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1、我院临床药学的发展与转型探索,上海交通大学医学院附属新华医院药学部 李平,我院临床药学的建设历程信息化和自动化带来的机遇与挑战国外临床药学发展现状我院药学服务内容的变迁,3,参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责；开展抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常预警，促进药物合理使用；开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报告等工作；掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服
2、务，向公众宣传合理用药知识；结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究，开展药物利用评价和药物临床应用研究，等。摘自医疗机构药事管理规定2011年2月,临床药师的工作职责,卫计委新华医院临床药师培训基地学员覆盖面,4个培训专业：抗感染、ICU、小儿用药、县级抗感染学员覆盖全国 12个省市自治区,承担上海市医院协会临床药师培训项目，优秀带教单位,上海市临床药师学员多来自三甲医院：三甲综合性医院：华山、长海、长征、仁济、市六、市一、十院、同济、龙华等三甲专科医院：复旦儿科、复旦肿瘤、复旦妇产科、复旦眼耳鼻喉、儿童、儿中心、胸科、东方肝胆、一妇婴等,2005年卫生部首批临床药师培训基地2010年获评
3、重点专科全国首家开设儿科临床药师带教基地,与临床医师讨论病例,临床药师会诊记录,新华医院临床药师在医院中的地位和作用,临床药学会诊,医嘱记录,病程记录,新华医院临床药师在医院中的地位和作用,会诊记录录入病史,8,社会各界密切关注小伊伊病情进展,临床药师作为治疗团队的一员，参加小伊伊的的会诊和救治,临床药师,发挥临床药师社会责任,临床药师深入社区，开展合理用药宣传教育,11,药学部临床药学服务能力的挖潜,数量不足,专业能力欠佳,专家级药师匮乏,人才梯队建设的瓶颈,1.医院药学人员的再教育培养，在实践工作中学习成长；2.卫生部临床药师培训基地试点3.对现有临床药师进行分层培养，逐步达到临床药师的胜
4、任标准,多渠道的培养方式,临床药师队伍建设与人才培养,临床药师人才梯队建设的规划,1、增加临床药师的数量，提升质量，逐步产生规模效应。2、临床药师的培养应向专科方向侧重。3、推进临床药师的岗位设定和绩效考评项目。,临床药学人才梯队建设应采取的措施,临床药师工作难题,临床药师工作模式亟待创新,1.难以及时获取患者的医嘱、病历等信息，并在第一时间参与。,2.难以在医生开立医嘱时结合药学知识库参与治疗方案优化。,5.临床药师数量不足，我院实际床位为1893张，床位数/临床药师人数=158。,3.临床药学研究依赖于纸质资料的翻阅、人工的信息记录。,4.缺乏对临床药学信息的系统化和更深层次的挖掘应用。,
5、日常查房新模式,通过PC或移动端查询患者治疗信息、审核医嘱，确定需干预的患者,通过PC，将查房中标记的问题反馈给医生，同时在线回复医生咨询,通过移动端及时了解患者治疗信息、实时审核医嘱，并可在移动端迅速标记,查房参与治疗方案优化流程,药师：查看患者临床资料药师：确定干预患者药师：查房或会诊药师：给出用药建议药师：可撰写药历医师：处理用药建议药师：查看医师反馈药师：评估用药疗效,1,1,1,2,4,6,3,5,8,7,17,影像学检查报告,检验报告,病程录,医嘱,查看患者临床资料,对患者多次检验结果同时列表并可绘图统计,检验辅助分析,临床药师查房,查房时发现问题快速标记,问题医嘱标注（移动端）,
