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1、感染性休克的急诊处理,感染性休克 严重感染的一种特殊类型，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。严重感染诱导的低血压（收缩压40mmHg），经适当液体复苏后仍不能回升，或需用血管活性药物才能维持血压。同时伴有灌注异常，可出现乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意识状态改变。,脓毒性休克-诊断,脓毒性休克诊断需满足：符合SIRS的标准；有感染的证据；在给予足量液体复苏后仍存在组织低灌注（无法纠正的持续性低血压状态或血乳酸4mmol/L）全身炎症反应综合症（SIRS）的诊断标准全身性炎症反应（符合其中两条以上者即可确认）体温38或90次/分）呼吸频率20次/分外周血白细胞计数12109/L或10%,救治措施,
2、原则：纠正休克与控制感染并重。目标：通过早期液体复苏、使用高效广谱抗感染药物控制感染，稳定血流动力学状态，纠正氧债，改善细胞代谢；尽早手术去除感染灶；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，保护重要脏器，防止MODS。,高度重视及探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治疗方案成为当务之急。为此2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救sepsis的全球行动(surviving sepsis campaign,SSC，拯救脓毒症运动),同时发表了著名的巴塞罗那宣言。,“拯救脓毒症运动”,早期(6h内)复苏病原学
3、诊断抗生素应用感染源的控制液体治疗血管活性药物正性肌力药物类固醇激素重组人活化蛋白C血液制品的应用严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗深静脉血栓(DVT)的预防应激性溃疡预防营养,SSC 2012,1、初始复苏：初始液体复苏使用晶体液。液体复苏不推荐羟乙基淀粉。液体复苏需要大量晶体液时，建议使用白蛋白。脓毒症所致低灌注：初始快速补液：晶体液30ml/kg（部分可用等量胶体）；有些更快更多。只要血流动力学改善，无论是基于动态（如脉压改变、每搏量变异（SVV）还是静态（如动脉血压、心率）指标，推荐继续快速补液。,前6小时液体复
4、苏目标：1、CVP 8-12mmHg；2、MAP65mmHg；3、尿量0.5ml/kg/h；4、中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）70%或者混合静脉氧饱和度（SvO2）65%5、乳酸升高的组织低灌注复苏至乳酸正常；,2.病原学诊断,在不耽误抗生素应用的前提下，使用抗生素前应留取合格的标本进行微生物培养。(1C)使用抗生素前至少应留取两份血培养标本，45min内。如果怀疑局部的感染，在抗生素使用之前也应留取相应的标本，如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液念珠菌感染：1,3-葡聚糖甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体及早进行影像学检查（如CT和床旁超声）以确定感染部位和引导留取培养标本 检查前
5、应对检查的必要性、患者的病情以及可能中断的治疗进行充分评估，分析风险和获益之间的得失。,3、控制感染（1）应在1h静脉使用抗生素；（2）初始经验性联合用药，尽可能覆盖所有病原微生物；（3）停止经验性抗生素治疗指正：降钙素原（4）经验性联合用药疗程3-5天，应据药敏降阶梯改单药治疗；不能单独用药的情况：氨基糖苷类、铜绿假单胞 菌脓毒症、心内膜炎,（5）一般抗生素治疗时间7-10d（6）尽早抗病毒治疗（7）尽快查找感染源并于12小时内采取控制措施，如坏 死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死；（8）应当采用生理损伤最小的有效措施（如经皮脓肿引 流而非手术引流）；（9）疑血管内装置感染应迅速拔除，另
6、外建立血管通路；,4、感染源的控制（1）尽快查找感染源并于12小时内采取控制措施，如坏 死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死；（2）应当采用生理损伤最小的有效措施（如经皮脓肿引 流而非手术引流）；（3）疑血管内装置感染应迅速拔除，另外建立血管通路,5、液体治疗新版指南提出重度脓毒症和脓毒症休克液体复苏时首选晶体液需大量晶体液可加用白蛋白，不再推荐应用HES初始液体复苏的量也由原来的30min给予至少1000ml晶体液或300500ml胶体液改为30ml/kg晶体液,脓毒性休克-治疗,6、升压药升压药治疗起始目标为MAP65mmHg首选去甲肾上腺素需要额外的药物维持适当血压时建议给予肾上腺素（
