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1、癫癎的外科治疗,西京医院 王 彦 刚,世界卫生组织统计，癫癎患病率5-11.2，全球共有5000万,我国癫癎患病率7，全国约900万患者，活动性癫癎患病率600万,80%的患者药物控制效果良好，20为顽固性癫癎，其中有50适合手术,难治性局灶性癫癎,治愈或减轻癫癎发作，改善生活质量,逐渐成为和药物治疗同等重要的治疗手段,外科治疗,对 象,目 的,发 展,以癫癎发作为首发症状的颅内占位性病变,规范的抗癎药物(23种)治疗2年，效果欠佳,出现不能耐受抗癎药物毒副作用者,适应证,频繁发作严重影响正常生活者；发作频繁的婴儿和儿童 应早期手术治疗,手术前评估,1,2,充分理解评估的重要性,充分评估可以手
2、术,患 者,内科医师,外科医师,手术禁忌症,慢性精神病,原发性全面性癫癎发作,对生活影响不明显发作,智商70是相对禁忌证,脑电图（EEG）,偶极子定位法（DLM）,脑磁图（MEG）,磁共振波谱（MRS）,诊 断 技 术,近红外线光谱定位,放射性核素计算机断层扫描（ECT）,EEG,EEG是定位致癎灶重要手段,发作间期固定癫样放电提示致癎灶大概位置发作的初始期放电对致癎灶定位具定位意义,VEEG参照临床发作形式，确定发作开始时刻，从而区别原发和传导来的异常放电,颅内EEG,颅内EEG可清晰地显示EEG的细微变化过程，图形清晰，灵敏度高，干扰少,颅内电极捕捉到的低幅快节律、棘波、尖波节律，是最具代
3、表性的发作初始期异常放电形式,致癎灶部位的颅内EEG异常通常早于典型的临床发作出现，或与之同步,颅内电极的不足,覆盖范围有限,出血、感染等并发症,医疗费用的增加,偶极子定位法(dipole localization method，DLM),采用多导联、高分辨率的数字化EEG信号经过加工和分析整理，得到致癎灶的三维坐标,精确度和特异性高，定位点之间的三维距离达毫秒级水平,可以将偶极子定位点与MRI、MEG图像相融合，进行脑电信号、偶极子信息三维空间的颅内重建，得到立体的致癎灶位置图像,脑磁图(magnetoencephaiography，MEG),分辨率高,可检测到脑电图检测不到的棘波放电，时间
4、和空间分辨率高，能测量到直径3 mm的癫癎灶，时间分辨率达1 ms,符合率高,是当前最佳无创癫癎定位技术。其临床符合率可达70以上,磁共振波谱（MRS）,无创检测脑组织代谢产物的变化，反映病灶内神经元损害和胶质增生的病理改变，对癫癎灶作出早期诊断和定位。如海马硬化在出现信号改变之前，MRS就可观察到变化,主要通过肌酸(Cr)+胆碱(Cho)和N一乙酰化复合物浓度比率(CrNAA)判断异常,Kuzniecky对40例患者进行MRS检查：MRS显示单侧的CrNAA升高与手术切除相符率为77双侧的不对称性CrNAA升高占44,海马硬化的MRS诊断标准：NAA/(Cho+Cr)0.6两侧颞叶NAA/（
5、Cho+Cr）值相差0.05有助于确定病变侧,放射性核素计算机断层扫描(emission computed tomography，ECT）,正电子发射断层成像-反映脑代谢 PET单光子发射断层成像-反映脑血流灌注SPECT,发作期SPECT减除发作间歇期SPECT成像 与MRI图像融合技术(SISCOM）,原 理,计算机对比分析发作期与发作间期SPECT扫描影像，将得到的结果同MRI进行整合,优 势,作 用,尽可能减小由主观视觉比较SPECT扫描和MRI影像时所造成的误差,能够提供敏感性和特异性更高的半定量癫癎发作期脑血流图像,近红外线光谱定位,原 理,在行长程EEG记录时，用近红外线光谱同步
6、监测脑血容量变化，来定位致癎灶的技术,效 果,Watanabe对32例难治性癫癎研究，发现癫癎发作时96 患者致癎灶侧脑血流高灌注,电刺激术,癫癎外科技术,一、诊断性手术,适应证,影像学检查病灶与脑电图定位不一致,颞叶癫癎不能定侧，或一侧广泛异常放电需确定范围,致癎灶与功能区关系密切，术前需确定功能区、设计手术方案,颅内电极检查可使其中80的患者获得手术机会并取得良好疗效，并发症发生率为0.94,头皮EEG难以定位，异常放电弥散但临床特征判断可能为单一起源者,疗效,二、切除性手术,无改善或恶化者,发作次数减少者,发作消失或极少发作者,10%,20%,50%90%,切除包含致癎灶的脑组织，消除致
