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1、2019美国心脏协会 心肺复苏及心血管急救指南,新观点,内容大纲,基础生命支持电除颤高级生命支持加强的心脏骤停后治疗,针对所有施救者的主要问题,2019 年前后发表的研究表明：(1)尽管在实施2019 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南后心肺复苏质量已提高且存活率已上升，但胸外按压的质量仍然需要提高(2)各个急救系统(EMS)中的院外心脏骤停存活率相差较大(3)对于大多数院外心脏骤停患者，均未由任何旁观者对其进行心肺复苏,继续强调实施高质量心肺复苏,按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大约”100 次成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（
2、婴儿大约为 4厘米，儿童大约为5厘米）保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气,继续强调实施高质量心肺复苏,对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压通气比率建议值(30:2)并未更改仍然建议以大约每秒钟1次的速率进行人工呼吸实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压（速率为每分钟至少 100 次）且不必与呼吸同步之后，可按照大约每 6 至 8 秒钟 1 次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约8至10次呼吸）,从 A-B-C 更改为 C-A-B,建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从 A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为 C-A-B（胸外
3、按压、开放气道、人工呼吸）心肺复苏程序的这一根本性更改将需要对所有曾学习过心肺复苏的人员重新进行培训参与制定指南的人员及相关专家一致认为付出努力是值得的,2019与2019年AHA心肺复苏主要更改的内容,2019年 A-B-C 2019年 C-A-B,成人生存链,立即识别心脏骤停并启动急救系统尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压快速除颤有效的高级生命支持综合的心脏骤停后治疗,年龄划分,婴儿：不足1岁儿童：1 岁至青少年（青春期）成人：青春期以上,1.判断意识和呼吸2.启动EMSS(呼救）3.判断脉搏（C）4.胸外按压（A）5.开放气道和人工通气（B）6.CPR（30：2）7.早期除颤（AED）,成
4、人基础生命支持流程,判断意识和呼吸,确定现场安全”现场安全“拍打双侧肩膀，大声呼叫：“你还好吗?”，左右耳各叫一次观察有无正常呼吸（濒死呼吸）,指南改变及原因,1.观察有无正常呼吸 改变：取消“一看、二听、三感觉”方法：观察胸、腹部呼吸运动濒死呼吸、喘息 按无呼吸处理Why？减少时间延误，尽早胸外按压 简化流程，易于操作,启动EMSS(呼救）,启动EMS系统（）注意事项：单人：先120、AED，再CPR多人：一人CPR，其他120、AED心脏原因：先120、AED，再CPR淹溺、窒息：先5周期CPR，再120 注：AED（体外自动除颤）,根据不同场景确定呼叫内容：病房“请您快叫护士，带抢救物品
5、和AED”院内非病房区域“请您赶快通知急诊科医护人员 过来抢救病人，拿AED”院外“请您帮打120，拿AED 尽快回来帮忙”注意：呼叫时一定要指定某人，并确定该人已去呼救,启动EMSS(呼救）,更改：A-B-C C-A-B,A-B-C:开放气道 人工通气 胸外按压 C-A-B:胸外按压 开放气道 人工通气Why?于存活方面，无明显益处胸外按压是最简单的技术，所以是进行复苏时遇最小障碍的,心脏骤停患者需氧量较平常相比没有明显增加突发心脏骤停患者的血液内剩余的氧气可以维持患者最初几分钟的供氧,“无明显益处.为什么?,心脏骤停患者可承受相对较长时间的呼吸停止而非长时间的血液循环停止,部分成人心脏骤停
6、患者有心室纤维性颤动(VF)/无脉性心室心搏过速(VT),所以必须胸外按压及时除颤胸外按压可以迅速开始（不需器材）打开气道和提供通气将会延缓救治措施通气只会延迟18秒或更少,从 A-B-C 更改为 C-A-B,大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是 A-B-C 程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸如果先进行胸外按压，即C-A-B，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏,判断脉搏（C）,患者体位：仰卧在硬质的平面摆放方法：患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯
