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1、1,社区糖尿病诊治的基本策略,中国人民解放军第306医院全军糖尿病诊治中心许樟荣,2,内 容,糖尿病简介糖尿病流行状况糖尿病的经济负担糖尿病诊治注意事项结论,3,什么是糖尿病？,糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗（即组织细胞对胰岛素的敏感性下降），引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症,4,糖尿病的典型表现,5,糖尿病的其他症状,6,糖尿病的危害,7,糖尿病的流行现状,截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率5.9。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病
2、并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病；微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变,1 Diabetes Atlas Third Edition,IDF,2007,8,2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2，所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3，接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。,所有糖尿病患者,获得诊断的患者,接受治疗的患者,治疗达标的患者,6%糖尿病患者治疗达标,1 Diabetes Atlas Third Edition,IDF,20072 Pe
3、oples Daily Online.http:/Gu D,et al.Diabetologia,2003,46:1190.4 Pan C,et al.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.,中国糖尿病流行情况,9,并发症患病情况,超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症，并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高1病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%，而病程7-13年为75%，病程14年以上约77%2大血管和微血管并发症最常见353%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变4 77%住院冠心病患者同时合并血糖异常5,1 Guangdong
4、Diabetes Society of Medical Association.Chinese Medical Journal,2006,86(12):8152 北京、天津糖尿病协作组。中华内科杂志，1981，20（9）：518-522 3 Diabetes Atlas Third Edition,IDF,20074 Tang L,et al.Chinese Health Economics,2003,22(12):215 Hu DY,et al.Eur Heart J,2006,27(21):2573,10,1993-2003年糖尿病的直接费用占GDP的百分比 间接费用：0.04%GDP 3
5、,1 Shen HB,et al.Shanghai Journal of Preventive Medicine,1998,10(9):387.2 Wang J,et al.Chinese Journal of Preventive Medicine,2007,41(3):1863 Hu JP,et al.Chinese Journal of Prevention and Control of Chronic Non-Communicable Diseases,2007,15(3):189.,糖尿病的经济负担,11,从2001年起，连续5年，每年11月14日的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿
6、病并发症的预防和控制上2001年为糖尿病与心血管疾病2002年为糖尿病与眼病2003年为糖尿病与肾脏疾病2004年为糖尿病与肥胖2005年为糖尿病与足部护理。,12,糖尿病的一些特点,终身性疾病患者自身处理问题的知识与能力良好的医患关系系统的长期的随访（临床资料的完整）全身性疾病多学科协作综合防治全面达标可防可治的疾病早发现、早治疗、治疗须达标,13,著名的国际大型临床研究UKPDS通过对2型糖尿病患者长达10年的追踪观察发现，早期强化治疗可以显著降低下列疾病的风险:,Holman RR,et al.NEJM,2008,359:1,胰岛素早期强化治疗-UKPDS研究结果,14,糖尿病的诊断,1
7、5,糖尿病诊断标准1.糖尿病症状+任意时间血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)或2.空腹血糖(FPG)7.0mmol/L(126mg/dl)或3.OGTT试验中，2hPG血糖 11.1mmol/L(200mg/dl),16,糖尿病治疗的五项基本措施,糖尿病教育饮食控制运动治疗药物治疗 1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗血糖监测,17,什麽时候应用口服降血糖药物,2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4-6周效果不好时使用约有20%的2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制饮食及运动治疗是2型糖尿病治疗的基石,18,什麽情况下不用口服药治疗,1型糖尿病2型糖尿病口服药物无法