7、癎灶及一些传播纤维,局灶性癫癎手术疗效,前颞叶切除术,为癫癎外科最常用的手术方式,优势半球海马硬化程度与手术后的语言记忆丧失程度呈负相关,前颞叶切除术疗效,Spencer对35个癫癎治疗中心的2866例施行标准颞叶手术患者的1年疗效统计结果,总体发作消失率,颞叶内侧切除后发作消失率,54.2%,50,67.56%,选择性杏仁核、海马切除术,1.经侧脑室杏仁核、海马 切除术 2.经外侧裂选择性杏仁核、海马切除术,手术方法,适应证,1.明确的单侧颞叶内侧结 构起源的癫癎发作2.典型的临床先兆或临床 症状3.颞叶内侧结构有形态学 病变存在4.蝶骨电极记录到单侧优 势癎样放电,适应证,大脑半球切除术,
8、适用于婴儿脑性偏瘫伴难治性癫癎、SturgeWeber综合征、半侧巨脑症、Rasmussen综合征,术后85的患者发作消失或基本消失，性格障碍有所改善，偏瘫程度无明显加重,三、阻断癫癎发放传播通路手术,术 式,胼胝体切开术,软脑膜下横纤维切断术,皮层热灼术,破坏癫癎发放的传播通路，减少发作频率和发作的严重程度,目 的,胼胝体切开术,性 质,姑息性手术,适 应 证,疗 效,全面性强直或强直-阵挛发作、失张力发作、多灶性癫癎或额叶癫癎等不能行致癎灶切除,术后癫癎改善者占61，发作消失者8,软脑膜下横纤维切断术,适 应 证,皮质功能区的难治性局灶性致病灶且不能行皮质致癎灶切除术者,疗 效,Spenc
9、er报告多处软脑膜下横纤维切断术联合致癎灶切除治疗的多中心观察，结果发作改善率6080,四、立体定向射频损毁和放射治疗,适 应 证,适用于不能行致癎灶切除的难治性癫癎患者。靶点有杏仁核、海马以及丘脑等核团,疗 效,750例立体定向手术治疗，随访35年30的患者癫癎发作消失，40症状改善，30无效,五、电 刺 激 手 术,慢性小脑电刺激术,迷走神经刺激术,丘脑刺激术,1,3,2,不能耐受开颅手术,重要功能区癫癎灶，手术风险大,预测开颅手术效果不佳,适应证,广泛脑电异常,迷走神经刺激术,迷走神经刺激术机制,增加脑干网状系统抑制活动,改变突触环路，降低发作敏感性,促使脑皮质释放-氨基丁酸、对羟基甘氨
10、酸,激活网状系统中5-羟色胺的神经介质作用,Uthman对48例癫癎患者进行随访观察，发现迷走神经刺激术的不良反应少且轻,治疗时间与平均发作频率减少比例的关系,1年,5年,12年,50,26%,30%,52%,脑深部电刺激术,适 应 证,对不能进行切除性手术的难治性癫癎患者，该刺激术的疗效肯定，在缓解癫癎发作的同时对认知功能亦可起到一定的改善作用,靶 点,丘脑中央中核、丘脑前核、丘脑底核等一些 脑深部核团的电刺激术，治疗例数相对少,立体定向放射治疗,优 势,无创性 有效性,不 足,照射剂量不统一致癎灶(靶点)定位困难疗效有待长期观察,神经干细胞移植,Cados等证实：1.增殖的海马干细胞诱导分
11、化为谷氨酸能和 GABA能神经元 2.这些神经元之间建立了功能性的突触联系,症状性癫癎(病灶性),病灶类型,肿瘤、炎症、皮质发育异常、血管畸形、创伤性瘢痕、异物等,手术评估,疗 效,手术不单纯去除病变，要明确其与致癎灶的关系，对脑功能影响最小的情况下根治癫癎,高于非病灶性癫癎手术治疗的有效率,癫癎外科治疗要点,手术成功关键：严格掌握适应证、精确定位和切除致癎灶、尽可能完整地保护大脑功能区以及手术后合理应用抗癫癎药物等,影像学检查未发现病灶或表现为重要功能区发作症状的癫癎，准确定位的难度和手术的风险是显而易见的。需要慎重对待,病 例 1,术 后,病理：右侧海马神经原排列紊乱，缺血样变、局部陈旧性 出血、神经纤维减少、脱髓鞘、胶质细胞反应性增 生、局部小灶性筛状软化灶、淋巴细胞浸润,病 例 2,术 后,病理：纤维结缔组织增生及大量 炭末样物质沉积,病 例 3,术 后,病理：左侧海马回胚胎发育不良性神经上皮肿瘤 左侧前颞叶局部脑皮质发育不良,病 例 4,迷走神经电刺激术(VNS),Thank You!,
