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1、舒缓治疗技术（一）,北京老年医院关怀病房姜宏宁,临终关怀 姑息治疗 舒缓治疗,临终是指各种疾病终末期、治疗无效，日益衰竭，即进入临终阶段。临终过程可能很短，几小时、几天，如各种严重创伤性疾病；也可能几个月，如恶性肿瘤、器官衰竭。在美国临终关怀的对象是预计生存期不超过26个月的终末期患者，我国临终关怀的对象是预计生存期不超过23个月的终末期患者，据统计临终关怀患者中60%是癌症患者，因此，癌症患者是临终关怀的主要对象。,临终关怀（Palliative Care），是一门临床学科，通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体的、社会心理和宗教的（心灵的）困扰，来预防和缓解身心痛苦，
2、从而改善面临威胁生命疾病的病人和他们的亲人的生命质量。,临终关怀起步、发展,20世纪6070年代由英国人Saunders、美国人Kubler Ross所倡导和推动。1967年在伦敦的创立“圣克里斯多佛临终关怀机构”成为最早的临终关怀组织。从20世纪80年代起，临终关怀运动及姑息治疗的先驱者在不同国家就致力于发展姑息医学，逐渐建立了合作的国际网络。,临终关怀起步、发展,1987年，姑息医学(Palliative Medicine)作为全科医学亚学科正式成立，经历了7年的发展探索时期，此后成了独立的知识理论体系，这门学科在英国最终获得认可，成为独立的一门学科。,临终关怀起步、发展,2005年10月
3、8日诞生了一个新的世界纪念日，即“临终关怀和姑息治疗日”。与此同时，世界卫生组织(WHO)对肿瘤工作者的要求也由“肿瘤预防、早期诊断、早期治疗”的三项任务改为“肿瘤预防、早期诊断、综合治疗、姑息治疗”四项任务。,临终关怀起步、发展,孙燕院士指出：“重视姑息治疗是当前临床肿瘤学发展的重要趋势”。加强缓解疼痛和其他症状，提高癌症患者及其家庭的生活质量是癌症防治的四大目标之一。,我国临终关怀的发展和现状,我国姑息治疗和临终关怀起步较晚！1988年8月，我国第一个研究死亡的机构天津临终关怀研究中心成立。之后，中国心理卫生协会临终关怀专业委员会和临终关怀基金也相继成立，上海创办了第一个临终关怀机构。,我
4、国临终关怀的发展和现状,1992年北京市招收濒危病人的松堂医院正式成立。1998年由李嘉诚先生捐资汕头大学医学院第一附属医院建立了宁养院，开创了国内宁养医疗服务。从2001年开始，李嘉诚先生每年又捐资2000万元于国内20家重点医院开展宁养医疗服务。,我国临终关怀的发展和现状,2004年国内部分地区医院评审标准中新增量临终关怀的内容。2005年，中国老龄事业发展基金会启动了“爱心护理院”试点工作，计划在全国实施“爱心护理工程”，在300个大中城市建立“爱心护理院”，专门为老龄重病的老年人们提供临终关怀服务。,我国临终关怀的发展和现状,2006年2月，全国老龄委办公室在关于加快发展养老服务业的意
5、见里明确提出支持发展老年护理、临终关怀服务业务。2006年4月，中国生命关怀协会成立。标志着我国的临终关怀事业进入了一个新的发展时期。,我国临终关怀的发展和现状,目前全国各地建立的临终关怀机构已超过120家，主要分布于大城市，正向部分中等城市延伸。我国晚期癌症临终关怀的主要模式有：宁养院、社区的临终关怀家庭病床、临终关怀医院、综合医院的临终关怀病房等。,我国临终关怀的发展和现状,原则上，以长期照护为主的病患，就诊于社区卫生服务机构及一级医院，而病情复杂或出现急、危、重症时，需就治于二、三级医院的专科。但现实状况是在大城市，很多晚期病患被医院拒之门外，其根源较为复杂。传统医学观念 现实医院考核及
