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1、循证医学证据检索概论,循证医学与临床流行病学教研室 邓可刚2008-10-14,四川大学华西临床医学院,本讲主要内容,前言：本课程教学和考核（回顾和本学期的思路）本讲需要学习的内容：什么是循证医学？怎样提出可以回答的临床问题？检索循证医学证据有何步骤？,本课程教学和考核,课程名称：科研能力培养模块-1（重点：检索）课程特点：与PBL-1课程交叉排课 两门课程教学安排和考核独立进行 本课程分为授课（包括演示）和实习考核内容：1.课外完成“教育处方”;2.上机完成指定内容（开卷，但限时）考核重点均为检索实践,一、什么是循证医学？,Evidence-based medicine(EBM)requir
2、es the integration of the best research evidence with our clinical expertise and our patients unique values and circumstances.Sharon E.Straus,et al.Evidence-Based Medicine,How to practice and teach EBM.3rd Edition,循证医学为什么受到关注？,临床实践迫切需要诊疗等方面的有效信息；传统的信息来源也许不能满足需要；诊断技巧和临床判断之间的不一致，这种不一致随着经验、不断更新的知识和临床实践
3、的减少而增加；难以做到针对每个病人花时寻找和应用所需的诊疗证据。以上是临床工作中针对全职医生的现实问题,哪些进展使困扰临床的上述问题出现转机？,发展了寻找和评价的证据的策略；有了评价干预措施的”systematic reviews”；二次研究资源（相关杂志等）增加；计算机网络技术的发展，信息系统的改善；继续教育和终生学习的理念受到重视。,实践循证医学有何步骤？,第一步：将所需信息转化为可回答的问题第二步：检索回答这一问题的最佳证据第三步：对所获证据进行评价第四步：将证据用于实践第五步：对前述四步的过程和效果进行评 价，至于尽善。,Douglas J.Bower,et al.Evidence-b
4、ased Practice.2005,Ask clinical questions,Acquire the best evidence,Appraise the evidence,Applyevidence to Your patient,5As!,Assess effectiveness,efficiency of EBM process,二、怎样提出可回答的临床问题,为什么要提出问题？临床问题包括的内容有哪些？临床问题有哪些分类？如何构建临床问题？,为什么首先要提出问题？,提出问题 不但是找查证据的第一步，而且提出一个好的，可回答的问题本身就是循证医学实践的第一步 不论是作为研究者提供证据
5、，还是作为用户使用证据此均是如此。,提出临床问题的重要性,针对临床研究人员 提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有助于保障临床研究质量。针对临床第一线的医生 提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。,临床问题包括的内容有哪些？,临床问题包括目标人群（例如，成人，儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要的干预措施、重要的结果等，并且可能有进行比较的内容（例如：比较标准治疗与可供选择的新治疗），以及干预措施危害和风险及对临床经济学的影响等。,临床问题有哪些类型,诊断问题治疗问题预后问题病因问题,涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等涉及怎样为所诊治的患者选择
6、一个利大于弊，价有所值的治疗措施等涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等涉及怎样去辨别引起疾病的原因等,回答各类临床问题的证据“金字塔”,Source:Guide to Research Methods:The Evidence Pyramid:.,研究证据的“5S”模型Haynes 5S model,Haynes,RB Evidence-based Medicine.2006;11(6):162-164,systems,ExampleComputerized decision supportEvidence-based textbooksEvidence-based jo
7、urnal abstracts Systematic reviews Original journal articles,“Computerized decision support”对循证医学的实践过程有极大帮助,如医师采用计算机技术在病房、门诊等采集病人各种信息（包括图像资料）；并用计算机检索与该病人相关的各种系统评价研究文献及各种指南、临床研究文献或其它当前能查到的各种最好的证据；通过相应的软件并结合临床经验判断这些证据的有效性和适用性，最后结合采集到的数字化、个体化的医疗信息，综合考虑病人自身对诊疗措施的价值取向后作出医疗决策。,回答各类临床问题的研究类型,From:http:/,临床
8、问题的种类和结构,“背景问题”对一种疾病的一般知识提出问题包括两个基本成份1.一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动词2.一种疾病或疾病的一个方面“前景问题”对处理病人的特殊知识提出问题具有4（或3种）种基本成分1.病人和/或问题2.干预措施3.对比措施（必要时）4.临床结局,王家良主编，刘鸣副主编循证医学人卫社2006,Asking Question,ForegroundQuestions,BackgroundQuestions,Novice,Expert,Ann McKibbon,et al.Users guide to the medical literature.P
