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1、第二章 中医病理及诊断基础,中医对疾病认识及诊断的主要特点中医理论体系主要特点是整体观念和辨证论治。,1整体观念中医学的整体观念主要体现在两个方面：人体是一个有机的整体；人与环境是一个统一的整体。这种思想贯穿于中医学的生理、病理、诊法、养生和治疗的各方面。,1）人体是一个有机的整体 人体是一个有机的整体，具体体现在，结构上是相互联结，不可分割的；生理上是相互联系，相互制约的；在病理上是相互影响等。,（1）组织结构的整体联系人体是由许多脏器、组织、器官所组成的，它们并不是杂乱无章地组合在一起的，也不是各自孤立的，而是有机地组合在一起的。中医学认为人体的生命活动是以脏腑为根本，以经络为联系，精、气
2、、血、精液的运行，将人体的脏与脏，脏与腑，脏腑与体表各个组织器官纵横的联系起来，构成一个有机的五脏系统。,脏 腑 五体 五官 心 小肠 脉 舌 肝 胆 筋 目 脾 胃 肉 口 肺 大肠 皮 鼻 肾 膀胱 骨 耳,（2）生理活动的整体统一 中医学认为人体正常的生理活动一方面要靠各脏腑组织发挥自己各自的功能，另一方面又在靠各脏腑之间相辅相成的协调作用和相反相成的制约作用，才能维持其生理上的动态平衡。各脏腑组织之间的这种整体作用是在心的统一指挥下完成的。“主明则下安，主不明则十二官危”。,（3）病理变化的相互影响正因为在生理上人体各脏腑组织器官是相互联系，相互制约的，那么在发生疾病时，就必然会相互影
3、响，即任何脏腑发生病变，可以通过经络反应于体表、组织、或器官；体表，组织、器官有病也可以通过经络影响脏腑；脏腑之间也可以相互传变。所以中医在分析病变的病理机制时，首先着眼于整体，着眼于局部病变所引起的整体病理反映，把局部病理变化和整体病理反映统一起来。,（4）诊断上的整体分析 既然人体在生理上是相互联系，相互制约的一个有机整体，在病理上是相互影响的。那么在诊断疾病时就可以通过一些外在的五官、形体、色脉的变化，来了解判断内脏的病变而作出诊断 察其外而知其内。中医察舌切脉，就是通过外部诊察来测知内脏病变的诊断方法。,（5）治疗上的整体调节注重脏腑和形体官窍的联系，注重五脏系统之间的联系；更注重五脏
4、之间的关系以及传变规律。所以在治疗疾病时，局部病变，从调整整体出发,2）人与环境是统一的整体（1）自然环境对人体的影响人类生活在自然界中，自然界存在着人类赖以生存的必然条件，同时自然界的运动变化又可直接或间接地影响着人体，而机体为了适应这些变化则相应地产生生理和病理上的反映。,季节气候对人体的影响:一年的气候变化表现为春温、夏热、秋凉、冬寒。人也与之相适应，春夏阳气升腾，气血运行趋向于体表，腠理开泄，表现为多汗，脉搏快；秋冬阳气潜藏，气血趋向于里，腠理闭密，表现为少汗尿多，脉沉。季节气候剧变，超过了人体调节机能的一定限度，或机体本身调节机能失常，不能对气候变化作出适应性调节，可以导致疾病发生。
5、,昼夜晨昏对疾病的影响自然界一天之中有昼夜晨昏阳气的消长盛衰过程，人体与之相适应也会产生适应性的调节活动。人体阳气白天多趋于体表，夜晚多趋于内脏，故白天精神充沛，夜晚身倦力乏。一般来讲，大多是早晨、上午病情较轻，下午、夜晚较重“旦慧、昼安、夕加、夜甚”。其主要原因是早晨、上午人体阳气升发，能抗邪于外；下午、夜晚人体阳气收藏，不能抗邪。,地区方域对疾病发生、发展的影响因地区气候的差异，地理环境和生活习惯的不同，对人体的生理也会产生一定的影响，如江南多湿热，人体腠理多疏松；北方多燥寒，人体腠理多致密。南方多湿热病，北方多风寒病。,（2）社会环境的变化也必然影响人。,2辨证论治1）症、证、病的基本概
