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1、无创正压通气常见问题及护理,无创通气,无创通气（Noninvasive ventilation，NPPV）是指不经人工气道进行的机械通气。无创机械通气的类型负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇腹部加压通气正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等高频通气 高频胸壁压迫震动通气,无创正压通气目的,1 减少慢性呼吸衰竭的气管插管或气管切开的需要以及相应并发症。2 减轻慢性呼吸衰竭呼吸机的依赖。3 减轻患者的痛苦和医疗费用。4 改善生活质量,无创正压通气作用,1 改善氧合：（急慢性呼吸衰竭、ARDS）2 减少呼吸作功，缓解呼吸肌疲劳3 改善通气：降低4 保护肺组织：
2、PEEP,无创正压通气适应症,1)阻塞性睡眠呼吸暂停综合征;(2)用于尚不必施行有创通气的急、慢性呼吸衰竭的治疗,以减少或避免有创通气的应用,如肺部感染、支气管哮喘等引起的急性呼吸衰竭以及患者的慢性呼吸衰竭的急性发作;(3)撤离有创机械通气过程中;(4)肺水肿的治疗。,无创正压通气禁忌证,1的绝对禁忌证为:(1)心跳呼吸停止;(2)自主呼吸微弱、昏迷;(3)误吸可能性高;(4)合并其它器官功能衰竭(血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等);(5)面部创伤/术后/畸形。,无创正压通气相对禁忌证,气道分泌物多/排痰障碍;严重感染;极度紧张;严重低氧血症(245)/严重酸中毒(7 20
3、);近期上腹部手术后(尤其是需要严格胃肠减压者严重肥胖;上气道机械性阻塞。有绝对禁忌证的患者应该忌用。然而,对于相对禁忌证,尚有待进一步探讨。在有比较好的监护条件和经验丰富的单位,在严密观察的前提下,可以作为探索性应用于有相对禁忌证的患者。,用物准备,1 保证呼吸机处于备用状态。1）滤网已清洗和已及时更换 2）呼吸机内部保持清洁状态2 连接好呼吸机的管路，安装湿化罐。3 根据患者选择大小合适的口鼻面罩,操作流程护理评估,1 护理评估 1）评估患者的基本情况，包括患者的年龄，病情，意识状态，理解能力及合作程度。2）判断区分适合行NPPV，可以尝试行NPPV,不宜行NPPV的三类患者。,操作流程患
4、者教育,2 患者教育 做好对接受无创通气患者的解释和说明工作，告知患者行NPPV的必要性和行无创正压通气后可能出现的问题及相应措施，取得患者的积极配合；向患者讲明无创通气开始时均会有憋气的感觉，要有一段适应过程。患者尽可能长时间地行 NPPV，但不能影响排痰；教会患者如何迅速摘下面罩；对无创通气患者的饮水，吃饭和咳嗽等细节问题要具体指导；在无创通气期间应保证饮食量和痰液引流。,操作流程适应性连接,3 适应性连接 1）帮助患者取半卧位（床头抬高30度以上，保持上呼吸道的通畅）2）选择合适的口鼻面罩和呼吸机 3）将口鼻面罩正确置于患者面部（鼓励患者扶口鼻面罩），用头带将面罩固定（避免头带张力过高，
5、头带下可插入1-2个手指），开动和连接呼吸机。三个步骤之间要紧密衔接。,通气效果判断,通气有效指针：呼吸困难症状缓解，辅助呼吸肌作用消失或减少，可见较明显的胸廓起伏，呼吸音清晰，呼吸频率和心率减慢，血氧饱和度及血气指标改善。,床旁监测,1 人-机协调性:观察胸阔运动是否与呼吸机送气相协调,要密切注意患者的自主呼吸频率、节律与通气机是否同步,如患者安静,表明自主呼吸与机械同步;如出现烦躁,则自主呼吸与机器不同步,或是由于通气不足或痰堵,应及时清除痰液或调整通气量。2 观察患者的耐受情况,逐渐上调压力设置水平,可根据血气分析结果和病人的耐受情况调整通气参数,直到达到满意的通气水平。3 观察通气效果
6、：患者呼吸困难的程度、紫绀的程度、SPO2、神志等改善的情况。,通气过程中护理,加强监护工作人员应在床边密切观察（最初的1-4小时）生命体征、SPO2主观症状和舒适感心、肺部体征变化确保通气回路密闭性测压管输气管道连接紧密，防止脱落设置好报警,通气过程中护理,氧气连接与氧流量的调节氧气连接于呼吸机出口段管道上II型呼衰患者，吸入氧浓度可比常规吸氧时大，可达3-5L/min针对CO2重复吸入的措施单向活瓣平台型排气阀双流向型面罩观察血气、意识及呼吸情况,通气过程中护理,保持呼吸道通畅翻身拍背，鼓励其咳嗽，清除积痰必要时给予电动吸痰“S”型口咽通气道保持呼气口通畅出气孔位于面罩上，保持出气口开放有
