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1、恙虫病防治现状,定 义,恙虫病（tsutsugamushi disease）又名丛林斑疹伤寒（scrub typhus），是由恙虫病立克次体引起的自然疫源性疾病。临床特征为突然起病、发热、叮咬处有焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹。早在公元313年，我国晋代医学家葛洪曾描述如“人行经草丛、沙地、被一种红色微小沙虱叮咬，即发生红疹，三日后发热，叮咬局部溃疡结痂”，颇似现代恙虫病。但直到1948年才于广州分离出恙虫病立克次体。国外最早系日本人于1810年首先描述本病，1927年日本学者绪方规雄等用病人血液注射家兔睾丸内，经56次传代后，阴囊红肿，取其涂片染色发现立克次体，命名为东方立克次体（Ricket
2、tsia orteintalis）。1931年定名为恙虫病立克次体（Rickettsia tsutsugamushi）。,病原学,恙虫病立克次体呈双球或短杆状，多成对排列，大小不等，约0.20.5m0.31.5m，寄生于细胞浆内。用姬姆萨染色，细胞核呈紫红色，胞浆为淡兰色，立克次体为紫红色靠近胞核旁，成堆排列。患者的血液等标本接种在鸡胚卵黄囊，Hela细胞中均可分离出病原体。小白鼠对其很敏感，常用来作病原分离。本立克次体株特异性抗原血清型较多，用中和试验、补体结合试验可分为5型：Karp，Gilliam，kato，Fan及Chon.近又鉴定出3个新的抗原型，总共已发现8个抗原型。因不同地区、不
3、同株间的抗原性与毒力均有差异，故病情及病死率的差异也较大，恙虫病立克次体另具有与变形杆菌OXk共同抗原成分的耐热多糖抗原，临床上常用变形杆菌OXk为抗原作凝集试验协助诊断。但与OX2、OX19不发生凝集反应。病原体耐寒不耐热，低温可长期保存，-20能存活5周，加热5610分钟即被杀灭；对一般消毒剂极为敏感。,流行病学,病分布很广，横跨太平洋，印度洋的热带及亚热带地区，但以东南亚、澳大利亚及远东地区常见。我国主要发生于浙江、福建、台湾、广东、云南、四川、贵州，江西、新疆、西藏等省、自治区，以沿海岛屿为多发。近年江苏、山东、安徽和某些地区也有小流行或散发。（一）传染源鼠类是主要传染源和贮存宿主，如
4、沟鼠、黄胸鼠、家鼠、田鼠等。野兔、家兔、家禽及某些鸟类也能感染本病。鼠类感染后多隐性感染，但体内保存立克次体时间很长，故传染期较长。人患本病后，血中虽有立克次体，但由于恙螨刺螫人类仅属偶然现象，所以患者作为传染源的意义不大。（二）传播途径 恙螨幼虫是本病传播媒介。恙螨种类近3000多种，但能传播本病者主要为地里恙螨，红恙螨与高湖恙螨。其生活史包括卵、幼虫、稚虫、蛹和成虫。仅幼虫营寄生生活需吸吮动物的体液，其余发育段皆为自营生活。由于幼虫一生中仅叮咬动物或人一次，所以由感染鼠类获得立克次体的恙螨幼虫，在当代无传播机会，经稚虫、蛹、发育为成虫产卵。立克次体经卵传至下一代（第二代）幼虫，当第三代幼虫
5、叮刺动物或人时，立克次体随唾液传入新的宿主，故称为隔代传播。,流行病学,恙、螨幼虫传播恙虫病示意图,人群易感性人群对本病均易感，但病人以青壮年居多。感染后免疫期仅持续数月，最长达10个月。且只能获得对园株病原体的免疫力，故可再次感染不同株而发病。（四）流行特征由于鼠类及恙虫的滋生、繁殖受气候与地理因素影响较大，本病流行有明显季节性与地区性。北方10、11月高发季节，南方则以68月为流行高峰，11月明显减少、而台湾、海南、云南因气候温暖，全年均可发病。本病多为散发，偶见局部流行。恙螨多生活在温暖、潮湿、灌木丛边缘、草莽平坦地带及江湖两岸。,病理改变,受恙螨幼虫叮咬后局部可发生丘疹、溃疡或焦痂。病
