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1、心衰患者植入装置感染的预防与处理,浙江大学医学院附属第二医院 徐 耕,植入装置感染面面观,美国起搏器和ICD感染发病率趋势,2004年 1.53%2011年 2.41%,植入装置感染发病率,JACC 2004 JACC 2011,植入装置感染率与 ICD/CRT植入量,美国ICD/CRT-D植入量的快速增长，伴随感染率的显著升高，感染率的增速超过CIED同期植入量增速。植入装置感染四大高危人群：心衰、肾功能不全、糖尿病、呼吸衰竭。,植入装置感染的危险因素,患者相关因素心衰、糖尿病、肾功能不全、呼吸衰竭长时间口服抗凝剂长期使用皮质激素或免疫抑制剂高龄/消瘦/低蛋白术前24H发热,European
2、 Heart Journal 2013,PACE 2012,植入装置感染的危险因素,手术相关因素 CRT/ICD等复杂植入装置 植入装置置换/升级 过长手术时间 植入经验和植入中心植入量 围手术期未使用抗生素预防 术后囊袋血肿和囊袋溃破 其他：临时起搏/急诊手术 囊袋制作：皮下/肌间，置换/升,Risk Factors Related to Infections of Implanted Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators Circulation 2007Device-Related Infection Among Patients With
3、Pacemakers and Implantable Defibrillators Risk Factors,.J Cardiovasc Electrophysiol,2010,植入装置囊袋血肿和囊袋溃破,囊袋血肿 发生率 5%择期PCI和装置植入哪个先进行？植入装置围植入期抗凝药替换/停用和重新服用时间？囊袋血肿处理策略 囊袋溃破 复杂植入装置 植入装置升级/置换 皮下囊袋 植入装置的体积和外形,Risk Factors Related to Infections of Implanted Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators Circulat
4、ion 2007Device-Related Infection Among Patients With Pacemakers and Implantable Defibrillators Risk Factors,.J Cardiovasc Electrophysiol,2010,心衰患者植入装置感染的风险,心衰与CRT/ICD等复杂植入装置 缺血/非缺血性心肌病/心衰房颤的抗凝与囊袋血肿 心衰全身情况：高龄/消瘦/低蛋白/呼吸衰竭/肾功能 植入装置 置换/升级 手术操作长/左室导线/囊袋制作（皮下),心衰患者是植入装置感染的高危人群,Device-Related Infection Amo
5、ng Patients With Pacemakers and Implantable Defibrillators Incidence,Risk Factors,and Consequences.J Cardiovasc Electrophysiol,2010,植入装置感染的预防,围手术期抗生素的应用选择合适的植入装置更多选择易拔除电极导线主动固定单Coil除颤导线植入装置的形状与囊袋压力术中使用抗生素封套/贴膜（antibacterial envelope）术后囊袋血肿的及时处理,围手术期抗生素应用时机,2010 AHA CIED感染的管理指南,植入装置形状与囊袋皮肤压力,囊袋皮肤压力分布
6、图,未来植入装置形状发展方向,Flo,Daniel.CRT-D IS1/DF4 Device Shape Analysis.April 2012.MedtronicData on File.,术中使用抗生素封套(antibacterial envelope),术中使用无菌贴膜预防感染,囊袋血肿的管理,发生率：5%（需再次手术者 0.5%）原因出血疾病或倾向、使用抗凝抗血小板药物、止血不彻底、静脉压高临床表现:局部肿胀、疼痛、有波动感、局部抽出不凝血液。预防术前检查凝血功能（INR1.5）、围手术期避免使用抗凝药物、术中止血彻底，预测血肿形成可能性大的患者术中放置引流条（但增加感染的危险，24小
7、时内拔除），创面使用凝血酶，加压包扎。处理改善凝血、停用抗凝药物、血肿抽吸（但增加感染的危险）必要时打开切口清除血肿并引流，应用抗生素避免感染。,囊袋血肿的管理：穿刺VS切开,Europace 2012,伴有疼痛的高张力血肿,植入装置感染的时间,植入装置感染发生率 75/3410(2.2%）2000年-2007年植入装置感染的时间 0-64 月（平均14月）早期感染 early infection(12 月)，28例(37%)病原菌培养血培养阳性率：早期感染明显高于延迟感染囊袋培养阳性率：早期感染 61%，延迟感染 23%,Risk factors and time delay associa
8、ted with cardiacdevice infections Heart 2008,囊袋感染是植入装置感染的主要部位,植入装置感染分类：囊袋感染（90%）导线感染 心内膜炎,Increasing rates of cardiac device infections amongMedicare beneficiaries:1990 1999 Am Heart J 2004,植入装置感染菌群,Microbiology of PPM/ICD Infections(n=189),Management of Cardiac Device Infections JACC 2007:Managemen