6、念,（1）症：即症状。是指病人的主观感觉和客观反映（体征）。如恶寒、发热、无汗、苔白、脉浮紧等。症状是疾病的现象（也包括了某些与疾病本质看起来不相符的假象），是辨证的依据。,（2）证：即证候。是指疾病发展过程中某一阶段所出现的一组症状的病理概括。如前述症状可概括为风寒表证。它比症状更深刻地揭示了疾病的本质，是辨证的结果。,（3）病：即疾病，是一个诊断的总称，可概括一个病变的全部病理过程。如感冒、胃痛等等。,2）辨证施治的概念 所谓“辨证”，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料症状和体征，通过分析综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。“论治”也称“施
7、治”，是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。,3）同病异治的概念是指同一疾病，由于发病的时间、地区以及患者机体的反应性不同，或处于不同的发展阶段，所以表现的证不同，因而治法亦不同。,案例思考,中国名医华佗曾给东汉时期的两名官员看病，这两名官员同样是发烧感冒，而且从表面的病症上看似乎都是一样的，如出现了：发热、流涕、浑身无力、头晕等。当华佗给他们诊断后开了方子，而两人看后觉得很奇怪，他们问“我们两人都得同样的病，您开的方子为什么完全不同呢？”我们从这个案例中得到什么启示呢？,4）异病同治的概念即不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，因而采用同一方法治疗。,诊法,诊察，了解,诊,分析，
8、判断,断,辩证,诊病,诊 断,一、中医诊断的主要内容,诊法辨证诊病病案,（一）诊法,望 诊闻 诊问 诊切 诊,望 诊,是通过对病人的神、色、形、态、舌象及排出物等进行有目的的观察，以了解病情，测知脏腑病变。,望,得神、失神、假神疲倦、焦慮、煩躁、浮光外露疲倦、焦慮、煩躁、浮光外露,望,面色為主臟腑氣血的外在表現鮮明、榮潤、含蓄,五色所主（一）,白色主虛證、寒證（白光）白陽虛淡白無光澤失血眼瞼淡白血循障礙青紫主寒瘀瘀血、痛肝鬱主風,五色所主（二）,紅色主熱證面紅目赤實熱兩顴泛紅陰虛黃色主溼、虛鞏膜、手掌、足部可觀察色澤鮮明陽黃色澤灰黃陰黃,五色所主（三）,黑色瘀血、長期疾病痼疾、重病肝硬化腎衰竭
9、唇：淺淡、脫皮、紅赤咽：紅赤、紅暗、血絲、濾泡、潰瘍,局部望診,顏面四肢,面診圖,診,舌神舌質舌苔,舌診臟腑分佈圖,舌診,望舌神：要先看舌之大小形狀及活動情形。望舌質：嫩胖淡紅多屬虛寒，反之堅歛紅絳為實熱。望舌苔：則就有無、顏色、厚薄、及苔質來觀察。其他：紅點、草莓點、舌苔剝、舌中裂紋,闻 诊,是从病人语言、呼吸等声音及病人体内发出的异常气味来辨别病情。,问 诊,是询问病人或其家属，了解患者平时的健康状况、自觉症状及疾病的发生、发展和诊疗情况等。,病史探問十問歌,病史探問基本資料、主訴,基本資料姓名、生出年月日、性別、年齡、籍貫（國籍）和住址、教育程度、職業婚姻、經濟狀況主訴診斷疾病的主要參考
10、依據症狀（部位、性質）時間（發病、頻率、進行）,病史探問過去史、家族史,過去病史非主訴疾病的處置記錄個人所曾罹患的重大疾病手術、住院、急診、生產家族史（直系親屬為主）過敏對象，特別是遺傳疾病體質性疾病如哮喘、中風、腫瘤,病史探問個人史,個人史睡眠：入睡起床時間、睡眠狀況。二便：形色質量月經之週期：形色質量過敏史包含藥物與食物其他習性資料：日常嗜好習用藥物：補藥、瀉藥、鎮靜藥等,十問歌,一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參其變，婦女尤必問經期，遲速崩閉皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗,一問寒熱,形式寒熱並見寒熱往來獨熱、壯熱獨寒潮熱低熱