9、art 1.15,如何构建临床问题,应考虑到：FocusedAnswerableRelevant,构建符合要求的临床问题的要素,应包括：Patient/Population or Problem Intervention Comparative interventionOutcome或应回答：Who?What?Alternately?Outcome?,Patient/Population OR Problem,问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一组病人?”注意准确和简洁 例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律,Intervention,问：“哪个是我考虑的主要干预措施？”注意专指性 例：“增加抗凝
10、剂（warfarin)用于心衰的常规治疗”,Comparison Intervention,问：“什么是主要用于比较的干预措施？”注意专指性。例：仅用常规治疗手段治疗心衰,Outcomes,问：“我所关注的结局是什么？”？“什么是干预所带来的真正的影响？”注意专指性。例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或发病率。这足以值得冒增加出血的风险吗？,如何构建临床问题示意图,1.构建不好的问题干预措施病人类型问题1.抗凝剂对脑卒中病人有效吗？2.构建良好的问题干预措施对照措施病人类型临床结局问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？,王家良主编，刘鸣副主编循证医学人
11、卫社2006,对提出的临床问题评分（示例）,I have a 72-year-old woman who has been admitted to the hospital threetimes in the last 2 months for decompensated CHF(EF 30%baseline).Sheis already on enalapril 20 mg bid and furosemide 40 mg bid.BP is 102/70andwithout orthostatic symptoms.There is no evidence of ischemia,and
12、she is compliant with medications and diet.（CHFcongestive heart failure EFejection fraction）George R.et al.Family MedicineJuly-August 2005486-90,Neither Intervention or Outcome component,What can I do with her medication?(quality score 0)George R.et al.Family MedicineJuly-August 2005486-90,Intervent
13、ion or Outcome components,Should I add spironolactone to her treatment?(quality score 1)George R.et al.Family MedicineJuly-August 2005486-90,Intervention and Outcome components,Should I add spironolactone to her treatment to decrease her frequency of admissions for CHF?(quality score 2)George R.et a
14、l.Family MedicineJuly-August 2005486-90,优先回答的问题和确定问题的范围,优先回答的问题：关系生命、健康、临床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现的问题等。确定问题的范围 提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响。,针对不同情况提出临床问题,1.提供证据进行研究（doer)为解决（单个）证据结论不一致的问题，回答尚无确切答案的问题或解释临床实践中所遇到的变异问题等。临床问题的范围不宜太宽。2.使用证据(user)根据当前临床工作的需要,窄,宽,提问范围,信
15、息量多，异质性增大,推广受限，同质性增大,临床提问（示例1）,P PatientsI InterventionC ComparisonO Outcome,窦性心律心力衰竭患者口服抗凝剂口服抗凝剂与安慰剂比较能否降低心力衰竭患者总死亡率和（或）血栓栓塞事件的发生率,“窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗”的PICO,引自：Cochrane系统评价,临床提问（示例2）,What are the effects of treatment for resectable non-small cell lung cancer?What are the effects of treatments for unre
16、sectable non-small cell lung Cancer?What are the effects of treatments for small cell lung cancer?引自Clinical Evidence肺癌治疗部分,临床提问（示例3）,指南制定最初的关键问题就是确定指南的目标，如：“本指南的目标是建议一种在常规临床实践中合理处理急性喉痛的步骤，并且提供被建议行扁桃体切除术的合理的标准。”处理急性喉痛的步骤是综合的目标，而扁桃体切除术的合理标准是特殊的目标。引自：Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)如何
17、撰写指南的介绍,临床提问（示例3）,示例3提出了什么临床问题？1.常规临床实践中应怎样合理地处理急性喉痛？2.什么情况下可采用扁桃体切除术？,临床提问（示例4）,In a 65 year old man with a stroke and moderate carotid stenosis,can ASA decrease the risk of another stroke compared with no treatment?Does a carotid bruit predict significant carotid stenosis?How effective is a caroti