7、单向活瓣时，应保持活瓣出口向上被服不宜拉得过高，以免掩盖呼气口,无创正压通气常见问题及处理,一 口鼻面罩漏气：大量漏气时减少了肺泡通气，降低了NPPV有效性，增加呼吸功，影响人-机同步和呼吸机的操作运行，干扰患者的睡眠质量。原因：主要由于患者床上活动(如翻身、饮水等),或固定的丝带太松,管道内压力有关也可能由于患者不配合而发生面罩松脱。,漏气分类,可允许漏气：无论在吸气相或呼气相，呼吸机管路均处于正压状态，始终有气体自呼气孔漏出，这部分因单管路呼吸机的结构特点所导致的漏气，漏气量的大小与管道压力和呼气孔口径有关。非允许漏气：无创呼吸机通过口鼻面罩与患者相连，由于面罩与患者面部无法做到完全密闭，
8、这部分漏气量为非允许漏气，将非允许漏气控制在20-30升/分可获较好的人-机协调状态。,口鼻面罩漏气对策,1.重新调整面罩的位置并固定头带；2.用纱布密封漏气处；3.允许范围内尽可能降低CPAP和PSV水平；4.换用密封效果好的面罩。,二 口咽干燥,原因：高速气流未得到充分湿化，进入口咽部带走大量水分，再加上气流冲击，从而引起咽喉不适感。对策：1 采取主动加湿的办法，及时添加蒸馏水，水温控制在33-36度，一般不超过37度，以免温度过高烫伤呼吸道粘膜。2 病情允许者可适当多饮水，防止呼吸道干燥。,三 胃肠胀气,原因：主要由于反复的通气或上呼吸道压力超过食道贲门括约肌压力，使气体直接进入胃内。正
9、常人静态上食道括约肌的压力为25-30cmH2o当面罩内压力25cmH2o时就可打开上食道括约肌发生胃胀气。,胃肠胀气对策,1 指导患者配合呼吸机呼吸，用鼻吸气，用嘴呼气；2 呼吸机压力根据患者情况而定，开始上机时压力要偏小，吸气压4-6cmH2o，呼气压2-3cmH2o，经过5-15分，让患者逐渐适应，压力应25cmH2o.3 指导患者避免上机说话而咽下太多空气，在咳嗽，吐痰，必要说话时摘下面罩。4 避免面罩过度漏气，防止因漏气补偿导致呼吸机强制送气时间过长。5 指导患者进食清淡易消化饮食，避免碳酸饮料及产气饮食摄入。6 为腹胀患者进行顺时针方向按摩腹部，以刺激胃肠蠕动；腹胀明显者给予吗丁啉
10、等胃肠动力药，增加胃肠蠕动，缓解腹胀。7必要时留置胃管进行胃肠减压或肛管排气,四 皮肤损伤,原因：口鼻面罩系带勒的过紧。面罩适合的压力即面罩固定时弹性头带的拉力，一般调整为25cmH2o，使其小于皮肤毛细血管灌注压（30cmH2o）对策：1选择佩戴合适的面罩；2在压力大的部位（鼻梁及下颌）垫塞干净敷料可减少单位面积的压力，增加舒适感，减少皮肤损伤,五 排痰障碍,原因：与患者通气需求量大，伴有较大漏气量使总的通气量过大而不能充分湿化有关。由于没有人工气道，排痰主要依靠患者咳嗽，咳嗽能力较差患者，由于痰液阻塞而影响NPPV疗效。对策：1 鼓励患者间歇主动咳嗽排痰，可以配合饮水，翻身，拍背和雾化吸入
11、等措施促进排痰。2 患者咳嗽无力，不能自行咳痰，应及时负压吸痰。,六 误吸,原因：与患者意识障碍，口咽部分泌物，反流的胃内容物或呕吐物，胃肠胀气有关且肠内营养者发生率较高。口咽部分泌物或呕吐误吸可引起肺部感染，呼吸衰竭等严重后果。对策：1 行无创正压通气时，应避免饱餐后使用，每次取头高位或半卧位，可在一定程度上防止误吸。2 肠内营养者，每次鼻饲前回抽胃内容物，残留物100ml时暂停肠内营养。,误吸对策,3 进餐后30分钟不得吸痰，防止胃内容物反流。4 鼓励患者有效咳痰，床边常规备好吸痰器，可随时吸痰。5 湿化器注水保持在有效刻度处，湿化器注水过多或温度过高，会导致蒸馏水反流，造成大量积水而发生
12、呛咳误吸。6 使用胃动力药有助于减少误吸。7 做好随时进行气管插管准备。,七 幽闭恐惧,原因：由于解释说明不到位，对患者的鼓励不足或操作不当；部分患者对戴面罩有恐惧心理，认为使用呼吸机说明自己病情危重而增加恐惧感，导致紧张或不接受NPPV治疗。对策：1 在患者进行NPPV之前耐心的介绍呼吸机的作用，注意事项及不良反应及有效措施，尽量减少患者紧张，焦虑情绪。,幽闭恐惧症的对策,2 向患者讲明通气开始时会有一定的憋气的感觉，有一段适应过程；在开始1-2小时的过程中有专人在床边护理，并针对患者的主诉及监测参数的变化，调节呼吸机参数，采取相应处理。3 及时告诉患者血气指标改善状况，增强信心，提高依从性
13、。4 告知患者面罩的连接和摘除方法，患者在紧急情况下迅速摘除5患者佩戴面罩进行通气时，语言表达也受到一定限制。医护人员事先与患者沟通，进行手语训练，条件允许可提供笔和画板，让患者把自己的要求或不适等简单表达，使其能更好的配合治疗。,八 眼部刺激,原因：进行NPPV治疗时，由于鼻梁部漏气刺激双眼，易致双眼球结膜充血干燥，引起刺激性结膜炎发生；面罩或密封垫过大，妨碍眼睑运动，刺激眼结膜。对策：1 预防关键是选用密闭程度好的面罩，防止鼻梁部漏气。2 有漏气者可垫塞干净敷料。,注意事项,胃管的问题 胃肠胀气后给予胃肠减压。有的鼻面罩专门设计有一开孔用于放置胃管，若胃管过细，会增加从此孔的漏气，若胃管过粗又可能在摘鼻面罩时将胃管带出。,面罩类型,瑞思迈梦幻鼻罩,面罩类型,全面罩,墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系,呼气阀,鼻罩面罩和全面罩管在NIPPV中的比较,