6、经济压力,正确认识临终关怀,、以病人为中心的关怀，而不是以疾病为焦点。、接受死亡，但也要提升生存的质量。、病人和照护者是合作关系。、关心缓解症状和舒服的治疗（治疗的舒适性和耐受性），而不是根治。,临终关怀的对象,临终关怀的服务对象，首先是指晚期肿瘤患者和一些存在疾病进展、器官衰竭而且现有医学没有有效治疗手段的非肿瘤患者，例如：肺心病晚期、心衰晚期、脑血管疾病并发感染、尿毒症晚期、糖尿病晚期等。现阶段晚期肿瘤患者占接受临终关怀服务的患者的绝大多数。,临终关怀不是中、长期照护,而一些慢性疾病，虽然存在生活不能自理，或无法进食，需要长期鼻饲、留置尿管等医学照料，因为没有严重的脏器功能障碍或严重的并发
7、症，但预计生存期较长，此类患者需要中、长期照护，而非临终关怀。,姑息医学以及姑息治疗是实现临终关怀的手段 舒缓治疗是具有人文关怀精神的姑息治疗,以人为本的治疗,姑息治疗不是等死不治，而是更积极地参与晚期疾患的整体治疗，不仅包含传统西医的姑息性手术、姑息性放(化)疗，还包含无创和微创的理化治疗和介入治疗(导管介入化疗、支架治疗、超声引导下射频治疗、内镜下血卟啉激光治疗)以及中医药及生物治疗，更包含躯体康复治疗、心理治疗、营养支持治疗等等。具有人文关怀的治疗，更容易得到患者和家属的接受。因此舒缓治疗的提法更为恰当！,舒缓治疗的原则,一、以缓解症状、提高生活质量为重心的适度治疗；二、强化和全方位护理
8、；三、发展规范化的整体照护；四、重视死亡教育；五、提供家属心理辅导和居丧服务。,舒缓治疗的内容,一、缓解症状和舒服的治疗，为患者减轻疼痛、乏力、消瘦等疾病并发的痛苦症状；治疗后较治疗前是得到舒服的感受了；二、整合患者的精神心理状态，提供基础护理、心理护理、营养支持、躯体康复、中医姑息等全方位服务，提高生活质量；,舒缓治疗的内容,三、树立患者的尊严，维护和尊重生命，关心生命的品质，追求平和的归途；四、提供支持系统帮助家属正确对待患者的疾病过程和他们的居丧；,舒缓治疗的内容,五、应用团队的工作方法以满足患者和他们的亲人的整体需求，包括必要时的居丧服务咨询；六、用于疾病过程的早期，联合应用其他积极的
9、延长生命的治疗，如像放疗和化疗，包括所需要的检查来评估和治疗各种临床并发症。,什么时候开始治疗？,什么时候开始治疗？,以恶性肿瘤为例：第一阶段：抗癌治疗与姑息治疗相结合，对象为可能根治的癌症患者；姑息治疗主要是缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，对症支持治疗，保障治疗期间的生活质量。,什么时候开始治疗？,第二阶段：当抗癌治疗可能不再获益时，以姑息治疗为主，对象为无法根治的晚期癌症患者；姑息治疗主要是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量。,什么时候开始治疗？,第三阶段：为预期生存时间仅几天至几周的终末期肿瘤患方提供临终关怀治疗、善终服务、沮丧支持。,总结临终关怀和舒缓治疗,理念：1、重视人本身，而非仅是疾
10、病。2、重视生活质量，即不促进也不延迟患者死亡。3、通过正面、积极和技巧性的沟通，开展工作。,总结临终关怀和舒缓治疗,理念：4、舒缓治疗对疼痛及诸多不适症状的控制非常重要。5、肯定生命的价值，正确认识死亡。6、以团队形式提供积极、全面的照护。,总结临终关怀和舒缓治疗,意义：一、临终关怀体现人文主义、符合人类利益，对人类社会文明进步具有重要的意义。,总结临终关怀和舒缓治疗,意义：二、对传统思想的补充和纠正，具有伦理学意义。,总结临终关怀和舒缓治疗,意义：三、有助于缓解社会压力，维护社会安定，具有明确的现实意义。,临终患者常见症状,临终患者常见症状,1、疼痛2、恶液质和疲乏3、消化系统症状：吞咽困
11、难、厌食和体重下降、恶心和呕吐、便秘、肠梗阻；4、呼吸系统症状：呼吸困难、咳嗽、粗重呼吸和呼吸道分泌物、咯血、呃逆、异常呼吸模式；,临终患者常见症状,5、神经系统症状：头疼和头痛、运动障碍、感觉障碍、眩晕、头晕眼花、晕厥和头晕、脊髓压迫、尿潴留和尿失禁、癫痫发作、运动障碍和不宁退腿综合征、共济失调和协调不能；6、内分泌和代谢症状：高钙血症、肾衰竭、血管升压素异常和低钠血症、谵妄,临终患者常见症状,7、血液系统症状：贫血、出血；8、泌尿系统症状：尿路梗阻、尿失禁、尿瘘、尿潴留、血尿、膀胱痛；9、肌肉骨骼系统：肌阵挛、痛性痉挛和痉挛、骨转移症状；,临终患者常见症状,10、皮肤症状：出汗、痛痒、皮肤