18、d endarterectomy in someone with moderate carotid stenosis?引自“Centre for Evidence-based Medicine”Practising EBM.University of Toronto Libraries,提出临床问题（小结）,临床问题来源于临床，提出问题的目的是为临床决策服务。提出一个好的临床问题：应深入临床实践，勤于思考，了解构建良好临床问题的要素，记下这个临床问题，弄清这个临床问题属于哪类问题，弄清哪类研究能回答此问题，并以此为思路去查找证据。,二、循证医学证据的检索步骤,对循证医学证据进行检索 一般分为5
19、-6个检索步骤,证据检索步骤（一）,（一）提出临床问题并将临床问题分解为若干要素 临床问题?,P PatientsI InterventionC ComparisonO Outcome,提出临床问题的重要性,针对提供证据（制作系统评价、EBM指南）提出的临床问题将影响系统评价或指南的制定的全过程 如证据类型和数据库的选择、检索策略制定，临床相关性和真实性评价及结果变量的分析等。针对使用证据 提出的临床问题除影响检索策略制定，还可从检索结果所涉及的临床问题来判断该证据能否用于临床决策参考。,证据检索步骤（二）,（二）选择检索方式和选择可能覆盖所提临床问题的数据库根据所提临床问题的类型和现有条件，
20、先检索最相关的数据库，如检索结果不能满足需要再检索基本相关数据库。或先检索可能相关的数据库，当结果不理想，再检索第二个或多个数据库。,获得可供临床决策参考用的证据General search strategy,证据检索步骤（三）,（三）选择恰当的检索词最好列出一组与临床问题有关的词，这些词应包括free text word（自由词）和主题词（如美国国立医学图书馆编制的medical subject headings（医学主题词表，简称MeSH）。,MeSH Search（简述）,主题词检索（Subject Searching）的检索用词来自主题词表，例如美国国立医学图书馆所编制的medical
21、 subject headings（医学主题词表，简称MeSH）。医学主题词检索又称MeSH检索。,主题词扩展检索,主题词来源于分等级的树状结构表或范畴表，对主题词进行扩展检索（explode searching）可对所选主题词的全部下位词进行检索；利用主题词的树状结构，也可缩小检索范围，直接对某主题词的某一下位词进行检索。但放弃扩展检索，也有可能漏检相关文献。,关键词检索（简述）,关键词（Keyword），是指出现在文献中的具有检索意义，并能表达信息实质内容的名词和术语。出现在文献题录、文摘或是全文中的关键词，通常也被称为文本词（text word）。凡是在文献中不受词表约束的能被检索出的有
22、意义的名词和术语也被称作自由词(free text)。,采用关键词检索需要考虑哪些因素?,1.注意筛选同义词 如：heart attack和myocardial infarction，physiotherapy或physical therapy等2.注意词形变化 diet or diets or dietary,采用关键词检索需要考虑哪些因素?,3.注意词的拼写差异 如：ischemic/ischaemic,paediatric/pediatric,leukaemia/leukemia,behaviour/behavior4.注意缩写词 如：EBM or evidence based medi
23、cine,SR or systematic review,对选择检索词的说明（示例）,主题词（MeSH）Lung Neoplasms stroke see Cerebrovascular Disorders Fibrinolysis Plasminogen-Activators Fibrinolytic-Agents自由词（Text Word）neoplasm,cancer,carcinoma,tumor plasminogen,plasmin,tPA,t-PA,rtPA,rt-PA,对选择检索词的说明（示例）（续）,主题词（MeSH）树状结构All MeSH Categories Disea
24、ses Category Nervous System Diseases Central Nervous System Diseases Brain Diseases Cerebrovascular Disorders Stroke Brain Infarction Brain Stem Infarctions+Cerebral Infarction+,证据检索步骤（四）,（四）针对所选数据库特点制定检索策略应针对所选数据库特点，制定该库的检索策略。检索策略是指在分析信息需求的基础上，选择适当的数据库并确定检索途径和检索词，确定各词之间的逻辑关系与检索步骤，制定出检索表达式并在检索过程中修改和
25、完善检索表达式。,证据检索步骤（五）,（五）判断和评估检索到的证据能否回答临床问题如果是为使用证据而检索，主要是从证据的级别和临床适用性来判断检索结果的质量。如果是为制作证据（如撰写系统评价）而检索，还应通过浏览检出文献所描述的相关内容，鉴别或评估研究设计的真实性、研究结局的重要性和该研究对所提临床问题的适用性。,证据检索步骤（六）,（六）必要时再次检索，并在检索过程中不断修改和完善检索策略如发现检索结果不能满足需要，有必要再次检索已检索过的数据库或另行检索新数据库。如果是为了使用证据，应更多地检索二次研究的数据库。,三、循证医学实践中检索证据的分类,循证医学实践中证据检索的方式，可分为以下两类：1.为使用当前最佳证据而检索 如：快速检索证据用于临床决策作参考 2.为提供证据进行相关研究而检索 如:为制作系统评价研究检索证据,Evidence Finders（证据检索者）,Evidence Users(证据使用者）,Evidence generator（证据生产者）,Evidence Ignorer（忽视证据者）,为什么可将证据的检索分为两类情况?因各类卫生保健从业人员对证据的需求有不同,如有问题,联系电话：E-mail:,请提问,