7、干始终保持在同一个轴线上,医务人员：检查脉搏非医务人员：不需要检查脉搏方法：用食、中手指找到甲状软骨，平行侧滑到与抢救者同侧的胸锁乳突肌与颈前肌之间的肌间沟内注意事项：检查时间小于10秒（5-10秒）,判断脉搏（C）,胸外按压（A）,按压频率至少100次/分按压与放松时间各占50按压深度：至少5cm位置：胸骨下二分之一(乳头连线法),胸外按压方法肘关节伸直，双上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直双手呈重叠或相加按压幅度为至少5cm每次按压后使胸廓充分回弹，但双手不要离开胸壁,胸外按压（A）,改变：胸外按压频率至少100次Why？按压次数对于能否恢复自主循环以及存活后的良好
8、神经系统功能非常重要。按压次数是由按压速率以及按压中断的次数和持续时间决定。大多数研究显示更多按压可提高存活率 强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断。,指南改变及原因,改变：胸外按压深度至少5厘米Why？多个建议的幅度，可能会导致理解困难。施救者往往没有以足够幅度按压胸部。研究表明，按压至少 5 厘米比按压 4 厘米更有效。,指南改变及原因,开放气道和人工通气（B）,开放气道方法非医务人员 压额抬颏法医务人员 无颈椎外伤者 压额抬颏法 疑有脊柱损伤者托颌法观察口腔有无异物（见到异物才清除）,每次人工呼吸时间1秒 每次人工呼吸潮气量足够，能观察到胸廓明显起伏 缓慢均匀吹气，“避免给气过力”的
9、人工呼吸 若已建立人工气道，且二人CPR，通气频率 810次/分，呼吸与胸外按压不需同步,开放气道和人工通气（B）,潮气量：500-600 mL/次，必须看到胸廓起伏 1L球囊1/22/3；2L球囊1/3呼吸频率：无自主循环 8-10 次/min 有自主循环 10-12 次/min吸入氧浓度：医务人员应及时使用氧，尽量用100%的纯氧，至少40%,开放气道和人工通气（B）,方 式口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸口对气管造口人工呼吸口对阻隔装置人工呼吸口对面膜人工呼吸口对面罩人工呼吸球囊-面罩通气技术,开放气道和人工通气（B）,开放气道和人工通气（B）,口对口人工呼吸,注意事项：要确保气道通畅捏住患
10、者的鼻孔，防止漏气把患者的口全罩住，呈密封状每次吹气应1秒钟吹气后“正常”呼吸，松开捏鼻手通气频率8-10/min潮气量500-600mL/次,球囊面罩通气技术,单人法 双人法,面罩的固定方法,单手固定法（EC）双手固定法（双E或双EC）,清除异物手法,CPR（30：2）,在30次按压周期内，保持双手位置固定，不改变手的位置每周期按压与呼吸比为 30：2每5周期后重新评估若为双人，每5个周期（约2min）换位,预防尽早进行心肺复苏启动急救系统有效的高级生命支持综合的心脏骤停后治疗,儿童生存链,肱动脉 口对口鼻呼吸,婴儿意识判断：拍足底，呼叫患儿，确认意识丧失,婴儿胸外心脏按压方法,（1）二指按
11、压：单人：用中指、无名指或中指、食指按压 双人：用双手拇指环抱按压（2）压力均匀，不可使用瞬间力量（3）按压部位在胸骨中线、双乳头连线略下方（4）按压频率至少100次分（5）按压深度约为胸部前后径的13，每次按压后胸廓完全弹回，保证按压与松开时间基本相等,潮气量：6 8mL/kg，必须看到胸廓起伏 充气压力20 40cmH2O（新生儿）呼吸频率：无自主循环 8 10 次/min 有自主循环 12 20 次/min 40 60 次/min（新生儿）氧流量：68L/min（供氧浓度为40%60%）,球囊面罩通气技术,胸外按压与人工呼吸比率 单人：302 双人：152,高质量心肺复苏的需要,1、按压
12、速率至少为每分钟100次2、成人按压幅度至少为5cm；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的1/3（婴儿 4cm，儿童 5cm）3、保证每次按压后胸部回弹4、尽可能减少胸外按压的中断5、避免过度通气,2019（新）：从为婴儿和儿童进行胸外按压而不是人工呼吸开始心肺复苏（C-A-B 而不是 A-B-C）。从 30 次按压（单人施救者）或 15 次按压（两名医务人员为婴儿和儿童进行复苏）而不是 2 次通气开始心肺复苏。2019（旧）：在胸外按压之前，从开放气道和 2 次人工呼吸开始心肺复苏。,理由：因为大多数儿童心脏骤停是窒息性而非原发性心脏骤停，所以儿童心肺复苏显然需要通气和按压，直觉和临床观察
13、也支持这一结论。但与成人（原发性）心脏骤停相比，儿童心脏骤停比较少见，所以许多施救者因无法确定而不执行任何操作。大多数儿童心脏骤停患者未经任何旁观者实施心肺复苏，所有使提高旁观者更有可能采取行动的策略都会拯救生命。所以，为所有年龄段的患者应用 C-A-B 方法，希望可提高旁观者实施心肺复苏的几率。在理论上，新程序只会导致人工呼吸延误大约 18 秒（进行 30 次按压需要的时间）或更短（如果有 2 名施救者）。,早期除颤（AED）,目标:在患者倒下后3分钟内给予电击时机：目击状态下应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用除颤器或 AED能量：双相波200 J 单向波360 J 儿童 2-4 J/Kg
14、(可根据生厂商推荐能量从最小能量开始）,AED的使用流程,打开电源,贴电极片,离开、分析,离开、放电,电击治疗,1次电击方案与3次电击程序治疗室颤的比较双相波和单相波的比较第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂量 的比较,先给予电击与先进行心肺复苏,2019（重新确认的 2019 版建议）：当施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有 AED时，应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用 AED在医院和其他机构使用现场的 AED 或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽早使用准备好的 AED/除颤器,先给予电击与先进行心肺复苏,如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿到除颤器对于