12、转移和真菌样迅速生长的肿瘤；11、认知、心境和睡眠障碍：认知丧失、心境障碍、睡眠障碍；12、副癌综合征症状,临终患者常见症状,急症：1、脊髓压迫 2、上腔静脉阻塞 3、窒息与急性呼吸道阻塞 4、突发的严重出血,临终患者常见症状,急症：5、急性肠梗阻 6、颅内高压与脑疝 7、恶性胸、腹水 8、恶性心包积液,控制症状的原则1、评估：对症状、患者评估2、分析和解释3、沟通和讨论4、个体化治疗（现有手段、收益与负担、患者意愿等）5、注意细节6、掌握病情的变化和进展,疼 痛,一种不愉快的感觉和情感体验，并与实际的或潜在的组织损伤有关，或被描述为与这样的损失有关。国际疼痛研究协会,疼痛,疼痛包含：1、令人
13、不快的感觉2、不愉快的情感体验3、社会和精神因素,癌痛现状1、世界卫生组织预计，到2020年，全球每年还将新增2000万癌症患者2、癌症的死亡率占总死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌症发病率还在不断上升。,疼痛,癌痛现状3、据WHO统计：晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼痛。4、全球有350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。5、癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。,疼痛,疼痛,疼痛的类型1、伤害感觉性疼痛（皮肤表层、深部躯体、内脏）2、神经病理性疼痛（外周、中枢神经病理）3、混合性疼痛4、爆发性疼痛与伴发性疼痛,疼痛,疼痛的原因1、直接
14、由肿瘤侵犯引起的疼痛（70-80%）：肿瘤侵及骨骼、神经、空腔脏器、血管、淋巴及各排泄管道引起疼痛。2、肿瘤相关症状（10%）：肿瘤副综合征，活动障碍致痛。3、肿瘤治疗或诊断致痛（10-20%）：穿刺、手术致痛，放化疗反应。4、与肿瘤或治疗无关的疼痛（10%）,疼痛,疼痛的评估1、视觉模拟法（VAS划线法）,疼痛,2、程度分级法（VRS法）O 级：无疼痛；级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰；级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。,疼痛,3、数字分级法（NRS法）0：无痛
15、14：轻度痛 56：中度痛 710：重度痛,疼痛,4、量表简明疼痛调查表（BPI）麦吉尔疼痛调查表（the McGill Pain Questionnaire）Hkn.library.ualbcrta.ca/CINAHL/95031390.pdf,疼痛,特殊类型：脸谱评分法（用于儿童和弱智的成年人）,疼痛,疼痛的辅助用药,疼痛的辅助用药,疼痛的辅助用药,NMDA（N-甲基-D-门冬氨酸）受体拮抗剂 NMDA受体参与神经性疼痛中“上扬现象”的发展，且与阿片类镇痛药物的作用位点密切相关，可增强阿片类药物疗效及减轻阿片类药物的耐受与依赖性。氯胺酮，可溶性麻醉剂，镇痛作用是拮抗NMDA受体，现常与芬太
16、尼、咪唑安定联合持续静脉泵入镇痛。,疼痛,非甾体类消炎药抑制还氧化酶(COX1、COX2)作用于体内的末梢神经系统，部分作用于中枢神经系统，不刺激阿片受体。有剂量极限性（即天花板效应）可使阿片类药物增加疗效不产生耐药性及生理或心理依赖性消炎功能,疼痛,疼痛,布洛芬丙酸衍生物，对COX-2有选择性抑制作用，超剂量应用也安全口服后吸收迅速，2小时内达血药高峰浓度，血浆半衰期为2小时大多数病人能很好的耐受2400 mg/d止痛作用很强，其效力为阿司匹林的3倍。,疼痛,阿片类药物作用于中枢，与中枢神经系统的阿片受体结合常用的完全激动剂无天花板效应可因个体止痛之需而增加剂量价格低，剂量范围大，对重度疼痛
