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1、急性心肌梗死后心律失常治疗,烟台海港医院 心内科 王功军,治疗建议的分类,I类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗II类：指有用性或有效性的证据相矛盾和/或存在不同观点的操作或治疗IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效IIb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效III类：指已证实和/或一致公认无用。无效并在有些病例可能有害的操作或治疗,心房纤颤,常发生于急性心梗后的24小时之内发生率10%-16%发生率随年龄增长而增加（59岁，4.2%；70岁，16%）接受溶栓治疗后发生率下降,易患因素,大面积心肌梗死前壁心肌梗死并发心功能衰竭复杂室性心律失常进行性房室传导阻滞,电解质紊乱
2、心房梗死窦房结动脉受累的下壁心梗低氧血症心包炎,房颤与体循环栓塞,阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于持续性房颤者：1.7%vs.0.6%50%的栓塞发生于心梗后的第一天90%发生于心梗后的4天内,房颤的治疗建议（一）,I类：1.对有严重血流动力学障碍或难治性缺血的病人行电复律。2.快速洋地黄化以降低心室率和改善心脏功能。3.对临床上无左心室功能障碍、支气管痉挛或房室传导阻滞的患者，静脉使用-受体阻滞剂以降低心室率。4.应给予肝素。,房颤的治疗建议（二）,IIa类：若有使用-受体阻滞剂的禁忌症或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或硫氮卓酮。,电复律,心室率很快、引起血液动力学障碍时，是即刻行电复律
3、的指征。方法：起始能量100J，无效可逐渐增加至360J。清醒的患者需静脉麻醉。,-受体阻滞剂,无心衰及COPD者，-受体阻滞剂是降低心室率最有效的药物。Atenolol：，10-15min内总量10mgMetoprolol：，10-15min内总量15mg终止治疗：达到心室率控制；或收缩压100mmHg；或心室率50bmp。,洋地黄化,西地兰：8-15ug/kg，总量 先给半量，4小时后给剩余的剂量起效时间为1.5-2小时，慢于-受体阻滞剂，,需注意的几点情况,AMI在住院期间复发房颤，提示预后较差无依据支持应用抗心律失常药物预防房颤发生尽管AMI时的房颤为一过性，仍需抗凝治疗一过性房颤者无
4、需长期抗心律失常及抗凝治疗，如选择上述治疗，恢复窦律后，用药时间限于6周,室性心律失常,心室纤颤：原发性心室纤颤：心梗后的4小时内常见（发生率为3-5%），以后明显减少。发生原发性心室纤颤者的远期预后与未发生者相同。继发性心室纤颤：发生于严重的充血性心力衰竭或心源性休克者。绝大多数发生在心梗后的48小时之内,室性心动过速：非持续性：持续时间30秒和/或引起需要立即 处理的血液动力学障碍以短阵（5次）单形或多形非持续性室速多见绝大多数发生于心梗后的48小时内。,室性心律失常的治疗建议,I类：1.室颤非同步直流电复律，起始能量200J，可增加至360J 2.对持续性多形性室速，非同步直流电复律，起
5、始能量200J，可增加至360J 3.对持续性单形性室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压（SBP90mmHg）者同步直流电复律，能量为100J，无效可增加除颤能量,4.对持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水肿、低血压者可选用药物治疗 A.利多卡因：，需要时每5-10min追加，至负荷量3mg/kg，随后静滴2-4mg/min维持。B.普鲁卡因酰胺：负荷量20-30mg/min，直至总量12-17mg/kg，随后1-4mg/min。C.乙胺碘呋酮：150mg/10min,1mg/min维持6小时，以后0.5mg/min维持 D.也可选用同步直流电复律，起始能量50J,IIa类：1.室性心动过速/心室纤颤时
6、可静脉注射抗心律失常药物，但在6-24小时后应停用，重新评估进一步抗心律失常治疗。2.治疗首次室颤时，应纠正电解质和酸碱平衡失调，防止室颤复发。,IIb类：对药物无效的多源性室性心动过速，应采取更积极的方法来改善心肌缺血，如给予-受体阻滞剂、主动脉囊内反搏、急诊PTCA或CABG术。或静脉给予乙胺碘呋酮，150mg/10min，1mg/min维持6小时，以后0.5mg/min维持,III类：1.对单发或成对室性早搏、加速的室性自主心律及非持续性室速进行治疗。2.进行溶栓治疗时给予预防性的抗心律失常治疗。,心肌梗死后的24小时内可能会频繁出现加速性室性自主心律，特别是溶栓或急诊PTCA的病人，加