6、筛选汇总关注对象,标记为重点关注患者,PC端,关注患者为红色,点击后只显示关注患者,功能快捷键,移动端,点击后只显示关注患者,23,汇总待处理的问题、医嘱（PC端）,所有快速标记的患者列表,快速标记的该患者所需建议医嘱的所有类型,购选需要建议的医嘱,删除不需建议的医嘱,用药建议随访评价,标注的问题医嘱处理（PC端）,医嘱审核之35盒盐酸小檗碱的故事,黄连素过敏阳性医嘱开35盒盐酸小檗碱，做临床试验用何错之有？,Near Miss！,药师给出用药建议,支持套餐引用、医嘱复制、用药建议模板调用；能查看医师的回复。,临床医生处理用药建议,药师查看医师反馈,医师的反馈,用药建议反馈、查询,药师的建议数
7、,药师的建议数：建议数量/医生处理数,药师评估用药疗效,在线药学咨询,临床接收,药师回复,医生工作站发起咨询,医师工作站,药师工作站,32,在线药物咨询汇总,自动生成药历首页,可根据需求自己设计药历的格式，并自动引用电子病例中的相关内容,按SOAP格式书写查房记录,根据查房记录书写药历,查看医院药品信息,在查房和会诊的过程中还可通过移动端向实时提供药品信息,数据库由药剂科日常维护，及时更新,工作资料查询,可查询所有保存的药历、用药建议、咨询等,三级查房打分表,38,药库（总库）,部门（二级库）,全程条形码管理（包括院内制剂）验收、出库、盘点；利用直销、（输液）、直送等手段，高效管理整个院内药品
8、物流。,饮片,西药,分包片剂,注射剂,终端核对（病房、窗口）,自动化调剂与院内条形码管理,登录系统，输入用户与密码，并选择审核人员扫描条码核对品名、批号、效期、数量,MC50扫描验收,ePS操作流程医院验收,部门申请与直送,二级库管理,病人用药核对系统,临床包药机,ePS功能扩展,ePS饮片管理系统与中药饮片小包装的应用,信息可追溯杜绝差错剂量准确调配快速节省人员环境整洁提升药学服务质,个性化用药环保问题供应商生产能力饮片养护,优势,缺陷,饮片图片核对,门诊自动配药系统,发展遇到瓶颈，怎么办,中国临床药学能否实践ACCP标准,临床药学定义为,药学领域关于药物合理使用的科学与实践“临床药学是一门
9、健康科学，其中药师给予患者关怀，优化药物治疗并促进患者健康、福利、预防疾病。临床药学实践包含了药学服务的学问；它包括了治疗学的专业知识，经验以及为患者最佳转归所做的决断。作为一门学科，临床药学也肩负着为提高患者健康与生活质量提供新知的使命。”ACCP.The definition of clinical pharmacy.Pharmacotherapy 2008;28:816-7.,临床药师的含义是什么?,直接与医生、其他健康专业人员以及患者，为了确保为患者处方的药物，对患者的健康转归产生最佳效果在医疗机构实践中，与医生、其他健康专业人员保持经常性、有规律的相互交流，更好的协调健康照护工作,我
10、院药学部门的痛处,Cytarabine 胞嘧啶阿拉伯糖苷,Vidarabine,腺嘌呤阿糖苷,后果：患者无恙，医院陪钱 我院5名药师被警告，1名进修医生遣返当地,对患者直接照护(DPC),什么是DPC?对患者的直接监护包括了药师对患者的直接观察（即药师）对患者个体化药物治疗方案的选择，修改以及监护。这通常需要与跨专业的团队以及其他保健人员的合作才能完成。Council on Credentialing in Pharmacy,2009,药师,医师,药师,医师,药师,医师,对患者直接照护(DPC)“的内容”,其他药师服务对患者健康的价值有哪些？患者教育与咨询健康筛查免疫接种提高治疗依从性进行药物
11、重整当这些行为单独实施时，可以带来健康关怀的价值，但不能构成价值，DPC,伊利诺伊大学医学中心内临床药师的角色,UIC临床药师实践的领域,住院药师实践(PGY-1),培训目标设置:培养能胜任任何岗位临床药师的能力提供接触到多元化的医药保健服务培养临床药学实践和教育的领导人7月(为期3周)方向(住院、医院、诊所)BCLS and ACLS(基本和高级心脏生命支持)认证8月-6月(11个月)需要每月轮换(4):医药/急救护理、儿科、药物信息、制药系统选修课(5):急诊病人护理、初级保健咨询服务,专业实习(PGY-2),专注于专业领域的实践的12个月培训计划:门诊心脏病学急救护理药物信息急诊医学传染