9、t of cardiac device-related infections International Journal of Cardiology 2011,提高植入装置感染诊断的策略,推荐：在使用抗生素前至少2次血培养植入装置 囊袋组织的培养植入装置导线拔除者 导线的培养食道超声检查 植入装置相关心内膜炎不推荐：经皮穿刺诊断和评估植入装置感染,Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Management:A Scientific Statement From the Americ
10、an Heart Association Circulation 2010,植入装置感染抗生素使用,抗生素须在病原菌培养和药敏基础上选择 broad-spectrum antibiotics that cover methicillin-resistant Staphylococci 万古霉素 植入装置囊袋感染 起搏器移除后抗生素治疗10-14天 植入装置导线感染 感染性心内膜炎 起搏导线移除后抗生素治疗4-6周,Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Management:A Sc
11、ientific Statement From the American Heart Association Circulation 2010,植入装置感染的处理策略,植入装置感染的手术处理策略 导线拔除术 全植入装置系统移去 导线离断术 起搏器移去，清创移位术 植入装置系统保留,Contemporary management of and outcomes from cardiac device related infections Europace 2010 Management of cardiac device-related infections International Jour
12、nal of Cardiology 2011,“Complete hardware removal with appropriate duration of antimicrobial therapy results in the best outcomes for patients.”植入装置全系统移去和足疗程抗生素患者收益最大,需要拔除起搏导线人群逐年增加,感染是主要原因！,起搏导线拔除的指征,2010年AHA起搏电极拔除专家共识I类：起搏器系统的任何经静脉部分感染或起搏器囊袋感染而起搏电极系统的经静脉部分不能被分离。II类：局部的起搏器囊袋感染：包括囊袋脓肿、起搏器侵蚀皮肤、囊袋破溃和慢
13、性窦道形成，但起搏电极系统静脉内部分未累及，而起搏电极能够通过离断完全与感染区域隔离。疑似起搏器系统感染。,起搏导线经静脉拔除法,单纯牵引直接拔除法经鞘管反推拔除法（包含心房起搏电极经鞘管网蓝套取拔除）经鞘管冷激光或射频等能量拔除法,起搏导线直接拔除法和反推拔除法,起搏导线经鞘管冷激光或射频能量拔除法,经胸起搏导线拔除对策,建议体外循环下导线拔除术：电极上赘生物2cm者；电极上多发赘生物者；起搏导线无法经静脉拔除；起搏导线经静脉拔除失败。,体外循环下起搏导线拔除术,男性42岁，8年前因“心动过缓”行VVI起搏器植入术，1月半前因起搏器能源耗竭行起搏器更换术。术后6天寒颤发热，血培养提示“耐甲氧
14、西林表皮葡萄球菌”。心超：起搏电极上多个低回声团块（两个较大团块：右房侧约1.04*0.73cm，右室侧约1.32*0.91cm，活动度大）。万古霉素0.5g q8h静滴 8天后体温正常，体外循环下起搏导线拔除术。,起搏导线拔除术的风险,主要并发症有心包填塞、血胸、肺栓塞、电极游走，血管破裂和死亡；国外注册登记研究的主要并发症率高达3.3%，住院死亡率是0.8%；并发症的发生除与病人本身的危险因素有关外，还与手术医生的经验和协作团队密切相关；手术医生必须经过培训，即在有100例以上起搏导线拔除经验的医生指导下拔除多于20例的经历；经验和拔除工具！,起搏导线离断术的策略,局部的植入装置囊袋感染，
15、但起搏导线系统静脉内部分未累及者，可尝试局部清创后，予导线近心端离断后包埋，并充分引流。其他因素：导线类型：伞状/螺旋、左室导线、除颤导线导线植入年限：1年创口的的评估：离断切口知情同意病人情况,切口2,切口1,导线离断术后2月行导线拔除术,女性，72岁，病窦，DDD术后8年，导线离断术后2月，感染创口窦道形成。,起搏导线拔除术,导线离断术后 27个月 窦道形成,植入装置感染后新装置的植入,仔细评估每个患者是否需要重新植入新起搏器！重新植入起搏器不应在感染移除部位同侧。起搏器拔除前后须血培养，新起搏器须在血培养阴性后72小时后植入。有心内膜感染者，新的静脉电极导线须延迟至起搏器移除14天后植入
16、。,植入装置清创移位术,植入装置清创移位术有限 适应证：起搏切口愈合不良 起搏囊袋新近溃破 囊袋血肿迁延 囊袋局部感染？,尽早手术是清创移位术成功的关键！,植入装置清创移位术,起搏囊袋新近溃破,起搏囊袋局部感染,植入装置清创移位术,起搏系统移位方向：内下方/内上方,分离原囊袋 起搏系统囊袋清创PVP保留冲洗,植入装置清创移位术,新起搏囊袋 备制起搏导线经皮下隧道进入新囊袋,引流管留置 负压引流 48-72 小时,单切口植入装置清创移位术,原起搏切口,单切口,原起搏囊袋,新起搏囊袋,感染创口引流口,植入装置感染手术处理的成功率,清创移位术 约 10-30%导线离断术 不足 50%导线拔除术 约 90%*,心衰患者植入装置感染的预防与处理 小 结,心衰患者是植入装置感染的高危人群。植入装置感染的预防策略：涉及手术指证（危险因素）评估和手术策略、手术方案、围手术期用药和囊袋血肿等并发症处理的方方面面。植入装置感染的处理策略：植入装置全系统移去和足疗程抗生素患者收益最大，导线离断术和清创移位术须谨慎评估指证。,谢谢！,