17、有肯定的疗效,疼痛,疼痛,可待因(甲基吗啡）天然阿片类药物在体内10%可待因脱甲基成为吗啡非肠道给药的效力不到吗啡的1/12口服给药的效力为吗啡的1/4-1/35%-10%的人群不能将可待因转化为吗啡副作用与吗啡相似，程度较轻有“天花板效应”,疼痛,曲马多人工合成的中枢性止痛剂具有阿片和非阿片双重性质体内代谢为去甲基曲马多（其效应比曲马多强2-4倍）非肠道给药的效力为吗啡的1/10口服常用剂量：50-100mg Q4h-Q6h副作用较轻微，只有很少的便秘、呼吸抑制药物依赖倾向性相当小,疼痛,疼痛,哌替啶（杜冷丁）口服可靠性差止痛作用为吗啡的1/8，维持时间.5-3.5小时在体内代谢成去甲哌替啶
18、，具有中枢神经毒作用，其止痛效能为哌替啶的一半，半衰期又长达12-16h去甲哌替啶积聚，可出现神经中毒症状：震颤、幻觉、抽搐、肌阵挛和癫痫发作哌替啶只可用于短时的急性疼痛,疼痛,多瑞吉(芬太尼透皮给剂)有4种规格：25ug、50ug、75ug和100ug用于疼痛相对稳定病人的维持用药,不能应用快速剂量滴定一次用药维持作用时间可达72小时起效较慢，在到达稳态血浓度之前，需加用速释镇痛剂作为补充在停止给药后，其消除半衰期较长，需延长监护后处理时间,疼痛,吗啡强阿片类药物止痛效果为剂量依赖性，无天花板效应有效镇痛时间为3-6小时有控释剂型（美施康定），持续时间12小时。,阿片类药物的等效剂量表,疼痛
19、,1、药物治疗（三阶梯法）,疼痛,三阶梯方案的指导原则1、按阶梯给药2、口服给药：在有可能的情况，口服是首选方法，方便，经济，不易产生药物依赖。3、按时给药：可保证疼痛的连续缓解。4、个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体差异很大，对吗啡无极量限制。5、注意具体细节：目的是让患者获得最佳疗效而副作用最小。,1、一、二阶梯的药物有“天花板效应”2、对阿片类药物的剂量调整应遵循TIME原则：Titrite：一般10-30mg美施康定开始，每24小时调整一次。Increase：若疼痛无缓解，按30-50%递增 Manage：突破性的疼痛用速释吗啡处理，剂量为12小时美 施康定剂量的1/4-1/3。Ele
20、vate：当达不到12小时镇痛时，应考虑增加 下一次美施 康定的剂量。,疼痛,疼痛,美施康定剂量调整方案,疼痛,给药途径1、口服给药：简单、方便、经济2、经皮用药：透皮贴剂3、直肠给药：无法口服者4、舌下含化：适用于胃肠道功能障碍，不能吸收5、肌肉注射：应避免用6、皮下注射：临时或持续皮下注射7、连续静脉注射：快，有效性高8、硬膜外给药：止痛时间长，用量较少，副作用少,疼痛,口服给药的优缺点：,疼痛,经皮给药的优缺点：,疼痛,直肠给药的优缺点：,疼痛,肌肉注射的优缺点：,疼痛,皮下注射的优缺点：,疼痛,静脉注射的优缺点：,疼痛,病人自控镇痛(PCA)：是在病人感觉疼痛时按压启动键，通过微量泵向
21、体内注射一定量的药物来进行止痛。其特点是在医生设置的药物剂量范围内，病人自己按需调控注射的时机和剂量，达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度下的不同镇痛要求。PCA的给药途径可分硬膜外腔、静脉和皮下等，在癌痛治疗中最常应用的是硬膜外PCA。经硬膜外PCA用药主要包括三类：阿片类制剂局麻药辅助用药。禁用于过度镇静及精神恍惚的病人！,疼痛,2、非药物治疗体外放疗：局部疾病引起的疼痛，例如骨转移。核素治疗及腔内放疗：全身多发的骨转移，铼-186。神经阻滞和脊髓前侧柱切断术。腹部神经丛阻滞用于胰腺肿瘤；脊髓前侧柱切断术用于间皮瘤等。,疼痛,神经毁损性治疗分为物理性毁损和化学性毁损；物理性毁损包括射频和冷
22、冻；化学性毁损主要注射酚甘油(苯酚)和无水乙醇。缺点：选择性不高，感觉神经毁损的同时，常导致运动神经的损伤，所以现已很少应用。癌痛部位比较局限，或不涉及运动神经(如上颌神经)或即使有运动神经的损伤，对生理功能的影响也不大(如肋间神经)，可以采用。,疼痛,物理治疗和心理疗法：局部热疗、按摩和经皮神经电刺激控制疼痛症状非常有效物理治疗对肌阵挛有效放松疗法和想象疗法对抑郁进行心理咨询和治疗,疼痛,疼痛控制有效的标准：1、NRS法量表的得分低于3分；2、24小时内疼痛危象的次数少于3次；3、24小时内因疼痛危象而需要使用解救药物的次数少于3次。疼痛危象：极重疼痛时伴面色苍白、出汗、呕吐、精神紧张、脉搏