15、院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏,先给予电击与先进行心肺复苏,理由：如果发生心室颤动已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量，进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高通过电击消除心室颤动（除颤）并恢复自主循环的可能性两项研究证明了先进行心肺复苏而不是先给予电击的好处，虽然在给予电击之前进行 1 至 3 分钟的心肺复苏并不能提高心室颤动的整体存活率，但是从呼救到急救人员抵达时间为 4 至 5 分钟或更长时，先进行心肺复苏的策略确实可提高心室颤动患者的存活率,1 次电
16、击方案与 3 次电击程序,2019（未更改 2019 版本的内容）：两项新发表的人体研究对使用 1 次电击方案与 3 次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较证据表明，与 3 次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率,除颤波形和能量级别,2019（未更改 2019 版本的内容）：数据表明，如果双相波形电击的能量设定相当于 200 J 或更低的单相波电击，则终止心室颤动成功率相当或更高不过，尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量，亦不能确定哪种波形对提高ROSC发生率或存活率更好（单相波或双相波）如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器不同制造商采用不同的双相波形电击配置，并未
17、直接比较为人体使用这些配置的相对有效性急救人员应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量（120 至 200J），如果剂量未知，可以考虑使用最大剂量,除颤波形和能量级别,固定能量和增强能量2019（未更改 2019 版本的内容）：尚未确定首次电击或后续电击的最佳双相波能量级别，故无法针对后续双相波除颤尝试的所选能量给出确定的建议值根据现有证据，如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别,简化的高级生命支持流程及新流程,2019（新）：传统高级生命支持心脏骤停流程经过简化和综合，以强调高质量心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，
18、保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）的重要性，并强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作推出新的环形流程图,简化的高级生命支持流程及新流程,2019 指南中注明，最好通过监护生理参数来指导心肺复苏，包括足够的氧气和早期除颤，同时由高级生命支持操作者评估并治疗可能的心脏骤停基本病因目前，没有确定性的临床证据可证明早期插管或药物治疗可提高神经功能正常和出院存活率,高级心血管生命支持,心肺复苏质量用力（5 厘米）、快速（100 次/分钟）按压并等待胸壁回弹尽可能减少按压的中断避免过度通气每 2 分钟交换一次按压职责如果无高级气道，采用 30：2 的按压：通气比率二氧化碳
19、波形图定量分析：如果 P ETCO210 mm Hg，尝试提高心肺复苏质量有创动脉压力：如果舒张阶段（舒张）压力 20 mm Hg，尝试提高心肺复苏的质量,高级心血管生命支持,恢复自主循环(ROSC)脉搏和血压 P ETCO2突然持续增加（通常 40 mm Hg）自主动脉压随监测的有创动脉波动电击能量双相波：制造商建议值(120-200 J)；如果该值未知，使用可选的最大值第二次及后续的剂量应相当，且可考虑提高剂量 单相波：300J,高级心血管生命支持,药物治疗肾上腺素静脉/骨内注射剂量:每 3-5 分钟 1 mg血管升压素静脉/骨内剂量:40 个单位即可替代首剂量或第二次剂量的肾上腺素 胺碘
20、酮静脉/骨内剂量:首剂量：300 mg 推注;第二次剂量：150 mg高级气道声门高级气道或气管插管 用于确认和监测气管插管位置的二氧化碳波形图 每分钟 8-10 次人工呼吸，伴以持续的胸外按压,不再强调装置、药物和其他操作,两版高级生命支持流程都使用简单格式，主要探讨对结果会产生最大影响的干预为此，已改为强调为心室颤动/无脉性室性心动过速患者实施高质量的心肺复苏和早期除颤虽然仍然建议采取血管通路、给药以及高级气道置入等措施，但这些操作不应导致胸外按压明显中断，也不应延误电击,新的用药方案,2019（新）：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏
21、骤停流程中去掉成人高级生命支持和儿科高级生命支持(PALS)中对无脉性心电活动/心搏停止的治疗保持一致建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助必须注意腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致室颤为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗,新的用药方案,2019（旧）：阿托品过去包含在高级生命支持的无脉性心脏骤停流程中：对于心搏停止或出现缓慢无脉性心电活动的患者，可考虑使用阿托品在心动过速流程中，仅建议在可能发生规则的窄 QRS 波群折返室性心动过速时给予腺苷在心动过
22、缓流程中，增强心律药物输注列在阿托品之后，且需要在等待起搏或起搏无效时使用,新的用药方案,理由：现有证据表明，在无脉性心电活动或心搏停止期间常规性地使用阿托品对治疗并无好处因为有了安全和有效性的新证据，可考虑在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中使用腺苷，前提是心律规则对于有症状或不稳定型心动过缓，建议静脉(IV)输注增强心律药物，因为在阿托品无效的情况下，这与经皮起搏同样有效,加强的心脏骤停后治疗,2019（新）：“心脏骤停后治疗”是2019 指南中的新增部分 为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科
23、的心脏骤停后治疗体系（图）治疗应包括心肺复苏和神经系统支持应根据指征提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术(PCI)由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状，应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出解读，并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测,加强的心脏骤停后治疗,2019（旧）：2019 指南的高级生命支持部分包括心脏骤停后的治疗建议采取低温治疗，以便在发生心室颤动心律时，提高有目击者室颤型心脏骤停的昏迷成人患者的存活率提出了相关建议以优化血流动力、呼吸和神经系统支持，确定并治疗可逆的骤停病因，监测体温并考虑对体温调节异常进行治疗不过，目前支持这些建议的证据有限,加强的心脏骤停后治疗,理由：2019
24、 年以来，两项使用同步对照组的非随机研究以及使用历史性对照的其他研究显示，在发生院内心脏骤停和院外心脏骤停并出现无脉性心电活动/心搏停止后，进行低温治疗存在一定优势,加强的心脏骤停后治疗,程序化心脏骤停后治疗强调采用多学科程序，主要包括优化血流动力、神经系统和代谢功能（包括低温治疗），可能能够提高在发生院内或院外心脏骤停后已恢复自主循环患者的出院存活率虽然还无法确定上述集束化多项治疗的单独疗效，但通过将这些治疗组合为一个整体系统，则可以达到提高出院存活率的目的,加强的心脏骤停后治疗,恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度2019（新）：恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度应该逐
25、步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度 94%在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度(F IO2)调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧由于氧合血红蛋白饱和度为 100%可能对应的肺泡-动脉氧分压差(Pa O2)为大约 80 至 500 mm Hg 之间，所以饱和度为 100%时通常可以取消给予 F IO2,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,1.恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注2.转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房3.识别并治疗急性冠状动脉综合症(ACS)和其他可逆病因4.控制体温以促进神经功能恢复5
26、.预测、治疗和防止多器官功能障碍，这包括避免过度通气和氧过多,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,心脏骤停后患者的综合治疗策略的主要目标是在经过培训的多学科环境中持续地按综合治疗计划进行治疗，以恢复正常或基本正常的功能状态怀疑患有急性冠状动脉综合症的患者应分流到具有冠状动脉血管造影和再灌注介入治疗能力的机构，该机构应该拥有具备监护多器官功能障碍的患者经验的多学科团队，而且可及时开始适当的心脏骤停后治疗（包括低温治疗）,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,因为已将重点更改为提高预后功能，所以神经系统评估是存活者常规评估的主要环节尽早发现有可能治疗的癫痫等神经系统紊乱症状非常重要，诊断可能非常困难，特别是在进行低温治疗和使用神经肌肉阻滞药物后，所以脑电图监测已成为这类患者的重要诊断工具 进行低温治疗时的预后评估会发生变化，对于患者、看护人和家人，有资格为这类患者进行神经系统评估的专家以及使用适当预后工具非常重要,谢谢！,