7、联合或替代去甲肾上腺素）多巴胺仅限于快速心律失常风险低和绝对或相对心动过缓的患者不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗新版指南强调：脓毒症休克时去甲肾上腺素作为首选升压药，并提出了多巴胺的应用指征，常规治疗难以维持适当血压时可联合血管加压素,7、正性肌力药在心脏充盈压升高而CO低提示心肌功能障碍时或经充分补液并达适当的MAP时仍存在组织灌注不足的征象，推荐尝试输注推荐输注多巴酚丁胺20g/Kg/min，必要时与升压药联合应用不提倡使心脏指数增加至达超正常水平,脓毒性休克-治疗,8、肾上腺皮质激素虽然糖皮质激素具有抗过敏、抗炎、抗毒素、抗休克等作用，但却未能在临床上得以证实如果脓毒症休克成年患者经
8、充分液体复苏和升压药治疗能够恢复稳定的血流动力学，则不建议应用静脉氢化可的松；若不能达到血流动力学目标时建议每天给予静脉氢化可的松200mg脓毒症患者在没有出现休克时不推荐使用糖皮质激素新指南延迟了激素应用的时机、降低了激素的剂量、不再建议分次用药,脓毒性休克-治疗,9、血液制品推荐当血红蛋白下降低于7.0g/dl（70g/L）时输注红细胞，使血红蛋白维持（70-90g/L）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或择期进行侵入性操作时，不用于纠正实验室凝血指标紊乱不使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克严重脓毒症患者血小板计数10109/L时，即使无明显出血需预防性输注血小板；当血小板计数20109/L且
9、有明显出血风险时可考虑输注血小板；在活动性出血、手术或有创操作之前要求血小板计数达到较高水平（50109/L）,10、免疫球蛋白 严重脓毒症或脓毒症休克成年患者不建议静脉应用免疫球蛋白11、活化蛋白C的应用没有关于活化蛋白C的建议，药品已不能获得,12.严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗,12.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用,机械通气脓毒症患者推荐最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标无ARDS的脓毒症患者应尽量避免使用神经肌肉阻滞剂，如果患者必须使用肌松剂神经肌肉阻滞剂，可按需间断静脉推注或在四个成串刺激监测阻滞深度下持续输注,脓毒性休克-治疗,13、血糖控制对IC
10、U脓毒症患者制定血糖管理预案，当连续2次血糖180mg/dl（10mmol/L）时开始应用胰岛素，血糖目标水平180mg/dl（10mmol/L），而非110mg/dl（6.11mmol/L）接受胰岛素控制血糖的患者需每1-2小时监测血糖，血糖水平和胰岛素输注速度相对稳定后可每4小时监测血糖,14、肾脏替代治疗建议持续肾脏替代治疗或间断血液透析均可用于严重脓毒症和急性肾衰患者，两种方法的患者短期生存率相似,脓毒性休克-治疗,15、碳酸氢钠对灌注不足导致的pH7.15的乳酸酸血症，不推荐以改善血流动力学和减少升压药需求为目的而应用碳酸氢钠,16.深静脉血栓(DVT)的预防,严重感染患者应药物预防
11、DVT，除非有禁忌证(如血小板减少症、严重凝血机制紊乱、活动性出血、近期颅内出血)，推荐每日皮下注射低分子肝素23次存在应用肝素禁忌证时推荐使用机械性预防措施，例如逐级加压长筒袜或间断加压装置。,17、预防应激性溃疡存在出血危险因素的严重脓毒症或脓毒症休克患者推荐使用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体阻滞剂（H2RA）预防应激性溃疡预防应激性溃疡首选PPI而非H2RA无出血危险因素的患者可以不采取预防用药,18、营养诊断严重脓毒症或脓毒症休克后48h内，如果可耐受，可行口服或肠内喂养，而不是完全禁食或仅静脉应用葡萄糖第1周内避免强制性供给全热量，而要采取低热量喂养（如每500kcal），耐受后逐
12、渐加量,严重感染和感染性休克早期集束化治疗（sepsis bundle）,集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性，按照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施组合在一起,形成重点而集中化的治疗方案。感染的集束化治疗：3h脓毒症复苏集束化和6h脓毒症休克集束化。,血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本开始广谱的抗生素治疗 在低血压和/或乳酸4mmol/l时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶 体液,初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维MAP50mmHg 仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸4mmol/L者：测定CVP测定ScvO2 如果初始乳酸升高重新测定乳酸,sepsis bundle,3h脓毒症复苏,6h脓毒症休克,