6、原体先在局部繁殖，继经淋巴系统进入血循环而产生立克次体血症。病原体死亡后释出的毒素是致病的主要因素，可导致各脏器的炎性病变和一些变性病变，以及临床上的毒血症症状。全身淋巴结轻度肿大，溃疡或焦痂附近的淋巴结肿大较著，中央可呈坏死。内脏普遍充血，脾肿大数倍，肝轻度肿大并有局灶性坏死。心有局灶性或弥漫性心肌炎，可伴出血及小的变性病变。肺充血，伴有支气管肺炎和胸腔积液。脑有淋巴细胞性脑膜炎，脑干处可见小出血点。肾有时呈广泛的急性炎症变化。胃肠道特别是回肠下端常广泛充血。“斑疹伤寒结节”也见于本病，小血管周围有单核细胞、浆细胞、淋巴细胞等浸润，但血管内膜的内皮细胞肿胀不如流行性斑疹伤寒显著，血栓形成也较
7、少见。,临床表现,潜伏期520天，一般为1014天。起病多突然，体温迅速上升，达3940以上，伴寒战、剧烈头痛、四肢酸痛、恶心、呕吐、便秘、颜面潮红、结膜充血、咳嗽、胸痛等。个别患者诉眶后痛及眼球转动痛。严重患者每有谵妄、重听、神志改变等神经系统症状及心率增速或减慢、微循环障碍等心血管系统症状。（一）焦痂和溃疡为本病特征之一，见于65%98%患者。幼虫叮咬处先出现红色丘疹，成水疱后破裂，中央坏死结褐色或黑色痂，称为焦痂。焦痂圆形或椭圆形，围有红晕，痂皮脱落后成小溃疡；大小不一，直径115mm，平均约5mm，边缘略耸起，底部为淡红色肉芽组织。一般无痛痒感，偶继发化脓。多数只有一个焦痂，但也有多至
8、23个及10个以上者。幼虫好侵袭人体潮湿、气味较浓的部位，故焦痂多见于腋窝、腹股沟、会阴、外生殖器、肛门等处，但头、颈、胸、乳、四肥、腹、臀、背、眼睑、足趾等部位也可发现。（二）淋巴结肿大绝大部分有之。焦痂附近的局部淋巴结肿大如核桃或蚕豆大小，压痛而可移动，不化脓，消失较慢。全身浅表淋巴结可轻度肿大。（三）皮疹为斑疹或斑丘疹，暗红色，加压即退，少数呈出血性；大小不一，一般约35mm，以胸、背和腹部较多，向四肢发展。面部很少，手掌脚底无疹。少数于第78病日在上腭和颊部出现小红色内疹。皮疹的发生率在各次流行中也有较大差异，自30%100%不等，可能与不同株、病情轻重、就诊早晚等因素有关。皮疹于第2
9、8病日出现，平均为第56病日，一般持续37天后渐次隐退。（四）其他心肌炎比较常见，表现为心音弱、舒张期奔马律等。肝脾肿大均属轻度，脾肿大（30%50%）较肝肿大稍多见。此外，尚有全身感觉过敏、全身皮肤潮红、肺部干湿罗音等。本病的自然病程为1721天，热渐退，经特效药物处理后病程有明显缩短。,鉴别诊断恙虫病需与其他立克次体病、伤寒、钩端螺旋体病等区别。还要注意混合感染的病例，如恙虫病合并伤寒、恙虫病合并钩端螺旋体病等。诊断疫区居住史、流行季节、职业、焦痂、局部淋巴结肿大、皮疹、外斐试验等有重要参考价值，补结试验、间接免疫荧光试验或固相放射免疫试验可协助确诊，双份血清而有4倍以上升高尤有重要意义。
10、必要时作动物接种试验。,治疗措施,基本同流行性斑疹伤寒，国内以往多采用氯霉素或四环素，每日12g，疗程36d；现也有采用多西环素者，认为其疗效胜过上述药物，且疗程也可缩短（200mg顿服，或第1日200mg，第23d各100mg）。用环丙沙星治疗本病也有较好的效果，剂量为0.2g，每日2次。用药后复发少见，国外报道的复发率较高，可能系不同株所致。复发以同样药物再治依然有效。氯霉素的一个严重不良反应是骨髓抑制，所以在使用氯霉素时应注意观察血象变化，若有粒细胞及血小板减少或皮肤紫癜等出血倾向时应立即停药。服用四环素类药物应观察消化道症状，如恶心、呕吐、食欲不振等及有无过敏反应。此外，四环素类药物有
11、乳牙色素沉着和牙釉质发育不良及致畸胎的不良反应，因此孕妇、授乳妇和7岁以下患儿禁用此药。同时服用四环素类药物时应避免与牛奶、钙、铁、镁食物或含有上述成分的药物同服，需服用时要间隔3h以上。,并发症,恙虫病的并发症有支气管炎、肺炎、肝炎、心肌炎、心力衰竭、DIC、感染性休克、急性肾功能不全等，偶有各处出血、血管内溶血等。国内所见的并发症较少，以支气管肺炎和心血管功能不全较多见,辅助检查,（一）血尿常规白细胞计数减少或正常，有并发症时则增多。半数患者的尿中有蛋白质，偶见红、白细胞及管型。（二）血清免疫学试验1.外斐试验患者血清可与变形杆菌OXk株发生凝集反应，第1病周围仅30%阳性，第2周末为60