23、加快等，甚至发生休克，称疼痛危象。,疼痛,阿片类药物的副作用处理1、便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。预防方法：多饮水，多食含纤维素的食物。用缓泻剂 改变给药途径,疼痛,阿片类药物的副作用处理2、恶心呕吐 一般一周内都能耐受 轻度症状：胃复安，氯丙嗪，氟哌啶醇 重度症状：恩丹西酮，格拉司琼,疼痛,阿片类药物的副作用处理3、药物过量，呼吸抑制 用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制 解救方法：（1）建立通畅呼吸道（2）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg+10ml生理盐水，静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg。,疼痛,阿片类药物的副作用处理4
24、、尿潴留 尿潴留的发生率一般低于5%如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到20-30%。治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，必要是导尿。,胸腔积液,原因：1、恶性肿瘤胸膜转移2、癌性淋巴管炎3、低蛋白血症4、心功能不全5、肺栓塞6、感染,临床表现：1、胸闷、心慌2、咳嗽、胸痛3、喘憋、呼吸困难,治疗要点：1、完善相关检查，评估病因；2、针对病因，选择治疗方案；可纠正的病因：改善心功能、纠正低蛋白血症、控制感染等；无法治疗病因，缓解症状。,引流胸腔积液的利与弊 利：可迅速缓解症状；可胸腔注药控制积液的生长；可避免肺不张及相关感
25、染。弊：创伤性操作，增加感染风险；积液生长迅速；流失体液及营养物质，衰竭。,治疗原则：1、首先选择内科治疗：吸氧、排痰，适度限制水和盐的摄入，合理利尿以及补充白蛋白等。2、内科治疗无效，或大量胸腔积液导致呼吸困难，不能入睡或需端坐，则行胸腔引流。,胸腔穿刺引流：建议胸腔保留置管引流，可减少穿刺次数，避免引流过快、过多所致复张性肺水肿及纵隔移位，并可胸腔注药胸膜固定术。,胸腔内注药的选择：1、改善积液分隔及保证引流：链激酶、尿激酶等。2、腔内化疗：卡铂、顺铂、博来霉素、丝裂霉素等。3、免疫及生物制剂：干扰素，白介素，金葡素、抑肽酶等。4、中药：香菇多糖、苦参、鸦胆子乳等。5、粘连剂：滑石粉，50
26、%葡萄糖等。,腹腔积液由肿瘤腹腔转移、门静脉高压、门静脉及下肢静脉癌栓、淋巴回流受阻、低蛋白血症等导致，治疗与胸腔积液有相同之处，首先评估病因，根据需要完善检查，进行决策。腹腔积液可行置管引流、腹腔化疗（湿热疗法），但注意不能注入粘连（固定）剂。,上腔静脉阻塞综合征,上腔静脉位于中纵隔，接受头、颈、上肢以及胸腔以上部分血液回流右心房，约占静脉回心血量的 1/3。上腔静脉血管壁薄，容易被肿瘤细胞侵及或被压迫，且侧支循环的建立需要数周时间才能满足分流上腔静脉血流的级别。,定义：上腔静脉受到纵隔淋巴结或右主支气管区域肿瘤的外压，上腔静脉内血栓形成等原因导致一系列上腔静脉阻塞的临床表现。,病因：多见于
27、支气管肺癌；其次是恶性淋巴瘤、恶性胸腺瘤；少数病因为乳腺癌、食道癌等肿瘤转移压迫。其他良性疾病：血栓、良性畸胎瘤、胸腺瘤等。,病因：1、直接压迫：原发肿瘤或肿大淋巴结2、上腔静脉内癌栓形成3、肿瘤侵及静脉壁，在静脉腔内形成癌栓。,临床表现：症状：实质是静脉压力增高的表现，气喘及呼吸困难（喉头水肿或气管受压）、头晕、头痛（脑水肿）、视力变化、面颈部及上肢水肿等。体征：结膜水肿、眶周水肿、颈静脉非搏动性怒张、胸及上肢部位侧枝静脉扩张。晚期表现：视乳头水肿。,治疗：突然出现，并引起严重临床表现，需进行紧急处理。首先改善气道阻塞：卧床、吸氧、抬高头部。1.激素 2.利尿 3.局部放疗 4.支架血管成形
