《无创呼吸机1分解.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《无创呼吸机1分解.ppt（56页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、无创通气的护理,无创通气的护理,机械通气相关知识无创通气的适应症及优势无创呼吸机与患者的连接无创通气的参数调节无创通气的施行方案无创通气的护理措施,机械通气的目的,目的：机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。对COPD患者达到缓解期水平 纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。,降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内
2、源性呼气末正压（PEEP）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通气增加肺容积而预防和治疗肺不张,为使用镇静和肌松剂保驾：对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供安全保障。稳定胸壁：在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气。,无创通气日益被确立为治疗呼衰的一个重要方法
3、。无创通气的特点：,技能容易学习 需要的设备相对廉价 实施起来也比较简单比有创通气更安全、更方便、更舒适病人治疗费用低，应用也越来越普遍。,虽然无创通气应用范围不断地扩大，使用也越来越普遍，但它并不能取代有创通气，有创和无创通气各有各的应用范围。气管插管和常规通气仍然是处理许多急性呼衰病人的“金标准”在有创通气更适合时应该及时插管而不应施行无创通气以免不必要地增加病人风险。,无创正压通气,无创正压通气因其通气效率高，病人舒适性好以及操作简便，是最普遍的无创通气方式。其中无创呼吸机中最主流的是双水平正压呼吸机（Bi-level positive airway pressure ventilato
4、r,BiPAP）,无创正压通气（NPPV）,定义：NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。优点：可减少气管插管和气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短机械通气时间和住院日数。,无创通气的优势,减少插管需求，从而避免有创通气的各种损伤及并发症病情早、中期使用可以打断病情进展，有效改善愈后缩短ICU住院时间和总住院时间，降低致病率和死亡率降低院内肺炎的发生率减少住院次数病人舒适性好,无创通气的优势,使用灵活方便，可间隙使用保留了呼吸道的防卫机制，允许病人饮食、说话和咳嗽医疗费用明显降低可进入家庭长期使用,无创通气的应用时机,无创通气主要适用于病人意识清醒的轻中度呼衰。原则
5、上，应用越早越好，甚至在病人并没有达到呼衰诊断标准前。早期应用可能打断病情的进展，防止发生严重的呼衰。如果已经发生严重呼衰，最好考虑施行有创通气。,无创通气成功相关的因素,正确地实施无创通气以及适当的监测对无创通气获得成功至关重要。无创通气成功的关键因素有：认真的病人选择及时地给与无创通气治疗舒适密闭良好的界面、病人宣教和鼓励认真监测熟练和有进取心的医务人员。,无创通气的适应证,COPD的呼衰重症哮喘睡眠呼吸暂停综合症急性肺水肿、ARDS麻醉、术后的通气支持拔管后的呼吸支持神经肌肉疾患引起的呼衰脊柱畸形等限制性通气障碍,NPPV（无创正压通气）禁忌证,呼吸心跳停止完全不配合伴有或疑有气胸或纵隔
6、气肿时对面罩材料过敏咳痰无力严重呼吸衰竭需插管上消化道出血急性鼻窦及中耳炎,无创通气禁忌与否必须依据病人自身的具体情况而定。禁忌症只是相对的，如果病人需要，则仍然可进行无创通气。例如，肺大泡是禁忌症，但确实需要应用机械通气，则应该控制压力大小密切观察病人情况，压力应较小以免因压力过大造成肺大泡的破裂。,NPPV并发症,上消化道出血、应激性溃疡结膜炎腹胀（包括急性胃扩张）鼻窦炎面罩处皮肤过敏、压伤、耳廓及根部破溃,呼吸机与患者的连接,连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤
7、破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，佩带方便。使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。,鼻、面罩的合理选择,面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。在一些情况下，面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素：面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气。面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。,鼻、面罩的合理选择,鼻罩更舒适,胃胀气发生率低，但易经口漏气。由于AECOPD
8、患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。,鼻、面罩的合理选择,因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜)可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性,鼻、面罩的合理选择,原则：使病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人 优点：保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人 优点：漏气少 不能开口，必要时需加胃管,界面的佩戴,界面佩戴不宜太紧也不宜太松，以不漏气为准，一般固
