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1、,白求恩国际和平医院 李俊峡,STEMI-溶栓？介入？,宅男，宅女，宅急送,肯德基，麦当劳，必胜客,微博，偷菜，淘宝,“流行语”折射生活方式的巨变,危险因素同时存在 心血管事件风险倍增,心血管事件,病历一,男性、50岁高血压病史10年、吸烟心前区疼痛1小时，伴大汗，含药无效无溃疡、卒中病史,胸痛常见原因,心血管冠心病主动脉夹层心包炎肺梗塞肺动脉高压主动脉瓣狭窄肺部气胸胸膜炎、肺炎肿瘤其他 带状疱疹 焦虑、抑郁症、功能性,胃肠道食道炎食道痉挛贲门撕裂消化性溃疡/胃炎胰腺炎胆道疾病肌肉骨骼肋软骨炎外伤肩部/脊柱的风湿性关节炎,包括：急性冠脉综合征（ACS）-27.4%急性肺栓塞（PE）-0.2%主
2、动脉夹层-0.1%张力性气胸特点1：发病急，变化快，死亡率高；特点2：早期诊断，及时治疗，预后良好。,临床常见主要疾病,急性胸痛救治流程,急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）,EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压；建立静脉通路,按照STEMI流程处理,是否濒死,急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联ECG；心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定,生命体征稳定,症状提示为ACS,ST抬高或新发LBBB,否,心肺复苏生命支持,是,是,否,否,ACS救治流程,非ACS胸痛流程,血压128/78mmHg心率86/分,STEMI救治流程,症状发作不缓解,呼叫EMS,EMS行心电图示STEM
3、I：血压、心率、建立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍,不能行PCI医院,可行PCI医院直接PCI,收入CCU,溶栓,无溶栓禁忌症,溶栓禁忌,D2N30分,D2B90分,补救PCI,溶栓失败,溶栓成功,CAG,提出问题:溶栓？介入？寻找证据:循证证据、指南,PRAGUE-2研究:开始治疗时间与30d死亡率,STEMI:直接PCI与溶栓治疗,ESC,2002,转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，发病312小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率,STEMI:TIMI血流与死亡率,Gibson CM,Braunwald Heart Diseases,2001.,STEMI:溶栓的TIMI
4、 3级血流率,ACC/AHA Guidelines,2000&Clin Cardiol,2001,24:577-84.,溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63%,STEMI:PCI的TIMI 3级血流率,Am J Cardiol,1996,78(6):623-6.,直接PCI的TIMI 3级血流率达到90%以上!,STEMI:直接PCI与溶栓治疗,Topol,Van de Werf.Textbook Cardiovasc Med 1998;p416,荟萃分析结果,Lancet 2003;361:1320,23 RCTs荟萃分析结果（n=7739),再灌注治疗策略的选择 急诊PCI vs
5、 溶栓,STEMI救治流程,症状发作不缓解,呼叫EMS,EMS行心电图示STEMI：血压、心率、建立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍,不能行PCI医院,可行PCI医院直接PCI,收入CCU,溶栓,无溶栓禁忌症,溶栓禁忌,D2N30分,D2B90分,STEMI静脉溶栓药物,按其作用方式分为两大类：非纤维蛋白特异性激活剂：包括SK、UK 通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，（对血栓部位或循环中纤溶系统均有激活作用），在溶解血栓的同时，导致全身纤溶激活状态，并破坏了相关的血凝系统纤维蛋白特异性(fibrin specific)激活剂：包括tPA、r-PA（瑞替普酶）、T
6、NK-tPA等；选择性地作用于血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激活，起到溶栓作用，而不产生明显的全身纤溶状态。,瑞替普酶在STEMI溶栓治疗中国专家共识,患者具有：胸痛持续30分钟；心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高0.1mV，或在相邻二个或二个以上胸前导联抬高0.2mV，或新出现的或可疑新出现的左束支传导阻滞；然后具备以下条件之一：1：发病12小时以内到不具备急诊PCI治疗的医院，不能迅速转运、无溶栓禁忌症者2：发病12-24小时仍有缺血性疼痛和心电图ST段抬高，若无急诊PCI条件也可溶栓；3：发病小于3小时而不能及时进行介入治疗，或虽有PCI条件但就诊至球囊扩张时间大于90分钟优先
