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1、,术后苏醒延迟处理,苏醒延迟（delay of recovery),尽管任何麻醉药物都有各自的苏醒时间，难以对苏醒延迟的时间做一个统一的规定，但一般认为，凡手术后超过30分钟呼唤病人仍不能睁眼和握手，对痛觉刺激无明显反应，即视为术后苏醒延迟(delay of recovery),一，术后苏醒延迟的原因,麻醉方面手术方面病人个体方面,麻醉方面,1麻醉药物的影响（1）麻醉药物过量，导致药物的作用时间延长。可能由于投入的麻醉药剂量过大或麻醉药物相对过量（病人极度敏感或伴有低蛋白血症，使血内游离的药物水平增高而出现抑制的深化等）（2）麻醉用药种类和给药时机不当。如为了避免麻醉过浅，频繁追加咪达挫仑或阿
2、片类药物，在短小手术中应用相对长效药物，在手术快结束前未及时停药，反而追加药物等,麻醉方面,（3）麻醉药的相互作用。吸入麻醉药可以使非去极化肌松药的用量减少，时效延长；阿片类药物与丙泊酚间存在明显的协同作用，丙泊酚可增强阿片类药物的呼吸抑制作用，阿片类药物增强丙泊酚的循环抑制作用。(4)其他药物加强麻醉药物作用。许多抗生素能增强肌松药的作用，如多粘菌素类抗生素能抑制神经肌肉传递功能。多粘菌素类对神经肌肉接头作用是抗生素中最强的一种，其阻滞逆转困难，且不能用钙剂和新斯的明拮抗。,麻醉方面,（5）麻醉药物的蓄积。对静脉麻醉药物而言，恢复快慢主要取决于药物从血浆和脑组织向肌肉和脂肪的再分布。所以肥胖
3、病人以及较长时间应用或反复追加麻醉药（特别是脂溶性较强的药物），应警惕药物在体内的蓄积。对于吸入麻醉药，苏醒的速度与肺泡通气程度直接相关，若病人肺泡通气不足，吸入麻醉药的排除变慢，从而延缓病人的苏醒。对于肌松药，消除半衰期长的肌松药长时间反复给药后容易引起蓄积作用。,麻醉方面,2麻醉处理不当（1）低CO2血症。手术中长期人工过度通气，可使排除过多，造成低血症。（）高血症。术中呼吸管理不当，钠石灰失效，麻醉机单向气流活瓣失灵，呼吸回路机械无效腔加大，都可以导致蓄积，长生镇静作用。（）脑缺氧。术中低氧血症，长时间低血压，不恰当地实施控制性降压，高血压未及时控制都可以引起脑缺氧。任何原因引起的脑缺氧
4、均可以使意识能力下降。,麻醉方面,（）水，电解质紊乱。大量失血补液过程中不注意水，电解质平衡。如血钠高于mmol/L或低于，血镁低于时可以出现神志障碍。高钙血症和高镁血症可引起抑制，导致昏迷。大量输入低渗性液体可导致水中毒，可伴有昏迷和其他神经系统异常表现。,麻醉方面,（5）低温。室温过低，大量输入低温液体或血液，加上麻醉后肌肉松弛产热来源减少，从而导致低温。低温影响患者意识恢复，延长麻醉药作用时间。低温影响肌肉和肝肾等血流量，影响肌松药代谢，消除和酶的活性，同时肌松药的敏感性增强，肌松药的时效延长，其影响与低温的程度有关。,手术方面,手术应激触发抗利尿激素的异常释放而引起水中毒或低钠血症。大
5、型手术或术中意外所引起的大出血，可导致低血压，酸中毒，脑缺血缺氧。心脑手术，血管手术，剖宫产皆有导致肺，脑栓塞的可能。以上情况皆可造成术后苏醒延迟,个体方面,（）个体差异。一般来说，老年人随着大脑逐渐萎缩，反应较迟钝，对麻醉药的敏感性增加。新生儿，中枢系统发育不成熟，对呼吸的调节功能不全，容易出现术后呼吸抑制。（）术前存在肝肾功能障碍：肝功能障碍的病人药物代谢缓慢，肾功能障碍的病人药物排泄延迟，皆易出现术后苏醒延迟。严重肝脏功能不全亦可因为葡萄糖生成减少而促发低血糖。重症肌无力患者对非去极化肌松药的敏感性大大增加。（）慢性贫血患者药物容易相对过量。术前低蛋白血症患者可出现意识障碍。营养不良患者