9、定界面的头带松紧以可容纳一、二手指为宜。太紧可能压迫病人引起不适，如果拉得太紧引起变形，反而可能漏气；太松则会漏气。如果仍然存在少量漏气，应注意千万不能让漏气吹病人的眼睛。,患者的教育,NPPV强调患者的主动合作，对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高患者依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适等）指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法,体位,首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不
10、安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高患者依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是坐位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。,模式,S模式（又称自主触发模式或同步模式）：人通过自己的自主呼吸来控制机器的工作（吸气时机器提供吸气压，呼气时机器提供呼气压），机器的工作频率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要适用于具备良好的呼吸触发能力的患者T模式（又称被动模式或时间控制模式）：机器根据设定的参数控制人的呼吸，人只能被动的跟随机器的工作。此模式主要适用于呼吸触发能力微弱的患者,模式,S/T 模式：当患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工作在S模式；当患者的呼吸频率低于机器的设定值时，
11、机器工作在 T 模式CPAP模式：无论在病人的吸气相还是呼气相，均给予一定的压力，为病人的自主呼吸提供一个较高压力的呼吸平台，让肺泡充分扩张,参 数 调 节,参数调节的目的：PaO260mmHg，SaO290%，PaCO2正常或恢复到病前的水平。,压力严格说是压差，即IPAPEPAP（或PEEP）,IPAP-EPAP值的大小直接决定辅助通气的大小，也就是说潮气量的大小，压差越大，则潮气量越大，反之，相反。气道阻力增加（如气道水肿，痉挛或狭窄）或胸肺顺应性下降（如肺水肿，ARDS等）则要保证一定的潮气量就必须提高压差。,压力严格说是压差，即IPAPEPAP（或PEEP）,压力控制通气（T模式）时
12、，病人呼吸停止或减弱，呼吸机提供全部辅助通气，压力差大以提供病人所需的全部潮气量。而压力支持通气（S模式）时，病人自主呼吸也参与通气，实际压力等于呼吸机提供的压力及自主呼吸产生的压力，总潮气量也相应等于自主呼吸潮气量加呼吸机潮气量，故压力可适当减小。,参数调节,IPAP（吸气正压水平）：提供压力支持，帮助患者克服气道阻力，增强病人吸气深度和吸气量，改善气体在肺内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少无效通气，纠正缺氧；从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。通常压力设置为：10-22cmH2O IPAP通常都要高于14
13、cmH2O,太低的压力呼吸机通气辅助会太小，不能产生有效通气，应根据患者实际需要或耐受力，大胆增压，最大可以高至30cmH2O。但也要注意太高的压力也会带来问题，尤其是在神经肌肉疾病患者，太高的压力可能会导致通气过度出现呼吸性碱中毒。一般而言，COPD患者往往需要较高压力。,参数调节,EPAP(呼气正压水平)：增加肺容积，增加功能残气量，具有对抗内源性呼气末正压作用，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，促使血液中的CO2排出，防止CO2潴留，加重呼吸衰竭。从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水肿5
14、10cmH2O、ARDS 515cmH2O、肺间质纤维化23cmH2O。刘大明建议：（EPAP在4-7cmH2O之间通常可以任意设定，他认为使用较高的6cmH2OEPAP。通常在这个范围内的EPAP不会带来明显不利的临床后果。如果心源性肺水肿时使用ST模式，EPAP建议设为8-10cmH2O。阻塞性睡眠呼吸暂停或肥胖低通气综合征时，EPAP设定要足以撑开上呼吸道并保持通畅。EPAP通常都要大于6cmH2O，注：EPAP需呼吸机排气系统的固有阻力，即4-10 cmH2O，否则引起重复吸入，增加死腔量,参数调节,RISE TIME(压力上升时间)：调整EPAP到IPAP之间的压力上升斜率，保证吸气
15、肌收缩气体流速与呼吸机送气流速的一致性，避免人机不协调诱发呼吸肌疲劳，同时影响吸入气体的浓度；一般情况：0.4-0.5秒；太高：氧浓度下降；气流经咽鼓管至耳膜的冲击力增加，影响耐受性；太低：潮气量低，不能有效改善通气，增加死腔量，影响氧合F(频率):14-16次/分潮气量:8ml/kg；气胸、肺大泡、顽固性肺水肿：6ml/kg吸呼比：一般1：1.5-2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。,使用无创呼吸机的监测,生命体征呼吸功能；血气；血流动力学监测其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足时有意义。）心电图气道温度,NPPV常见不良反应及防治方法,严重胃肠胀
