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1、内分泌科病例讨论,2016.5,患者XXX，男，27岁，由家人送入急诊室。因“乏力、纳差2天，腹痛、呕吐半天”就诊。近2天发现患者诉乏力，纳差。今晨患者不能起床，主诉腹痛，呕吐3次。,还需补充哪些病史,1型糖尿病病史3年，平时不规则胰岛素降糖治疗，血糖波动较大。,近5天感咽痛，稍咳嗽。饮水量较前增多。,否认其他重大疾病史，否认服用其他药物或毒物史。,腹痛为脐周痛为主，呕吐为为内容物，无呕血。,无尿频、尿急、尿痛，尿量多。今日大便一次，成形。,体温36.8 脉搏105次/分 呼吸25次/分 血压95/65mmHg 神志欠清，嗜睡，深大呼吸,还需补充哪些病史,无怕热、多汗，无心慌，无手抖,无高血压
2、病史。平时不监测血压,否认饮酒史，否认服用其他药物史,今晨起时神志清，可对话。无肢体抽搐。未发现单侧肢体无力,无头痛，无喷射性呕吐,体格检查应该注意什么,皮肤呈脱水貌,无颈项强直,无神经定位体征,咽部体检不配合。心肺系统检查无其他异常,腹部无膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，可闻及肠鸣音,该患者还可能有的典型体征是什么？,呼吸烂苹果味,初步诊断,糖尿病性酮症 酸中毒昏迷,1型糖尿病,呼吸道感染,临床上对原因不明的恶心、呕吐、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味、血压低、尿量多者，不论是否存在糖尿病病史，均应想到糖尿病酮症酸中毒的可能,鉴别诊断,昏迷鉴别,其他类型糖尿病昏迷,低血糖昏迷-,高渗高血
3、糖综合征-,乳酸酸中毒-,其他疾病所致昏迷,血糖低于2.8mmol/l,无酸中毒样大呼吸，血糖往往更高，达到或超过33.3mmol/l，有效血浆渗透压320mOsm/l，尿酮体阴性或弱阳性,往往有慢性缺氧性疾病，肝肾功能障碍、饮酒，或服用双胍类，尤其是苯乙双胍类病史，血乳酸5mmol/l，阴离子间隙18mmol/l,（尿毒症、脑血管意外、脑炎、中毒等）需注意有时糖尿病酮症酸中毒与其他所致昏迷疾病共存的可能,有效血浆渗透压（mOsm/L）=2（Na+K+)+血糖,阴离子间隙AG=Na+Cl-+HCO3-AG的正常值为10-14mmol/l，平均值为12mmol/l,腹痛鉴别,右侧肺炎、急性心梗,
4、急性胰腺炎、急性胆囊炎、阑尾炎、消化性溃疡穿孔、急性胃肠炎等,应该立即进行哪些检验？,静脉血糖,血气分析,尿常规,血常规,大便常规,电解质、肾功能,淀粉酶,心肌标志物,肝功能,末梢血糖,甲状腺功能,应该立即进行哪些检查？,全胸片,腹部B超,头颅CT,肺部CT,头颅MRI,心电图,该患者末梢血糖Hi，可排除以下哪种疾病,低血糖昏迷,糖尿病酮症酸中毒,高渗高血糖综合征,糖尿病乳酸性酸中毒,该患者尿常规示酮体4+，酮体包括什么,草酰乙酸,-羟丁酸,乙酰乙酸,丙酮,该患者尿常规示酮体4+，提示以下哪种疾病,低血糖昏迷,糖尿病酮症酸中毒,高渗高血糖综合征,糖尿病乳酸性酸中毒,该患者血气分析示PH7.01
5、，PCO2 10mmhg，HCO3 3mmol/l,ABE 1.0mmol/l,SBE 1.0mmol/l,乳酸1.0mmol/l，可排除以下哪种疾病,低血糖昏迷,糖尿病酮症酸中毒,高渗高血糖综合征,糖尿病乳酸性酸中毒,该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，可排除以下哪种疾病,低血糖昏迷,糖尿病酮症酸中毒,高渗高血糖综合征,糖尿病乳酸性酸中毒,该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmo
6、l/l,葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，结合前面检查，以下哪个不是患者高钾原因,厌食、呕吐,血液浓缩,肾功能减退时K+滞留,酸中毒致K+从细胞内转移到细胞外,胰岛素作用不足,渗透性利尿,该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，结合前面检查，患者肾功能异常原因是什么,肾灌注量减少,严重失水,血容量减少,微循环障碍,该患者血常规示WBC 11.1109,N 85%，是否一定提示感染,是否,进一步诊断,糖
7、尿病酮症酸中毒昏迷1型糖尿病电解质紊乱急性肾功能不全呼吸道感染,根据实验室结果，DKA诊断依据是什么,如血糖11.1mmol/l,伴酮尿和酮血症，血PH7.3及（或）血碳酸氢根15mmol/l，可诊断为DKA,该患者酸中毒严重程度如何？,DKA分度,糖尿病酮症酸中毒,轻度：PH7.3,和/或碳酸氢根15mmol/l中度：PH7.2,和/或碳酸氢根10mmol/l重度：PH7.1,和/或碳酸氢根5mmol/l,该患者治疗原则是什么？,糖尿病酮症酸中毒,尽快补液以恢复血容量,纠正失水状态 降低血糖 纠正电解质及酸碱平衡 积极寻找和消除和诱因，防治并发症，降低病死率,补液的原则是什么？,注意监测血压
8、、心率、尿量、末梢循环等情况调整输液方案,补液,糖尿病酮症中毒,先快后慢,先盐后糖,补液量,补充胶体,按体重的10%估计,1-2小时内输入0.9%氯化钠1000-2000ml，前4小时输入所计算失水量的1/3，余下24小时补入,先用0.9%氯化钠，血糖降至13.9 mmol/L后改用5%葡萄糖,有低血压或休克，快速输液升压无效者可用胶体溶液,胰岛素治疗的原则是什么？,胰岛素治疗中要加强血糖监测，及时处理可能发生的低血糖,胰岛素治疗,糖尿病酮症中毒,种类,初始剂量,使用方法,血糖下降速度,持续静滴，必要时可静脉注射首次负荷剂量1020U短效胰岛素,短效胰岛素,0.1U/kg/h,每小时3.9 6
9、.1mmol/L为宜,补碱的原则是什么？,纠正酸碱平衡失调,糖尿病酮症中毒,慎重补碱,补碱不易过多、过快,补碱方法,等渗碳酸氢钠（1.25-1.4%）溶液或将5%碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4%等渗液，一般仅给1-2次,补碱指征：pH 7.1，HCO3 5 mmol/L,补碱过多、过快，可产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重，组织缺氧加重，血钾下降和反跳性碱中毒,补钾的原则是什么？,纠正电解质失调,糖尿病酮症中毒,积极补钾,补钾应根据血钾和尿量,定期监测血钾和尿量,血钾正常或降低，尿量40ml/h，立即补钾 血钾高于正常或尿量30ml/h，暂缓补钾 DKA纠正后常规口服补钾数天,还应注意什么？,休克严重感染 心力衰竭、心律失常肾衰竭脑水肿预防吸入性肺炎,处理诱发病和防治并发症,糖尿病酮症中毒,良好的护理是抢救DKA的重要环节,护理,糖尿病酮症中毒,密切观察病情，防止病情恶化密切监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸碱、电解质等指标补液，鼓励大量饮水皮下、静脉使用短效或超短效胰岛素治疗注意电解质平衡有感染等诱因应对症治疗尿酮转阴后可按常规糖尿病治疗,治疗小结,糖尿病酮症中毒,谢 谢.,