6、药物作用时间延长。,二，术后苏醒延迟的对策,若发现病人存在苏醒延迟的可能，最初的管理永远是。然后针对上述原因逐个检查,What is ABC?,AAirwayBBreathingCCirculation,（一）预防,1，全面了解麻醉药物的药理特性（起效时间，作用时间，半衰期，代谢方式）及麻醉药物间的相加作用，协同作用等。根据病人及手术方式合理使用麻醉药。2合理调整麻醉停药时间：根据病人的状况，手术时间，药物作用特点和药物的相互作用选择或终止药物。3充分了解患者的病情，对可能引起术后苏醒延迟的情况要伤心中有数，并采取相应的预防措施。如对肝肾功能受损的患者应减少用药量或使用短效药物。,（二）处理,
7、（1）处理原则支持疗法：无论何种原因引起的苏醒延迟，首先是保持充分的通气，补充血容量的不足，保持电解质的平衡。实验室检查：包括血常规，动脉血气分析以及尿常规等。若有异常，则可行纠正并采取治疗。若是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持充分的通气后，当可逐渐苏醒，不必盲目应用呼吸兴奋药。若怀疑为麻醉性镇痛药和肌松药联合的残留作用，除了进行肌松的监测外，一般可先拮抗麻醉性镇痛药的效应，随后再拮抗肌松药的残留效应。,（二）处理,2，处理步骤（1）基本支持疗法(维持呼吸循环稳定）：1气道：保持呼吸道通畅，给氧。未插管者给予口咽通气道或气管插管，必要时气管切开。及时祛除口咽和气管内的分泌物。2呼吸：确保足
8、够呼吸。监测SpO2或者动脉血气，纠正低氧血症及CO2异常3循环：评价术后血压，心率，意识状况等，维持血流动力学平稳。,(二）处理,（2）查明原因1复习病史，麻醉单，了解患者既往病史，手术方式，麻醉管理，麻醉药物使用种类以及剂量，估计可能引起苏醒延迟的原因2测量病人的体温，检查肌肉阻滞状态，检查阿片类或其他药物存留效应3做必要地实验室检查。如血清K+，Na+，Cl-水平，血糖尿常规等，查明苏醒延迟的原因。,（二）处理,（3）针对不同原因作出相应处理：因通气不足引起的吸入麻醉药排除变缓，可以加大通气量使吸入麻醉药尽快排出。若有脑水肿，颅内高压者给予脱水，利尿，地塞米松治疗如果血糖低于3mmol/
9、L，可以静脉注射50%葡萄糖50ml若电解质及酸碱失衡应及时纠正,（二）处理,检查肌肉阻滞状态，必要时应用肌松监测检测肌松状态。如果病人神智足够清醒，能够服从指令，可要求病人抬头离枕5秒，查看肌张力恢复状况。如果病人肌松依然没有恢复，处于瘫痪状态，必须使其保持在镇静或麻醉状态，并行控制或辅助通气直到神经肌肉阻滞完全恢复,（二）处理,检查阿片类或其他药物存留效应瞳孔缩小和呼吸频率慢是阿片类药物存留的表现之一，如有此征，结合用药史，可试用纳洛酮分次静注200-400g，必要时可采取肌注方法或持续静脉注射（800g/500ml生理盐水，超过6小时维持）的方法。如果怀疑是由于苯二氮卓类药物（如地西泮）
10、引起，可用氟马西尼0.2mg静脉注射，以后0.1mg/min，直到病人清醒。,病例分析,男性38岁，50Kg，因慢性胆囊炎，胆囊结石在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术。麻醉诱导：咪唑安定3mg，阿曲库铵（肌松药）40mg，芬太尼（镇痛药）0.3mg。术中以1%的异氟烷维持麻醉。气腹后机械通气设定：潮气量450ml，呼吸频率10/min，手术进行到30min后病人的血压升高，心率加快，将异氟烷的浓度升至2%，追加阿曲库铵15mg,效果不满意，考虑病人可能出现CO的蓄积。麻醉医师当时怀疑钠石灰失效，更换钠石灰后未曾作进一步处理。手术顺利，手术结束后患者仍不能睁眼，对痛觉刺激无明显反应。体查：摄氏度，BP：140/88mmHg，HR：106/min,双侧瞳孔扩大。Question：导致该病人出现苏醒延迟的原因有哪些？,Reference Answers,低温CO2蓄积病人肺泡通气不足导致吸入麻醉药的排除变慢,Thank you for your listening,