28、术 5.血栓患者行溶栓治疗,急性肠梗阻,特点：1、多见于肠道肿瘤及卵巢癌；2、症状隐匿，表现为慢性梗阻，逐渐加重；3、通常为多部位梗阻，腔内、壁内以及腔外压迫等；4、多为实际梗阻，少为功能性梗阻。,病因：1、肠道肿瘤增殖阻塞肠管；2、肠外肿瘤压迫；3、手术、放疗等治疗导致腹腔粘连，局部纤维化；4、药物以及体虚导致肠麻痹、便秘及大便嵌塞；,治疗原则：1、如患者一般状况允许，可考虑外科手术；2、预计存活期较短，应权衡手术相关风险、生存期与生存质量的关系；3、无手术指征，应根据患者症状予以综合治疗，避免单纯胃肠减压（80%的患者单纯胃肠减压效果不明显且增加痛苦！）。,无手术指征：1、胃肠减压2、减轻
29、肠壁水肿，激素类，试用3天，无效停用。3、肠梗阻48小时内可试用药刺激肠蠕动，如无改善，则考虑减少肠道分泌及减弱肠动力（奥曲肽）。4、对症：止吐、解痉止痛等。5、肠外营养支持治疗,恶性心包积液,恶性心包积液,发生机制：原发或转移的心包膜或心肌癌细胞，致使毛细血管通透性增加，静脉及淋巴管因压力增大回流受阻，心包腔内产生积液，急性进展可导致心包填塞。常见肿瘤：肺癌、乳腺癌、白血病和淋巴瘤。,恶性心包积液,心包填塞：心包积液导致心包腔内压力增大，心脏受压，影响心脏舒张期充盈，进而导致心排出量减少，血液动力学严重障碍引发一系列临床表现。,恶性心包积液,临床表现：咳嗽、呼吸困难、不能平卧，心慌，发绀及肢
30、体冰冷，部分患者出现胸痛症状；查体可见心界扩大、心音遥远及肝大。心包填塞呈进展性心衰表现，伴气短、冷汗、意识模糊，颈静脉怒张及脉压差增大（13mmHg）。,恶性心包积液,处理：急性心包积液导致心包填塞属于急症，危机生命。1、对症治疗，卧床吸氧利尿以及激素等治疗，缓解临床症状。2、心包穿刺抽液或心包穿刺引流，可迅速解除心脏压迫症状；3、心包腔内注药：铂类，生物制剂等。4、手术治疗：“心包开窗”、心包切除。5、如有条件治疗原发病,颅内高压,颅内高压,病因：1、颅内原发或转移肿瘤引起脑组织广泛水肿2、脑室周围肿瘤压迫造成脑脊液循环受阻3、白血病脑实质受侵,颅内高压,临床表现：颅内高压（头痛、呕吐、视
31、乳头水肿、颈项强直等）病变部位不同所伴有的局部中枢神经功能障碍及体征。如：局灶性癫痫、视野障碍、瘫痪。精神症状：额叶、颞叶转移出现神志淡漠、幻觉等。,颅内高压,治疗：1、降颅压：.药物治疗：脱水利尿（甘露醇、高糖等），大剂量激素。.脑脊液分流术：侧脑室引流或脑室 脑池、脑室-腹腔分流。,颅内高压,2、放疗：全脑照射、小野局部照射及全脊髓照射3、化疗：对化疗敏感肿瘤，颅外并在也未控制时可考虑。4、手术及术后放疗,骨转移及相关骨事件,骨转移及相关骨事件,发病情况：1、晚期恶性肿瘤约20-70%出现骨转移2、恶性肿瘤远处转移的好发部位，依次为：肺、肝、骨骼等。3、70%的疼痛与骨转移有关4、骨骼变形
32、，骨折等骨相关事件导致活动受限，甚至瘫痪卧床，严重影响生活质量,骨转移及相关骨事件,发病机制：1、部位：大多数发生在中轴骨的红骨髓，脊柱的胸腰段、胸骨、肋骨以及股骨上段。2、90%以上为多发转移3、肿瘤细胞除自身生长外，激活破骨细胞，促使骨组织破化，肿瘤生长空间增大，进而形成软组织肿块。4、破骨及骨吸收增加，导致高钙血症。,骨转移及相关骨事件,临床表现：1、75%出现转移部位疼痛。2、神经压迫症状3、病理性骨折4、高钙血症5、神经根受损及脊髓压迫,骨转移及相关骨事件,相关骨事件 由于恶性肿瘤骨转移而发生的一系列骨相关事件，包括 1.病理性骨折;2.为减轻骨痛、预防病理性骨折、椎体压迫而进行的放