12、病/艾滋病毒治疗肿瘤儿科实体器官移植,我院门诊患者药学服务需求调研,我院调研中发现的问题,部分患者自我药疗意识薄弱，不知可以从药师那里得到药物治疗方面专业指导；目前就医环境中药物治疗相关问题并未完全得到理想解决。,我院药师专科门诊药学服务流程,院 内,院 外,药学门诊服务团队,详细的初诊复诊随访问卷,完备的专业服务工作资料,完备的专业服务工作资料,人性化的专业宣教材料,病情自我监测能力及现状评估处方（医嘱）重整评估用药依从性评估基因检测和血药浓度监测必要性评估ADR自我监测意识及能力评估下次随访监测计划,疾病科普要点宣教,病情自我监测指导,坚持长程用药意义宣教,提供药物治疗日志或药盒,生活饮食
13、教育,医嘱重整建议，包括自备OTC药物的服用指导,发放针筒量杯,基因检测及TDM项目推广,ADR自我监测指导,药师随访建议,个体化评估+针对性干预,系统全面的药物治疗管理实现模式,工作实景进口保健品,我是低血糖吗？,华法林INR为什么调不上去？,患者，女，65岁二尖瓣置换术后金属瓣干燥综合症前往外地名老中医定期服用中草药既往INR突然跌至 1.67,患者家属也来问药,患者除了问华法林，还带了一支法国巴黎生产的气雾剂咨询能不能用？怎么用？国内有没有替代品？AIRomir Salbutamol是什么？,心内科孟舒主任开“坏药”？,患者赠诗,资本家力推精准医疗个体化药物基因,71,华法林的秘密,SI
14、NE Marevan 2.5mg white3mg blueBoth in formulary Similar package in Shanghai,Coumadin Colorful pillsUSA,72,Warfarin History,Tonka beans,a natural source of coumarin.Not to be confused with Coumadin,“STOP!Can you try warfarin?”,Warfarin History,73,Warfarin:A significant problem for rats,75,Screen capt
15、ure from a Taiwan news channelFood spice Cinnamon contains courmarin,which is potential to cause liver and kidney impaire,不靠谱的说明书,Danmark Orion Warfarin,China,Shanghai SINE,Warfarin,华法林药品不一致，谁之过？,78,华法林,华法林,ACCP华法林治疗和管理指南,华法林的监测频率,82,药学部华法林基因检测技术,项目优点：快速调整剂量，减少初次用药过于频繁的抽血,扩展检测范围-氯吡格雷,扩展监测范围-他克莫司、别嘌醇
16、,扩展检测范围-卡马西平、奥卡西平、PPI,2016年10月业务量,个体药物基因检测、精准药疗数,传统血药浓度、肿瘤药敏业务,发展趋势肿瘤药敏MTT检测项目近乎萎缩血药浓度持平业务增长集中在个体化基因检测指导用药引入竞争机制有助于质量控制有助于提升业务水平与检验部门合作加强业务部门沟通,未来的业务新增长点中药现代化调剂,传统饮片调剂,小包装饮片条码调剂,上海虹桥代煎服务,上海市近期推广中药颗粒化调剂,中药现代化的处方调剂与质控,一、种子、种苗研究,黄芩优良品种（左）和对照品种（右）生长对比,当年生长苗对比,生产全自动化、标准化：确保产品质量优质稳定，各品种根据各自特点制定生产工艺（例：薄荷、制附子）；,二、炮制、生产工艺,喷雾干燥机：日本原装进口300型,二、炮制、生产工艺,三、质量标准及质量管理体系,高效液相色谱检测仪,薄层色谱鉴别检测仪,重金属检测仪,气相色谱检测仪,三、质量标准及质量管理体系,液质联用中药成分鉴定仪,小结,自动化解放了药师的双手信息化武装了药师的头脑临床药学从住院转向门诊借精准医疗的东风，发展个体化基因检测推进精准药疗紧扣当地政府扶持的产业规划，推进中药颗粒化进门诊,