12、%左右，第3、4周可达8090%.效价自18011280以上不等，随病程而逐渐增高；第4周后开始下降，至第89周多数为阴性。单份血清的诊断意义不大。2.补结试验特异性和灵敏性均比外斐试验为高，但因各株间的抗原性差别大，故宜采用多价抗原或当地代表株抗原。被结抗体在病程中效价上升快，可维持5年左右。3.免疫荧光试验采用间接免疫荧光技术测血清抗体，阳性率较外斐试验为高。荧光抗体多在1周末出现，2周末有显著升高，34周最高；6个月后仍保持一定水平，可持续数年至十年而有利于流行病学调查。4.动物接种可取高热期病人全血0.30.5ml接种于小鼠腹腔，动物一般于第10天发病，而于1116d内死亡。取脾、肝或
13、腹膜作涂片或印片，经染色（最好用荧光抗体）后可检出位于单核细胞胞质内的病原体。（三）分子生物学检查已建立了用PCR检测恙虫病立克次体Sta58主要抗原基因片段的方法，具有灵敏度高和特异性强的优点，但一般实验室难以开展此项检查。,预防,（一）消灭传染源主要是消灭野鼠和家鼠，采用各种捕鼠器与药物灭鼠相结合的综合措施。（二）切断传播途径改善环境卫生和消灭传播媒介，在房屋四周清除杂草以防恙螨寄生，垦殖荒地以驱逐啮齿类动物，在屋内外及场地喷撒杀虫剂以杀灭各种节肢动物。（三）保护易感者在疫区工作或露宿，要注意个人防护，避免为恙螨幼虫叮咬；应将地面及其周围杂草铲除烧掉，再撒上灭虫药物；宜扎紧袖口和裤脚，或穿
14、长布袜，涂防虫剂于外露皮肤或衣服上，以防恙螨幼虫近身。灭活疫苗及减毒活疫苗仍在研制中。初步研究表明，恙虫病立克次体中分子量为56KDa的表膜蛋白抗原有较强的免疫原性。编码该蛋白的基因已在大肠杆菌表达成功，但能否用作疫苗，尚需进一步研究。,预后,各地恙虫病的病死率不一，未用抗生素为9%40%，乃与病原体不同株和患者健康等因素有关，及时采用氯霉素、四环素等后很少死亡。老年人、孕妇、有慢性加杂症如心血管疾病等预后较差。死亡多发生于第2或第3周，死因多为肺炎、心力衰竭、感染性休克、DIC等。,成虫,卵,幼虫(寄生性),鼠,蛹,稚虫,成虫(地上杂草),卵,幼虫（寄生性）,鼠,蛹,稚 虫,第一代,第二代,
15、(遗传、传染),恙螨生活史,叮咬,易感人群：普遍易感，野外工作者及青壮年发病率高 病后免疫：同株：持久异株：数月 流行特征：散发 夏秋季 511月 67月高峰 流行地区：亚洲太平洋地区，我国东南地区,人 体,立克次体血症,重要脏器炎症,溃 疡,焦 痂,淋巴结肿大肝脾肿大,心肌炎、肾损害、脑膜脑炎、肺炎、出血,全身毒血症状 充血、皮疹,局部,立克次体,恙螨,焦痂脱落,入血,全身小血管炎血管周围炎,鼠类,病程第2周：多脏器损害表现 神经系统症状 心肌炎表现 肺炎 广泛出血病程第3周：症状消失，恢复健康,焦痂与溃疡(Eschar and ulceration),A.发生率:见于 36.998%患者B
16、.外 观:圆形或椭圆形 C.直 径:315mmD.形 态:表面焦黑色痂皮,基底部肉芽创面E.边 缘:稍隆起，周围有红晕F.数 目:1个 个别23个G.好发部位:潮湿 气味浓 隐秘,恙虫病焦痂,恙虫病焦痂,恙虫病焦痂,恙虫病溃疡,病例分析,患者，男，28岁，教师，以寒战高热伴剧烈头痛一周入院起病前10天曾在校园内草坪上的石凳上睡过午觉入院检查，体温39.5，烦躁，头面及颈胸皮肤潮红，左会阴处有1个焦痂，左腹股沟淋巴结肿大，有触痛，眼结膜充血，双瞳孔等圆等大，对光反射存在，颈软，心肺正常，腹软，肝右肋下15mm，质软、触痛。,病例分析,四肢肌力肌张力正常，神经系统检查：克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性胸透：心肺正常肝功ALT 120 IU/L；尿检：蛋白(+)；血常规：血红蛋白100g/L，粒细胞5.4109/L，中性0.72，淋巴0.28外斐氏反应：OXk1160,病例分析,病例的诊断及诊断依据是什么？需要和那几个疾病进行鉴别？治疗上应选择什么药物？用药期间要注意观察那些指标?,Think you,
