不推荐立即使用抗凝剂容易复发卒中或长期卧床为避免深静脉血栓或肺栓塞可酌情使用抗凝剂,抗凝吗？,脑梗抗血小板指南多数无禁忌不溶栓患者应尽早使用阿司匹林,抗聚吗？,暂停一切全身性抗凝药物止血方案：输入血浆，胃管注入冰盐水+凝血酶冻干粉，注入云南白药等,次日消化道出血明显好转考虑到患者多重血栓因素，给予低分子肝素2000iu ih消化道再次出血,大会诊，医患沟通,抗栓,VS,不抗栓,神经外科会诊：拟行去骨瓣减压术缓解颅内高压,是否采取手术家属沟通意见：保住生命最重要神经外科：建议开窗减压ICU医生意见：保守治疗,再次陷入矛盾中opertation
11、withholdwithdraw,反复向家属沟通病情，患者预后极差，家属表示理解，并决定保守治疗，维持目前现有治疗方式,withhold,5天后患者清醒，意识恢复,假如当时行去骨瓣减压术，结局会不一样吗？,Medicine is a science of uncertainty and an art of probabilityMedcine art may outweigh the surgeon s knife or the chemist s drug,假如患者未清醒，一直处于植物状态，下一步怎么办？,ICU不能回避的课题生命支持系统的撤除-withdraw,随着ICU的发展,很多器官功能衰竭、毫无意识的患者仍然可以靠呼吸机为代表的生命支持系统的无微不至的照顾下长久地活着健康和死亡之间存在着一个模糊状态家属承受着巨大的心理压力,治疗不能使患者恢复有意义的生活，该治疗是否具有医学意义？持续进行无效的治疗对患者、家属是否是巨大的折磨？谁有权利对一个人的身体作出去留的决定？（本人、家人、医生）,本人：由于镇静或昏迷无法作出决定家人：遭受严重心理打击及曾作出各种终末期决定而变得无比脆弱医生：良好地与家属沟通，温和的死亡信息给予方式，耐心地解释脑死亡，甚至富有同情心地讨论器官捐赠的事宜,There isarttomedicineaswellasscience,