11、,時間午後熱夜半熱部位手足心熱喜惡喜溫屬寒喜熱屬溫,二問汗,形式無汗表實大汗大熱絕汗、脫汗虛脫微汗病欲解時間自汗氣虛盜汗陰虛,部位頭汗溼熱胸汗心氣（陰）虛,三問頭身（痛）,形式刺痛不移瘀悶、滿、脹痛實隱痛、空痛虛酸痛虛、溼重痛溼時間新痛外感、久痛內傷,部位臟腑經絡連屬喜惡喜按虛拒按實得溫而減寒得寒而減熱,四問便,大便肺肝脾胃腎二腸形式便祕或腹瀉色質硬、軟、黏、散量多寡、粗細,時間次數便祕虛實腹瀉虛實其他,四問便,小便肺脾腎膀胱形式短少腎虛、氣化不足短赤頻溼熱餘瀝氣虛,色質濁清量平均每日時間次數,五問飲食,飲水肺、脾、腎、小腸功能相關形式、飲水量渴喜熱飲寒喜冷飲熱渴不喜飲氣化、血瘀多飲多尿消渴特
12、殊平素嗜冷飲外生寒濕、內醞溼熱,進食脾胃二腸相關食量得谷者昌食慾旺盛胃熱口感口苦肝胃熱口酸食積口淡、甜、膩脾、溼口臭肝胃熱、五官科,六問胸,胸痞滿脹痛脅氣滯、氣虛、血瘀心悸短氣心氣血虛胸痛血瘀,腹心下腸胃食道臍周小腸少腹生殖泌尿,七聾八渴,耳鳴形式蟬鳴為虛、響為實時間夜臥加重喜惡按壓加重或減輕耳聾漸聾虛渴飲、渴不飲,九問舊病十問因再兼服藥參其變,病史探問，詳見前頁80以上疾病憑詳盡病史可以診斷,女性尤必問經期,問婦女史月經初經、停經、經期、形色質量味、伴見帶下時間、形色質量味、伴見胎產懷孕、生產、流產、活產、初產年齡、末產年齡、產程經過避孕史方法、時間,再添片語告兒科,問兒科基本資料胎次、產次
13、、足月、出生重量、出生狀況、餵養狀況生長發育頭圍囪門（2-4M、12-18M）,切 诊,是诊察患者的脉候和触按身体有关部位，掌握病体的变化情况。症状体征,脈診的對應臟腑,三指按脈分寸、關、尺右手肺、脾、命門左手心、肝、腎,脈診的操作,時間早晨、未進食擺位與心臟平高實際操作定位布指舉按循中、浮、沈平息五十動脉象：浮缓迟沉等,（二）诊病辨病,诊病：即诊断疾病，是判断病种，给予恰当病名的诊断。病名：疟疾、痢疾、肺痈、痫病、消渴、滑胎、痛经、麻疹、夏季热、红丝疔、乳癖、脓疱疮、牛皮癣、内痔、股骨骨折、白喉、园翳内障等。疾病全过程的特点与规律所作的概括与抽象。,疾病是在病因作用和正虚邪凑条件下，机体内出
14、现的具有一定发展规律的邪正交争，阴阳失调的全部演变过程，具体表现出若干特定的症状和各阶段相应的证候。,（三）辨证,证，即证候，是对疾病一定阶段的病位、病因病性、病势等病理概括，是致病因素与机体反应性两方面情况的综合，也是疾病的本质。,阶段性病机本质,常用的中医辨证方法,八纲辨证,病因辨证,气血津液辨证,六经辨证,经络辨证,卫气营血辨证,脏腑辨证,三焦辨证,（四）病案,病案，又称病历、诊籍，是临床有关诊疗等情况的书面记录。要求详细而如实地记录患者的病情、病史、诊断和治疗等情况。,二、中医诊断的基本原理,司外揣内见微知著 以常衡变,司外揣内,灵枢论疾诊尺：”从外知内”,灵枢本脏：”视其外应，以知其
15、内脏，则知病矣”,扁鹊见蔡桓公一文有什么启示？,见微知著,微，指微小、局部的变化,著，指明显的、整体的情况,以常衡变,常，指健康的、生理的状态,变，指异常的、病理的状态,素问阴阳应象大论“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”,三、中医诊断的基本原则,整体审察诊法合参病证结合 辨证求因,（一）整体审察,从整体的角度认识、诊察病证的原则，称为“审察内外”。,2023/8/15,69,（二）诊法合参,四诊合参，是指望、闻、问、切四诊并重，诸法相参，方能见病知源。,（三）病证结合,病证结合，系指辨病与辨证相结合的原则。中医治疗疾病，既要对疾病作出确切的诊断，又要辨明疾病所表现的证候，才能进行整体论治。,（四）辨证求因,辨证求因是对疾病具体征象进行综合分析，求得疾病的本质和癥结所在。辨证求因，即通过患者的自觉症状和四诊检查所得，确定病因、病位、病性和病势等，从而为临床治疗提供确切的依据。,本讲结束谢谢大家！,