7、速性室性自主心律可以是再灌注心律失常的表现，并不意味着室颤风险增加对于这类心律失常的处理是观察，而不是预防性地应用抗心律失常药物,荟萃分析：预防性应用利多卡因可使原发性室颤的死亡率下降33%，但总死亡率有升高趋势，可能与心动过缓和心脏停搏有关。目前已不主张预防性地应用利多卡因其他抗心律失常药物尚无预防性治疗的评价,-受体阻滞剂：对于没有禁忌症的病人，-受体阻滞剂可降低原发性室颤的发生率。因此应早期给予-受体阻滞剂，至少24小时低K血症、低Mg血症是原发性室颤的危险因素。尚无临床证据表明补充K、Mg能预防室颤。但对AMI患者，要求：K4mmol/L Mg2mmol/L,室性心动过速的处理原则,只
8、有伴血液动力学障碍的持续性室性心动过速才有治疗指征，最有效的方法为电复律对血液动力学稳定的持续性室性心动过速，可选择药物治疗难治性持续性多形性室速，与心肌缺血未控制和交感神经张力增高有关，应静脉使用-受体阻滞剂、胺碘酮、主动脉囊内反搏和急诊血管再建术。,缓慢性心律失常和传导阻滞,窦性心动过缓：见于30-40%AMI患者，特别是下壁心梗者和右冠再灌注时。与迷走神经张力增高有关传导阻滞：AMI者中的发生率：6-14%；预示住院时死亡率增加（早期死亡率），可能与心肌的广泛损伤有关；对远期死亡率的影响不明,心动过缓时应用阿托品的治疗建议,阿托品：对AMI发生后6小时内的窦性心动过缓、溶栓治疗相关的窦缓
9、及低血压的治疗十分有效AMI时应慎用阿托品：迷走张力有提高室颤阈值和防止心梗面积扩展作用用法：初始剂量：0.5mg，逐渐增加剂量至心率达60bpm，最大剂量2.0mg。,心动过缓时应用阿托品的治疗建议,I类：1.有症状的窦性心动过缓（HR50bpm伴低血压、缺血或逸搏性室性心律失常）2.心室停搏 3.房室结水平有症状的房室传导阻滞（II度I型或III度伴窄QRS波群的逸搏心律）,心动过缓时应用阿托品的治疗建议,II类：无III类：1.房室结以下的房室传导阻滞（常见为前壁心梗伴宽QRS波群的逸搏心律）2.无症状性窦性心动过缓,临时起搏的治疗建议,起搏治疗不能降低与房室传导阻滞或心室内传导阻滞相关
10、的死亡率在有选择的高危病人，起搏治疗能防止低血压、急性心肌缺血、与缓慢性心律失常有关的室性心律失常,临时起搏的治疗建议,一、经皮临时起搏：以备用方式用于可能不稳定的患者，目的为预防性和暂时性的I类：1.窦缓（50bpm）伴低血压(SBP 80mmHg)，药物治疗无效 2.II度II型AVB 3.III度AVB 4.双束支传导阻滞 5.新发或与年龄无关的CLBBB、CRBBB+LAB、CRBBB+LPB 6.CLBBB/CRBBB+I度AVB,临时起搏的治疗建议,IIa类：1.稳定性窦缓（SBP90mmHg，无血液动力学恶化）2.新发或与年龄无关的CRBBBIIb类：新发或与年龄无关的I度AVB
11、III类：无并发症的AMI且传导功能正常,临时起搏的治疗建议,二、经静脉临时起搏：I类：1.心脏停搏 2.有症状的窦缓（窦缓伴低血压、阿托品治疗无效）3.双束支阻滞（交替性左/右束支阻滞或右束支阻滞伴交替性左前/左后分支传导阻滞）4.新发/与年龄无关的双束支阻滞+I度AVB 5.II度II型AVB,临时起搏的治疗建议,IIa类：1.右束支传导阻滞伴左前/左后分支传导阻滞（新发或不肯定者）2.右束支传导阻滞伴I度AVB 3.新发或不肯定的左束支传导阻滞 4.室速，为心房或心室超速起搏 5.对阿托品无反应的反复发生的窦性停搏（3秒）,临时起搏的治疗建议,IIb类：1.任何年龄组的双分支阻滞 2.新
12、发或任何年龄组的孤立性右束支阻滞III类：1.I度AVB 2.血液动力学正常的II度I型AVB 3.加速性室性自主心律 4.AMI前存在的束支或分支传导阻滞,永久起搏的治疗建议,AMI时临时起搏并不是永久起搏的指征AMI时出现传导障碍者的长期预后不良，主要与心肌损伤程度有关出现传导障碍者因心衰或室性心律失常的死亡风险增加永久起搏的指征与传导阻滞的程度和类型有关，并不取决于症状,永久起搏的治疗建议,I类：1.AMI后希氏-浦肯野系统的持续II度房室传导阻滞伴双束支阻滞或完全房室传导阻滞 2.一过性高度（II度或III度）房室传导阻滞伴束支阻滞 3.任何水平有症状的传导阻滞,永久起搏的治疗建议,IIb类：房室结水平的持续高度（II度或III度）房室传导阻滞（窄QRS）III类：1.一过性房室传导障碍但无室内传导异常 2.一过性房室传导障碍伴孤立性左前分支传导阻滞 3.无房室传导阻滞的获得性左前分支传导阻滞 4.持续性I度ABV伴老年或任何年龄的束支阻滞,