8、控制高血糖2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变等糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等糖尿病患者中等以上手术糖尿病妊娠、分娩,19,2型糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药,体重和其它的决定降糖药物选择的因素肥胖，特别是中心性或躯干性肥胖，是胰岛素抵抗的主要决定因素，因此也是选择降糖治疗药物的重要参考指标其他决定药物选择的因素包括药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病和肝病2型糖尿病是一种进展性的疾病,多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下降。因此常采用2种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗三种降糖药物之间的联合，应用虽然可在两种药物
9、联合应用的基础上进一步改善血糖，但这种联合治疗方法的安全性和花费-效益比尚有待评估,20,肥胖或超重的2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序 肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗有代谢综合症或伴有其它心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类或格列酮类-糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖的患者两种作用机制不同的药物间可联合用药。如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂如在使用胰岛素促分泌剂的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素,21,新诊断的2型糖尿病患者,超重肥胖,正常体重,饮食控制、运动治疗23个
10、月,二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂,磺脲类 或 格列耐类 或 双胍类 或 糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,或磺脲类格列耐类 格列酮类,22,以上两种药物之间的联合,磺脲类格列耐类 格列酮类,磺脲类或格列耐类糖苷酶抑制剂 或 双胍类或磺脲类格列耐类 格列酮类,磺脲类 或 格列耐类 双胍类 或 格列酮类或磺脲类格列耐类 糖苷酶抑制剂,一种口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日12次）间的联合,多次胰岛素,23,药物的联合应用,磺脲类+双胍类磺脲类+拜糖平磺脲类+双胍类+拜糖平磺脲类胰岛素增敏剂磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素与口服降糖药的联用 胰岛素+双胍类 胰岛素+拜糖
11、平,24,什麽是降糖的好药？,每个患者都可有适合自己的好药！其评价标准是能使自己血糖控制良好，同时又不发生低血糖好药并不在于药物的价格是贵还是便宜，也不在于药物的降糖作用是强还是弱,25,口服降糖药治疗中存在的问题,忽略饮食治疗一些患者不控制饮食而想服些特效药物，或想多服些降糖药以抵消多进食，这是非常错误的，甚至是危险的。因为不论是否还有一定的胰岛功能，对于初发的2型糖尿病患者，高血糖反映了他们胰岛细胞分泌胰岛素功能不足，限制饮食的目的是减轻胰岛B细胞负担，使这些细胞得到很好的休息，以利其功能的恢复临床实践也充分证实，不把好饮食这一关，口服降糖药治疗通常是失败的,26,口服降糖药治疗中存在的问
12、题,不根据血糖水平来调节降糖药的用量从心理的角度讲，患者感到自己已经服药了，有安全感。但从服药的效果来降，患者的服药则属无效或效果不满意。一些患者发展到因严重的糖尿病并发症而入院，还觉得奇怪，为什么服了药而不管用,27,口服降糖药治疗中存在的问题,很少到医院复诊或检查很少乃至从不观察自己服药的效果，不经常性地检查血糖、血脂和血压，不注意观察影响自己血糖、尿糖变化的因素。不注意总结自己的服药规律。而是人云亦云，道听途说不是所有的糖尿病患者服用口服降糖药都有效，这在理论上容易理解，但在实际工作中则往往难于为患者所接受。我国相当多的糖尿病患者尽管服用口服降糖药效果不好或无效，也很难接受胰岛素治疗,2
13、8,口服降糖药治疗中存在的问题,急于换药口服磺脲类降糖药在体内有个随时间延长、药物作用逐渐增强的过程。一些患者不了解这一点，往往服用几天或十几天，见血糖、尿糖下降不满意，即急于换药，或认为所服用的药物无效。事实上，有些降糖药服至半个月甚至一个月时才达到最大的降糖效用,29,口服降糖药治疗中存在的问题,认为药物的价格与其疗效成正比不应认为价格低的降糖药效果就差，价格高就是良药这种药一定比那一种药好？不一定什么样的降糖药更适合什么样的糖尿病患者，正确针对每个患者的特殊性而选用最适合他的药物，这是合理用药的一个基本原则,30,口服降糖药治疗中存在的问题,不注意体重变化对于重度肥胖的患者，应先降轻体重