33、疗;3.椎体骨折或压迫;4.由于治疗骨转移而进行的骨手术;5.高钙血症。,骨转移及相关骨事件,治疗原则：1、因病情而异选择不同治疗方法2、综合多种方法，获得最佳收益。3、综合治疗包括：放疗、化疗、止痛、神经阻滞、神经毁损、手术等。4、重视心理治疗，改善生活质量。,骨转移及相关骨事件,放疗：局部放疗是治疗骨转移的有效方法，可止痛，防止病理性骨折，改善患者活动能力，延长生命，提高生活质量。不易搬动的病人，可行单次照射800cGy。大多数骨转移病人，即使是晚期癌症病人，都可能耐受局部姑息性放射治疗。,骨转移及相关骨事件,内放疗 放射性核素治疗，效果明显，不良反应较小。锶-89 在国外使用较多，钐-1
34、53在国内多用。核素与载体结合后选择性浓集在骨转移部位，依靠核素发射、射线杀伤细胞。,骨转移及相关骨事件,药物治疗 骨转移疼痛是由破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多是导致。止痛治疗时，合用非甾体类抗炎药与双磷酸盐类药物。非甾体类抗炎药：通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移疼痛。可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯酚酸钠等。,骨转移及相关骨事件,二膦酸盐类药物：1、选择性抑制破骨细胞活性，诱导破骨细胞凋亡，抑制骨吸收。也可抑制骨髓瘤细胞、减少IL-6、与骨表面的羟膦灰石强有力地结合,抗溶骨并可减轻疼痛。2、不良反应：流感样症状，胃肠道反应，低磷血症，肾功能受损等。,骨转移及相关骨事件,二
35、膦酸盐类药物：第一代：依替膦酸钠（etidronate，1977）；第二代：骨膦（氯膦酸二钠clodronate，1986）；pamidronate（帕米膦酸二钠，1989）；risedronate（利塞膦酸盐）；alendronate（阿伦膦酸钠，1993）；第三代：药效是第二代的100倍：Ibandonate（伊拜膦酸盐，艾本，1996）；Zoledronate（唑来膦酸，2001）。,骨转移及相关骨事件,手术治疗 手术固定用于治疗已发生病理性骨折的病人，也可预防性治疗某些有病理性骨折危险的骨转移病人。尤其是负重部位骨转移的病人。如：股骨病灶直径大于2.5cm；股骨颈骨转移；骨皮质受破坏超
36、过50。,艺术疗法,是一种非语言性的心理、生理治疗，艺术是治疗的媒介，通过各类适合的艺术形式让患者产生自由联想和融合来稳定和调节情感，消除负性心理情绪，缓解及改善精神及部分疾病症状。,艺术疗法的实用范围广泛，早期以精神类疾病为主，如：精神分裂症、边缘人格、强迫症、酒中毒、抑郁症、神经症为主。随着发展，也被应用于恶性肿瘤患者的辅助治疗，有助于缓解患者的疼痛、焦虑。艺术疗法以及非言语性身心治疗已经成为非药物治疗和言语治疗的一个重要组成。,艺术疗法：,音乐疗法,音乐疗法,简介：音乐治疗1940年在美国卡萨斯大学正式成为学科，现在音乐治疗已成为一门成熟完整的边缘学科，已经确立的临床治疗方法多达上百种，
37、并形成了众多的理论流派。1978年，在加拿大首先报道音乐治疗应用于姑息医学。中国音乐治疗开始于上个实际80年代。1988年中国音乐学院建立音乐治疗大专班。,音乐疗法,定义：由于音乐治疗涉及国家、民族、时代等的不同，文化、历史、经济、政治、医疗条件等多方面各异，学科广泛（心理学、医学、声乐等），应用领域庞杂，包含思想丰富，因此目前并没有一个统一的学科定义标准。综合现有理论，结合我国国情，音乐治疗包含以下内涵：,音乐疗法,1、音乐为载体的应用心理治疗学；2、有对治疗对象、治疗过程、疗效评估等全面和专业的体系；3、明确的治疗目的，包含心理和宗教的支持，以及缓解症状、促进身心健康。,音乐疗法,解释：音
38、乐为载体 音乐治疗涵盖所有与音乐有关的形式，如听、唱、演奏、创作音乐、音乐相关艺术等，而不是简单听音乐；音乐治疗过程必须经过包括有音乐、被治疗者和经过专门训练的音乐治疗师。,音乐疗法,解释：专业的体系 音乐治疗也不是随机的、孤立的干预过程，而是包括评估，长、短期治疗的建立，治疗计划的建立与实施和疗效的评价在内的严密的、科学的系统干预过程。,音乐疗法,解释：明确的治疗目的 研究音乐对人体机能的作用，用音乐促进身心健康和培养人格，用音乐对疾病的医治、缓解或刺激。,音乐疗法,音乐治疗的领域,音乐疗法,音乐治疗的机制1、刺激大脑某些递质如乙酰胆碱和去甲肾上腺素的释放，从而改善大脑皮层功能。2、直接作用
