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1、第16章 抗慢性心功能不全药,药理学教研室,教学目的,掌握强心苷的药理作用、临床应用、不良反应及防治。熟悉ACEI、AT1受体阻断药、血管扩张药治疗心衰的药理依据和意义。3.了解慢性心功能不全的病理生理改变及治疗药物的分类。,慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF)是多种病因所引起的各种心脏病的终末阶段。指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力降低,心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。,一、CHF时神经内分泌变化 1交感神经系统活性增高 早期的代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，反使病情恶化，形成恶性循环,CHF的病理生理学,2.肾素-血管紧张素-
2、醛固酮系统活性增加 早期有一定的代偿作用。长期则引起心脏的负荷增加，心肌肥厚、心室重构 加重CHF。,二、心脏结构变化1心肌细胞凋亡2心肌细胞外基质的变化 心肌组织纤维化3心肌肥厚与重构（又称心脏构形重建）出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭。,正性肌力药 强心苷类：地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黄毒苷 非强心苷类：扎莫特罗、多巴酚丁胺、米力农减轻心脏负荷药 利尿药：噻嗪类 扩血管药：硝普钠肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药 血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素受体阻断药受体阻断药,三、常用抗CHF药物,第1节 正性肌力药,一、强心苷类,1.定义：是
3、具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。,2.来源：玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。,口服吸收率 蛋白结合率 肝肠循环 肾排出 血浆(%)(%)(%)(%)t1/2 洋地黄毒苷 90100 97 26 10 7d 地高辛 6085 25 7 6090 1.5d 毒毛花苷K 25 5 少 90100 19h,体内过程,不同强心苷体内过程比较表,药理作用,A 加快心肌收缩速度，使心肌收缩敏捷，收 缩期缩短，舒张期相对延长。,1.正性肌力作用,（1）特点:,B.降低衰竭心肌耗氧量,C.增加衰竭心脏的心输出量,影
4、响心肌耗氧量的因素：衰竭心脏 用强心苷后 收缩力 心率 心室壁张力 总耗氧量,强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Ca2+浓度增加有关。,抑制Na+-K+-ATP酶，胞内Na+，促进Na+-Ca2+交换机制，使Ca2+内流，导致胞内Ca2+浓度增加及肌浆网摄Ca2+增多而产生强心作用。,强心作用机制,强心苷为什么能使心肌胞内Ca2+增加呢?,抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶 细胞内Na+Na+-Ca2+交换 肌浆网释Ca2+,细胞内Ca2+-收缩力,（2）正性肌力作用机制,强心苷的作用机制,强心苷,中毒量重度抑制Na-K-ATP酶，使胞内Na+、Ca2大量
5、增加，K+减少而致各种心律失常。,禁钙补钾！,2.减慢心率作用（负性频率）间接,机制：心输出量窦弓压力感受器反射性兴奋迷走神经心率；,心率，心脏作功，耗O2心率，舒张期延长，心脏休息充分心率，舒张期延长，回心血量心搏量心率，舒张期延长，冠A血液灌注时间，心肌自身供血,有利于心功能恢复,3.负性传导作用 治疗量 迷走神经活性增强，使房室结、蒲肯野纤维传导减慢，不应期延长，但是心房的不应期缩短，可阻止过多的室上性冲动下传到心室，减慢心室率。大剂量 可直接抑制窦房结、房室结和蒲肯野纤维传导，使部分心房冲动不能到达心室。,4、对血管和肾脏作用,强心苷可提高迷走神经的活性，降低外周阻力而增加组织的血液供
6、应。对肾脏是利尿作用。通过正性肌力作用，心排出量，肾血流量利尿。抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。,5、对神经和内分泌系统的作用,中毒量：中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞内Na+、Ca2+大量增加，K+减少而致各种心律失常。,治疗量:兴奋迷走神经，抑制交感神经和RAAS,禁钙补钾,1.治疗（充血性心力衰竭，CHF）,【临床应用】,1.伴有房颤及心室率快：疗效最好2.继发于瓣膜病、先心、高心：疗效较好 3.继发于能量代谢障碍甲亢、严重贫血、vitB1缺 乏：较差4.继发于肺心病、心肌炎、风湿活动期，严重心肌损伤疗效差5.