16、气：主要是因为气道压力高(25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压25cmH2O，放置胃管胃肠减压，间断应用NPPV。误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。,NPPV常见不
17、良反应及防治方法,面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。合理地调整面罩的位置，选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。,NPPV常见不良反应及防治方法,排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液
18、引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。,NPPV常见不良反应及防治方法,恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。,无创通气的施行方案,1、病人床头抬高30以上或让病人坐在床上。这样做是为了便于操作或防止病人误吸。2、向病人解释无创通气的方法。3、选择类型和大小合适的界面并向病人解释佩戴的方
19、法。,无创通气的施行方案,4、初始呼吸机设定：模式选择ST模式，安全频率10-12次/分，EPAP（呼气压，也就是PEEP）4-7cmH2O，IPAP（吸气压）8-12 cmH2O，吸呼比根据具体疾病而定，COPD为1:2.5或3。5、把界面和呼吸机相连。,无创通气的施行方案,6、把界面轻柔地压在病人鼻部或口鼻部，最好让病人自己用手固定，给病人以掌控感以缓解病人的紧张情绪。7、开机让病人适应几分钟以便病人呼吸和呼吸机同步，期间给病人一些必要的解释。8、戴头带固定界面：头带应该不松不紧（可插入一或两个手指）以不漏气为宜。,无创通气的施行方案,9、至少头30-60分钟内应该在床旁密切观察病人，了解
20、病人有否不适，是否存在大量漏气，及时处理发生的问题，根据病人情况重新调整呼吸机参数。10、按需吸氧以保持氧饱和度大于90%。11、烦躁病人可考虑轻度镇静。12、教会病人如何摘掉面罩以及如何呼唤帮助。13、1-2小时后复查血气及重新进行临床评估。14、如果有必要，重新调整呼吸机参数和吸氧浓度。,护理措施,观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力;鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道;指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽量闭嘴,用鼻呼吸,防止腹胀;指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸,提高安全性;局部皮肤压伤或破溃（面罩压迫10%）：给金霉素软膏或百多绑涂擦3次/天
21、；,护理措施,胃肠账气（人机不协调2%）：正确呼吸、胃肠减压或肛管排气口腔护理（慢性病、长期应用抗生素、痰液等）：2-3次/天；饮食护理：多饮水、高蛋白、高热量、高维生素、低碳水化合物的无刺激性食品；管道护理：48H更换消毒一次，及时清除冷凝水，蒸馏水每日更换。,无创通气的脱机,无创通气时，病人脱机和有创通气相比要容易简单得多。病人临床情况改善病情稳定就可以考虑脱离无创通气。能够独立决定停止使用呼吸机的病人经常都可以自己认识到撤机的时机。可有两种方法：（1）逐步降低压力差（IPAP-EPAP）到压力差为5-8cmH2O时就可以脱机了，（2）逐渐减少使用时间增加间隙时间，首先减少白天使用时间，然
22、后减少夜间使用时间。当然，也可以两种方法结合使用。也有人提出了客观指标。例如，呼吸频率24次/分、心率110次/分，代偿pH值7.35(H+45 nmol/l)，吸4升/分氧时SpO290%。不过，这个标准不一定适合。通常，不同的医务人员有着自己的脱机经验。无创通气脱机并不需要像有创通气那么要求严格。,撤机指标,自主呼吸良好意识清楚微循环良好原发病得到有效控制 PaO260mmHg,1、面罩相关的不适 3050 检查适配情况，调节头带；换新型面罩面部皮肤发红 2034 调节头带松紧幽闭恐怖 510 使用体积更小的面罩；镇静痤疮样皮疹 510 局部用类固醇或抗生素2、气压或气流相关的鼻充血 20
23、50 加用加温湿化器；鼻部使用类固醇、血管收缩药抗组胺药鼻窦耳痛 1030 如果不耐受，适当降低压力口鼻干燥 1020 加用湿化器；减少漏气；生理盐水滴鼻或使用润滑剂 眼睛刺激 1020 检查面罩适配，重新调节头带避免吹拂病人眼睛胃肠胀气 510 解释说服，通常不需处理；如果不耐受，适当降低压力；必要时可 使用胃肠动力药 漏气 80100 鼓励病人闭嘴呼吸；试用下颌托带；如果正在使用鼻罩，改用口鼻罩；稍微降低压力3、主要并发症吸入性肺炎 5 认真选择病人，避免给有误吸风险或不能保护上呼吸道的病人施行无创通气低血压 5 适当降低压力减轻对循环的抑制气胸 5 如果可能，停止通气；如果不能，降低气道压力；如果需要，胸腔插管引流,无创通气的不良反应及并发症的发生率及解决方法,发生率（）解决方法,呼吸管路的消毒处理,口鼻面罩每日清洁消毒，用1000含氯制剂浸泡30min，再用清水冲干净，晾干。呼吸机管路，吸气过滤器，过滤片为一次性使用。单人次使用周更换一套。湿化罐内液体每日更换。患者停用后，各接头，湿化罐终末处理备用。机身用干净软布擦拭，禁用过氧乙酸熏蒸。并定期检查呼吸机，对呼吸机做维护，做好备用。,总 结,特点：无创、安全、有效、依从性好、注意：需密切监护，避免延缓插管时机延误治疗。,谢谢聆听！,