39、于下丘脑和边缘系统等人脑情绪中枢，能对人的情绪进行双向调节。,音乐疗法,3、听觉中枢与痛觉中枢同在大脑颞叶，音乐刺激听觉中枢对疼痛有交互抑制作用，音乐还能提高垂体脑啡呔的浓度，而脑啡呔能抑制痛疼。4、情绪紧张状态能直接导致某些内脏器官的病变，而罹患“心身疾病”。音乐能调节人的情绪，也就能帮助治疗某些心身疾病。,音乐疗法,5、音乐能影响人格，包容了人的情感的各个方面；音乐能超越意识直接作用于潜意识，因而在心理治疗中有特殊功效；音乐有助于协调身心及建立和谐的人际关系，可应用于行为治疗,音乐疗法,舒缓治疗中音乐疗法主要应用以下症状：1、疼痛2、恶心、呕吐3、失眠、焦虑、恐惧4、呼吸困难、烦躁不安5、
40、言语困难6、精神错乱或分裂,音乐疗法,音乐治疗的人员1、专业音乐治疗师2、病人的亲属3、音乐团体4、志愿者,音乐疗法,音乐治疗方法可分为接受式、再创造式、即兴式音乐治疗。具体方法包括：听音乐、音乐创作、演唱（奏）、讨论音乐、音乐引导联想、律动、音乐放松及催眠等。,绘画疗法,绘画疗法,绘画疗法：属于视觉艺术疗法之一，是借助艺术治疗师的帮助，以绘画、塑造等艺术为媒介，从事视觉心象的表达，藉此表达存于内心未能表达的思想和感情。（英国艺术治疗家协会）,绘画疗法,理论基础：1、大脑偏侧化理论：大脑左右半球存在优势分工，左半球负责思维、文字、记忆和对细节的逻辑分析，右半球负责音乐、非文字图形、情绪等机能，
41、与知觉和空间定位有关。,绘画疗法,理论基础：2、投射理论：绘画是表达自我的工具，用非语言的象征性工具表达自我潜意识的内容，是心理投射的技术之一。,绘画疗法,作用机理：1、人类的思维和心理活动大多是呈视觉性，绘画疗法正是运用可视图画去呈现个体的内心世界，通过个体对图像的表达，可以达到认识和解决问题的目的。,绘画疗法,作用机理：2、人类的记忆及情绪体验是言语无法表达的，往往以图像形式保存在大脑，通过绘画艺术形式就可以将其表达出来，达到治疗的目的。,绘画疗法,作用机理：3、绘画作为一种符号式工具，便于表达不被自身、他人或社会所认同的情感、愿望等意识，通过绘画疗法能够深入个体内心，全面正确了解和进行必
42、要治疗。,绘画疗法,作用机理：4、绘画艺术治疗与心理治疗呈平行关系，通过绘画体验、艺术创作，可使破坏性因素转换为建设性因素，达到治疗的目的。,绘画疗法,适用对象：1、不能说话或非正常说话的个体，如孤独症、失聪、迟钝、大脑损伤、妄想；2、对涉及言语治疗有抵抗的个体，如对谈话疗法有抵触情绪，而其他方法均无疗效的；3、怀疑自已语言能力的个体；4、惧怕疾病及治疗师，交流空难的个体。,绘画疗法,实施过程：1、绘画：自由绘画、规定绘画、对未完成的绘画进行添补等形式；具体内容：画人、树、家庭，自由联想绘画、涂鸦、绘画讲故事，九宫格统合绘画法，用具体形象表述抽象感觉等。其实质都是，通过非语言的和形象化的绘画艺
43、术形式观察和了解作画者的内心意识和真实情绪。,绘画疗法,实施过程：2、治疗师以患者创作的绘画为中介j对患者进行分析和治疗，可以进行单个患者治疗也可以进行集体治疗。3、患者在治疗师的引导下进行思考创作回顾比较反思的治疗过程。,绘画疗法,注意事项：1、绘画治疗具有较大的任意性和自由性，需谨慎采用；2、绘画作为投射，其内在含义的解释缺乏统一的标尺；3、绘画作品的解释，也受解读者自身的情绪、心理状态等影响；4、不能强制参与；5、疾病急性期不适合应用。,绘画疗法,临床疗效：1、改善和恢复情绪，缓解抑郁、焦虑及心理应激等；2、促进人际交往，改善社交功能；3、树立自尊和健康的自我形象；4、提高认知功能：绘画过程需要注意力、抽象思维、想象力的认知过程实现，从而也提高自身的认知功能；,绘画疗法,临床疗效：5、躯体症状的改善：绘画疗法能够有效缓解癌症病人的疼痛和焦虑，减轻疲乏综合征等躯体症状，从而提高患者的生活质量。艾滋病病人进行辅助绘画治疗，能显著减轻病人的躯体症状。,