7、对严重心瓣膜病、缩窄性心包炎无效。,2.治疗某些心律失常,（1）心房颤动 心房率350-600次/分，不规则。,CG通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改善循环障碍。,（2）心房扑动 心房率250-300次/分，规则（3）阵发性室上性心动过速 迷走神经活性增强，使房室结传导减慢，不应期延长，可阻止过多的室上性冲动下传到心室，减慢心室率。,CG可缩短心房的有效不应期，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。,安全范围小，个体差异大，易中毒。,强心苷类的毒性反应 1 胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。是中毒的早 期表现。但要与心衰引起的胃肠道反
8、应 进行鉴别。2 神经系统反应及视觉障碍：失眠，头晕，疲乏，视觉障碍（视力模糊，复视，黄视，绿视症）,【不良反应】,3.心脏毒性：,1)快速型心律失常:室早(33%)、二联律、三联律一般出现较早，为中毒先兆，停药指征之一。,3)窦性心动过缓：心率降低至60次/min,中毒先兆，停药指征之一。,2)房室传导阻滞,1、预防：（1）避免诱发中毒的各种因素电解质紊乱：低K+、低Mg2+、高Ca2+等。疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害等。肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。（2）识别中毒先兆，了解停药指征 如：室性早搏、心动过缓、色视障碍。（3）监测血药浓度，避免中毒发生,【中毒防治】,钾离子能与强
9、心苷竞争心肌细胞膜上Na-K-ATP酶，减少强心苷与酶的结合，从而减轻或阻止毒性的发生和发展。,治疗：立即停用强心苷及排K+利尿药 1.快速型心律失常：（1）补钾,（2）苯妥英钠 强心苷类中毒引起的快速性心律失常疗效较好。（3）利多卡因 强心苷类中毒导致的室性心动过速和心室颤动；（4）严重中毒者 地高辛特异抗体Fab片段i.v，能结合并中和地高辛。抗体Fab每80mg能拮抗1mg地高辛，20min起效，80 min效应达高峰。,2.缓慢型心律失常 可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。,给药方法,1.传统给药方法（洋地黄化-维持法）2.现代给药方法（逐日恒量给药法）,1、传统给药方法（洋地黄化-维持
10、法）(1)全效量法：即先在短期内给予能充分发挥效应而不致中毒的剂量，使达“洋地黄化”，即全效量。然后再给予维持量，以补充每日排出的药量而维持疗效。全效量分为速给法及缓给法两种。速给法：适用于病情紧急，两周内未用过强心苷者。在24小时内达全效量。,缓给法：适用于病情不急的病例，于3-4d内达全效量。（2）维持量：达全效量后，每日应使用一定剂量以维持疗效。地高辛、洋地黄毒苷均能口服，作用持久，均适用于作维持给药。,2、现代给药方法（逐日恒量给药法）每日维持量法：近年来证明，对病情不急或两周内未用过强心苷者，不必先给全效量，而是采用无负荷量的维持量法，可减少中毒发生率。常选用地高辛0.25mg/d，
11、67天可达到稳态血浓度。洋地黄毒苷因半衰期过长而不适用。,2.抗心律失常药提高地高辛的血药浓度,3.拟肾上腺素药能提高心肌的敏感性,1.与排钾利尿药合用易中毒,【相互作用】,二.非强心苷类,（一）受体激动药 扎莫特罗 选择性1受体激动药，对交感神经有双向调节作用。轻度CHF:发挥激动药作用，引发效应；重度CHF或在患者运动、激动时：起受体阻断作用，降级受体兴奋对心脏的效应。对轻、中度CHF患者疗效较好,（二）多巴胺类药药理作用 主要兴奋1受体，增强心肌收缩性，使心输出量增加、左室充盈压下降、室壁张力降低，而心肌耗氧量增加不明显。临床应用 顽固性心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭及急性左心衰竭。不良反
12、应 小剂量：较少 大剂量：室性心律失常，长期可致心肌坏死，加重心衰。,二.非强心苷类,（三）磷酸二酯酶抑制药（PDEI）米力农（milrinone)作用机制：1、抑制磷酸二酯酶，细胞内cAMP，心肌细胞内Ca2+增多，心肌收缩。2、血管平滑肌细胞内细胞内cAMP，Ca2+减少，血管扩张。,第2节 减轻心脏负荷药,一.利尿药,不良反应 电解质、代谢紊乱。,抗心衰机制:1、排钠利尿，减少血容量，减轻心脏前负荷。2、长期用药，血管平滑肌细胞Na+减少，Na+-Ca2+交换减少，细胞内Ca2+减少，血管扩张。噻嗪类：用于轻、中度CHF呋噻米：用于重度CHF,二.血管扩张药,抗心衰机制：1、舒张V-回心
13、血量前负荷。2、舒张小A-外周阻力后负荷。常用药物：硝酸酯类 扩张V；扩张心外膜血管，增加冠脉血流量；易耐受。适用于伴有心肌缺血的CHF者,肼屈嗪 扩张小A-心输出量.肾血流量，适用于伴有肾功能不良或不能耐受ACE 抑制药的患者,硝普钠 扩张小V.小A-控制危急的CHF,卡托普利、依那普利,（1）抑制血管紧张素转化酶,（2）抑制心肌及血管重构,1、治疗CHF的作用机制,（一）.血管紧张素转化酶抑制药,三、肾素-血管紧张素系统抑制药,（1）轻度CHF可单独用ACEI。（2）中、重度CHF与利尿药、地高辛合用。,临床应用,（二）.血管紧张素受体阻断药,氯沙坦（losartar）,缬沙坦（valsartan）抗CHF作用类似ACEI，不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。,1、治疗CHF作用机制（1）阻断1受体，减慢心率，心脏耗氧量降低。（2）抑制RAAS（3）上调心肌1受体（4）防止细胞内钙超负荷，保护心肌细胞。,第4节受体阻断药,2、应用及注意,用于轻、中度CHF，病因是扩张型心肌病者尤为适宜,注意事项：（1）从小量开始（2）奏效慢（3）应合用利尿药.ACEI.地高辛,一、强心苷的作用、不良反应及中毒的防治措施。二、肾上腺素能加强心肌收缩力，为什么不能用于治疗心力衰竭？,思考题,Thank you!,