14、，再根据血糖选用降糖药患者年龄如小于60岁，首选双胍类药物为宜,31,口服降糖药与胰岛素联合应用,多种方案睡前加1次胰岛素一日2-3次胰岛素早餐前1次胰岛素磺脲类加胰岛素双胍类加胰岛素拜糖平加胰岛素增敏剂加胰岛素,32,胰岛素治疗中注意的问题,“宁高勿低”的原则老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽应用强化治疗模式（每日3-4次）控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日2次，30R或50R）注射次数越多，病人不方便；血糖控制越理想，不容易低血糖注射次数越少，病人越方便；血糖控制越不理想，容易低血糖,33,关于血糖达标的体会,要有良好的医患关系进行有效的糖尿病教育与管理对于血糖控制不满意的
15、患者，可以增加复查的频度，以便及时调整用药注意在控制饮食和运动基础上用降糖药必要时加用胰岛素口服降糖药加晚上一次中效胰岛素口服降糖药加两次胰岛素注射,34,全面达标的重要性,控制高血糖调整血脂控制高血压尽可能使体重正常或接近正常心理状态良好,35,糖尿病治疗的目标,AA1c，糖化血红蛋白BBlood presure，血压CCholesterol，胆固醇脂代谢紊乱,36,血糖(mmol/L)理想 良好 差 空腹：4.46.1 7.0 7.0非空腹：4.48.0 10.0 10.0 HbA1c(%)理想 良好 差 7.5,37,血压（mmHg）,理想 良好 差140/90,38,BMI(kg/m2
16、),理想 良好 差男性：25 27 27女性：24 26 26,39,血脂控制目标,理想 良好 差TC(mmol/L)4.5 4.5 6.0HDL-C 1.1 0.9 0.9 TG 1.5 1.5 2.2LDL-C 2.6 2.6 3.30,40,糖尿病治疗的现状,我国糖尿病患者中超过90的患者为2型糖尿病2型糖尿病起病隐匿，部分患者初次被诊断为糖尿病时已经并有多种异常，尤其是多种心血管危险因素2型糖尿病患者中约有三分之一到三分之二的患者合并高血压我国的高血压发病率高，治疗率低，血压得到良好控制率更低约有一半以上的2型糖尿病患者合并血脂紊乱糖尿病患者对血脂紊乱的认识不足，甚至于相当一部分医务人
17、员对血脂紊乱纠正的重要性认识不足,41,糖尿病并发症筛查减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段,42,糖尿病并发症筛查的意义,糖尿病并发症筛查就是采用可靠的、快捷的方法，对糖尿病患者进行检查，以尽早发现糖尿病并发症新发病的1型糖尿病应在发病5年后每年筛查一次2型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛查，然后根据检查结果，对于无糖尿病并发症者，每年筛查一次对于已有并发症者，则视情况进一步检查或决定复查时间，同时更有针对性地加强治疗,43,参加筛查的人员,糖尿病并发症通常影响到多个系统，如神经系统、心血管系统、肾脏、脑、眼底等多个系统或脏器，因此参加筛查的人员应来自多个学科人员组成如糖尿病专科、眼科、心脏
18、科、肾脏内科、神经内科等查视力、晶状体、眼底以了解有否糖尿病眼底病变及是否需要积极处理查心电图和立卧位血压以了解有无糖尿病植物神经病变和高血压、心脏病变查足的外形、血管搏动以了解有无糖尿病足病变,44,参加筛查的人员,尿的白蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变查有关血液的生化指标以了解高血糖、高血脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力检查口腔以了解糖尿病牙周病变其他 营养学调查 治疗调查 糖尿病知识程度调查,45,糖尿病并发症筛查的效益,筛查是及时发现并发症的一种手段，又是保证患者及时得到科学的综合治疗的前提一些患者已经接受治疗，通过筛查，可以观察到这种治疗是否有效。糖尿病并发症筛查是有社会效益和经济效益的
19、从社会效益而言，无糖尿病并发症的患者可以放下思想包袱，轻装上阵，更好地工作、生活或学习对于有并发症者，及时治疗可使相当多的患者避免残废和死亡，可以节省相当多的医疗费用,46,糖尿病并发症筛查的效益,计算机管理系统的建立资料的综合利用，注重效率、效果和效益,47,糖尿病并发症筛查的效益,我院糖尿病科研协作组近近16年多的时间内完成了11000余例的筛查在这些患者中，一半并有高血压，47%的患者有糖尿病神经病变，三分之一有眼底病变。四分之一的患者有心血管病变和脑血管病变。五分之一的患者有肾脏病变。一部分患者(17%)眼底病变已经发展到严重的阶段，急需进一步检查和治疗。我们给予这些患者进行了会诊和眼
20、底荧光造影，使一些必需立即进行眼底激光治疗的患者及时地得到了治疗，使他们免于失明。,48,糖尿病并发症筛查的效益,及时筛查糖尿病眼底并发症就是糖尿病防盲的主要措施防盲只是体现筛查临床价值的一个方面。通过筛查，我们还发现，在并有高血压的患者中，相当多的患者或者不知道自己有高血压、或者虽然服用抗高血压药物但并未控制好血压，对于这些患者，我们及时的加强了降压治疗，得到良好效果。,49,糖尿病并发症筛查的基本目标,通过筛查，每一位糖尿病患者应该能够回答以下问题：我是否有糖尿病，答案当然是肯定的我是什么类型的糖尿病我的糖尿病处于什么状态，是否合并其它的代谢异常或病变，如高血脂、高血压、冠心病等我是否已经
21、有糖尿病的并发症，如眼底病变、神经病变、肾脏病变等我应该选用什么样的治疗方案，目前的治疗是否有效，是否应该有所改变我应多长时间该复查一次，复查什么,50,糖尿病是一种涉及多方面因素的慢性的复杂疾病，所谓“一病多因”胰岛素抵抗是造成肥胖、2型糖尿病、高血压、心脑血管疾病等基础因素，即“多病一因”一些因素甚至是互为因果，如肥胖可以引起胰岛素抵抗和糖代谢异常，脂代谢异常又可以加重糖尿病和胰岛素抵抗、促使动脉硬化因此，在这些危及健康的常见的非传染性慢性疾病防治中，应该强调综合防治综合防治可以减少费用的投入而提高效益,51,糖尿病是一种涉及多个组织、器官的全身性疾病，共同关怀(shared care)的