7、考虑溶栓；4：对再梗死如不能立即PCI可溶栓治疗。注：对于年龄大于75岁者建议首选PCI，如要溶栓要权衡利弊 合并心源性休克者应首选PCI,溶栓禁忌症,绝对禁忌 任何既往颅内出血 结构性脑血管病变 颅内恶性肿瘤 6个月内缺血性脑卒中 可疑或确诊主动脉夹层 活动性出血或出血素质 3个月内明显闭合性头部创伤,相对禁忌症,入院时严重并且不能控制的高血压(180/110mmHg)较长时间的CPR(10分钟)；近期(3周内)创伤或大手术；2周内无法压迫的血管穿刺；感染性心内膜炎妊娠；活动性消化道溃疡目前正在使用抗凝药 终末期肿瘤或严重肝、肾功能障碍；,溶栓禁忌症,瑞替普酶溶栓,确诊STEMI,阿比300
8、mg嚼服、氯吡格雷300mg顿服,符合溶栓指征、无禁忌症,选择溶栓药物,瑞替普酶首次18mg静推、30分钟后再次18mg静推,同时联用肝素或低分子肝素,+,普通肝素60U/kg静注,继以12U/kg.h，APTT1.5-2倍依诺肝素30mg静注,继以1mg/kg皮下注射,12小时一次,静脉溶栓临床评价再通的标准,1：开始给药后60-90分钟抬高ST段至少回落50；2：肌钙蛋白峰值提前至发病12小时内，CK-MB的峰 提前到发病14小时以内；3：2小时内缺血性胸痛明显缓解；4：开始给药后2-3小时内出现再灌注心律失常；,STEMI救治流程,症状发作不缓解,呼叫EMS,EMS行心电图示STEMI：
9、血压、心率、建立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍,不能行PCI医院,PCI,溶栓,无溶栓禁忌症,溶栓禁忌,D2N30分,STEMI直接PCI-2009中国,直接PCI 2010ESC,静脉溶栓与介入治疗的比较,溶栓不成功-怎么办？,补救PCI-中国2009,溶栓成功后-怎么办？,择期PCI-2009中国：早期溶栓成功或未行溶栓患者,病历二,女性、80岁高血压病史20年心前区疼痛5小时，伴大汗，恶心、呕吐无溃疡、卒中病史心率90次/分血压130/72mmHg,LCX闭塞心电图特征ST抬高,右冠闭塞心电图特征ST抬高 ST压低aVL,瑞替普酶在STEMI溶栓治疗中国专家共识,患者具有：胸痛持续30
10、分钟；心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高0.1mV，或在相邻二个或二个以上胸前导联抬高0.2mV，或新出现的或可疑新出现的左束支传导阻滞；然后具备以下条件之一：1：发病12小时以内到不具备急诊PCI治疗的医院，不能迅速转运、无溶栓禁忌症者2：发病12-24小时仍有缺血性疼痛和心电图ST段抬高，若无急诊PCI条件也可溶栓；3：发病小于3小时而不能及时进行介入治疗，或虽有PCI条件但就诊至球囊扩张时间大于90分钟优先考虑溶栓；4：对再梗死如不能立即PCI可溶栓治疗。注：对于年龄大于75岁者建议首选PCI，如要溶栓要权衡利弊，合并心源性休克者应首选PCI,病历三,男性、55岁高血压、糖尿病病史
11、10年心前区疼痛8小时，伴大汗心率120次/分血压60/30mmHg,左主干闭塞心电图特征aVR ST抬高胸前导联抬高不明显,瑞替普酶在STEMI溶栓治疗中国专家共识,患者具有：胸痛持续30分钟；心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高0.1mV，或在相邻二个或二个以上胸前导联抬高0.2mV，或新出现的或可疑新出现的左束支传导阻滞；然后具备以下条件之一：1：发病12小时以内到不具备急诊PCI治疗的医院，不能迅速转运、无溶栓禁忌症者2：发病12-24小时仍有缺血性疼痛和心电图ST段抬高，若无急诊PCI条件也可溶栓；3：发病小于3小时而不能及时进行介入治疗，或虽有PCI条件但就诊至球囊扩张时间大于
12、90分钟优先考虑溶栓；4：对再梗死如不能立即PCI可溶栓治疗。注：对于年龄大于75岁者建议首选PCI，如要溶栓要权衡利弊，合并心源性休克者应首选PCI,STEMI直接PCI-2009中国,冠脉旁路搭桥术,PCI与CABG,中国现状,北京地区STEMI接受再灌注比例80.9%,溶栓 15.4%D2N 83分钟PCI 65.5%D2B132分钟,溶栓 7%D2N 30分PCI 22%D2B 90分,架起指南和实践之间的桥梁,Adapted from the American Heart Association.Get With The Guidelines;2001.,应用循证医疗改善沟通和交流确保依从性,缩小指南与临床实践的差距!,医生的责任,STEMI胸痛症状发作后12h内,有PCI条件的医院,无PCI条件的医院,3h12h,3h,转运PCI,溶栓,失败,成功,直接PCI,补救PCI,24h内缺血表现,大于24h,评估,立即PCI,择期PCI,2009中国,STEMI处理流程,早期未再灌注,有,无,药物治疗,谢谢,
