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1、,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,糖尿病酮症酸中毒(DKA),糖尿病酮症酸中毒(简称DKA)是糖尿病最严重的并发症之一，多发生在胰岛素依赖型病人，由于体内胰岛素相对或绝对不足，靶细胞对胰岛素不敏感引起高血糖，高血酮的一组临床综合征。糖尿病酮症酸中毒是一种严重的并发症，对于糖尿病酮症酸中毒昏迷患者，良好的护理是治疗酮症酸中毒的一个重要环节。,糖尿病酮症酸中毒的诱因,各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。并发或合并严重疾病,糖尿病
2、酮症酸中毒发病机理,胰岛素不足(相对或绝对),升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等,血糖升高 FFA增加,细胞外液高渗,大量酮体产生,细胞内脱水,电解质紊乱,代谢性酸中毒,DKA临床表现,DKA高血糖的病理生理,高血糖原因胰岛素的缺乏升血糖激素分泌增多脱水等高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状,DKA高酮血症的病理生理,原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL（脂蛋白脂肪酶）活性增强造成大量的FFA（脂肪酸）堆积，进而通过肝脏
3、氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味,DKA酸碱平衡失代偿的病理生理,酸中毒：酸性代谢产物的堆积碳酸氢根的大量丢失急性肾功能衰竭等脱水渗透性利尿酸性代谢产物的排出入量不足等电解质紊乱以低钾为主血磷也降低,糖尿病酮症酸中毒的分级,按程度可分为三级轻度：仅有酮症而无酸中毒中度：有酮症及轻、中度酸中毒重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者,DKA的临床症状,1、糖尿病酮症酸中毒早期有疲乏软弱，四肢无力，极度口渴，多饮多尿，出现酮体时可有食欲不振，恶心呕吐，时有腹痛尤以小儿多见，有
4、时被误诊为胃肠炎、急腹症。2、年长有冠心病者可伴发心绞痛，甚而发生心肌梗塞、心律失常、心力衰竭或心源性休克而卒死。,3、当pH7.2 时出现呼吸深大，中枢神经受抑制而出现倦怠、嗜睡、头痛、全身痛、意识渐模糊，终至木僵昏迷。4、体征：由于失水可见皮肤粘膜干燥、舌唇樱桃红色而干，呼吸深大，有烂苹果味(丙酮味)，严重者血压下降、四肢厥冷，当神经系统受累时有肌张力下降、反射迟钝，甚而消失，终至昏迷。体温常因各种感染而升高，但有时呈低温可能由于酸中毒时周围血管扩张所致。,血糖的实验室检查,血糖明显升高一般在16.7-33.3mmol/L左右33.3mmol/L多伴有高渗状态或肾功能障碍极少数病人可达55
5、.5mmol/L以上,血酮体的实验室检查,血酮体定性强阳性，定量5mmol/L酮体是脂肪酸在肝代谢的中间产物。酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）血酮体正常0.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗,血糖与血酮体的关系,血酮体（-）血酮（+）血酮明显升高血糖升高 非酮症昏迷 早期DKA DKA 糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物摄入血糖正常 空腹状态时可 DKA纠正后乙 能夜间低血糖 酰乙酸升高 DKA时胰岛素 用量过多血糖偏低 高胰岛素血症 早期酮症 糖原储存缺陷
6、非酮症 饥饿性酮症 非糖尿病,其他实验室检查,CO2-CP和PH 下降酸中毒分度轻度:CO2-CP 20mmol/L,pH 7.35中度:CO2-CP 15mmol/L,pH 7.20重度:CO2-CP 10mmol/L,pH 7.05HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）电解质紊乱,以低血钾为主,糖尿病酮症酸中毒的诊断要点,DKA的临床症状血糖13.9mmol/L（250mg/dl）血pH 7.35阴离子间隙增大：提示为酸中毒减低：可能为酸性代谢产物增多血酮体阳性尿糖、酮体阳性,严密观察病情(1)体温
7、、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察。(2)准确记录出入量，防止严重失水。(3)定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱。(4)观察血糖、尿糖，二氧化碳结合力的变化，严防低血糖。(5)观察神志、意识等中枢神经功能。,糖尿病酮症酸中毒的治疗原则,积极补充液体胰岛素的应用见尿补钾补充镁热量的补充适当和有必要时补充碱性药物及时处理诱发因素对症处理,补充液体,DKA补液的目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。快速建立23条静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h
8、内输入10002000ml补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第2至第6h输入10002000ml，第一天补液量40005000ml，甚至达8000ml。低血压或休克者可输胶体溶液。当血糖降至13.9mmolL左右时，可开始输入5%GS，防止低血糖发生。,胰岛素治疗,DKA应用小剂量胰岛素治疗，可使血糖稳步下降。DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整，所以在病程的第一个24h，采用持续静滴胰岛素治疗。每2h测血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量。当班者应警惕低血糖的发生，如有心慌、大汗、
9、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状，应及时报告医生并立即测血糖，必要时推注高渗糖。,钾的补充,当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始补钾补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）,24小时总量3 6g。若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml液体加11.5克钾使血钾维持在3.5mmol/L以上监测血钾（心电图监测、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾,葡萄糖的补充,补充葡萄糖的目的促进酮体的消除补充热量补充葡萄糖的量最低需要量为800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150-200g/d静脉补充葡
10、萄糖的速度：8g/h,补充镁离子,无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足补充镁疗法可在100ml液体中加入2.55ml的50%的硫酸镁静脉滴注观察心率紊乱是否得以纠正,纠正酸中毒,轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。严重酸中毒使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性，当血pH低至7.17.0时或碳酸氢根低于5mmolL时才给适量碳酸氢钠。,补充碱性药物的指证,血气分析pH7.0时，适当和有必要时补充碱性药物，否则加重昏迷、缺氧、低血钾。常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充,对症处理,控制感染伴高热的患者要降低过高的体温注意水和电解质的平衡保持呼吸道的通畅注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂每天所需要热量的平衡,DKA的预防,血糖长期控制在允许的范围内日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生发生感染性疾病要及时处理应激情况要妥善控制好血糖不要随意停用抗糖尿病的药物治疗糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系,谢 谢,