22、概念十分重要应该让糖尿病患者在尽可能短的时间内得到高质量的多学科合作的医疗服务。这种服务可以使糖尿病并发症尽早发现，提高医疗和科研的效益并减少医疗费用许樟荣 糖尿病卫生经济学研究的意义与现状 中华内科杂志 2002；41（11）：787788,52,2型糖尿病临床监测方案（亚太地区）,53,糖尿病的管理解读中国2型糖尿病防治指南教育管理部分,基本原则饮食运动血糖自我监测教育,54,基本原则限于目前医疗水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止急性并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质
23、量为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导,55,糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的,56,教育管理的形式每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程最好的糖尿病管理是团队式管理执业医生、糖尿病教育者、营养师、患者眼科医生、心血管医生、肾病医生、血管外科医生、产科医生、足病医生、心理医生
24、逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确指导，这种系统也可以为基层医护人员提供指导和服务,57,教育的内容疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应措施发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护,58,血糖监测糖化血红蛋白（HbA1c）血糖自我监测空腹血糖餐后血糖多点血糖监测：一日4次、一日7次自我监测血糖的
25、注意事项频度时间质控其他：取血、范围值,59,血糖（mmol/L）控制目标 良好 一般 差空腹 4.4-6.1 7.0 7.0非空腹 4.4-8.1 10.0 10.0HbA1c 6.5 6.5-7.5 7.5,60,饮食治疗饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，是所有治疗的基础对饮食和营养不予以足够的重视，糖尿病就不能得到理想的控制不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重,61,营养治疗的原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质营养治疗的目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重,6
26、2,基本做法总量控制结构合理粗细搭配少食多餐举例一日四个“一”,63,戒烟限酒限盐,64,体力活动运动应在医生指导下进行运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟中等强度的体力活动包括快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体力活动为舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡,65,每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻度或中度运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中活动量大或激烈活动应建议病人调整食物及药物，以免发生低血糖,66,糖尿病的医院社区一体化管理,社区医生的职责社区医生的职责
27、在于发现疑似糖尿病病人和高危人群对确诊后的病人提供初步的糖尿病治疗方案随访、监测代谢异常、高血压的控制和并发症的情况治疗效果不好的糖尿病人要及时转诊；做好糖尿病教育对于有糖尿病危险因素的患者，需要注意筛查，以便及时发现糖尿病,67,下列人员是筛查糖尿病的重点对象年龄45岁，尤其是干部、知识分子等非体力劳动者体重正常体重的115 或体重质量指数25kgM2者有糖尿病家族史者以往有糖耐量异常者有高血脂、高血压、大血管病变者妊娠妇女：年龄30岁有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重kg）者；有不能解释的滞产者使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等,68,综合医院专科医生的职责明确糖尿病的诊
28、断确定糖尿病及其并发症的治疗和监测方案治疗糖尿病的急性和慢性并发症提供全面的糖尿病教育指导社区医生的工作对社区医生的继续教育协助社区医疗机构建立和健全糖尿病数据库,69,以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血红蛋白8%，并且持续时间3个月经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等,70,需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者血糖波动明显或出现低血糖反应的血压经药物治疗后控制未达标160/100 mmHg血脂经过3个月降脂治疗不满意者有严重的糖尿病慢性并发症者，如糖尿病合并尿毒症、严重的眼底出血等,71,适合在社区医治的患者糖尿病患者每年到综合医院接受1次糖尿病并发症筛查与治疗现状的评估后病情稳定新诊断的糖尿病患者在明确诊断、分型后无严重的高血糖和糖尿病并发症接受胰岛素治疗且血糖较为稳定者血糖较为稳定的口服降糖药治疗 血压、血脂控制较好,72,73,
