心电图心电向量与心肌缺血.ppt

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1、1,心电图三基考前复习,2,心电图波段的统一命名,临床常用 3 波：P波，QRS波，T波；2 段：PR段，ST段；2 间期：PR间期，QT间期,3,心电图导联体系(lead system),心电图导联 记录人体心电图的电路连接方法。常规12导联体系 Einthoven 创设，国际通用。包括:6个肢体导联 I,II,III,aVR,aVL,aVF。6个胸导联 V1,V2,V3,V4,V5,V6,4,常规 12 导联体系,1、肢体导联(limb leads)：电极放置：右臂（R），左臂（L），左腿（F）。双极肢体导联 I，II，III（又称 标准导联）意义：反映所测的两肢体间电位差的变化。加压单极

2、肢体导联 aVR,aVL,aVF 意义：主要代表检测部位的电位变化。导联轴 某导联正负两电极之间的假想连线，称为 该导联的导联轴。方向从负极指向正极。,5,标准导联连线方式,连接 正极 负极 I 左臂 右臂 II 左腿 右臂 III 左腿 左臂,左臂，右臂 各反映左肩，右肩的电位。左腿，右腿 均反映身体下部的电位。,标准导联只反映两电极之间的电位差变化。导联轴（由负极指向正极）,6,加压单极肢体导联连线方式,连接 正极（探查电极）负极（无干电极，中心电端）aVR 右臂 左臂 左腿 aVL 左臂 右臂 左腿 aVF 左腿 右臂 左臂,无干电极,探查电极,7,Einthoven 三角,Eintho

3、ven 假设：肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心。,III,II,I,标准导联 I,II,III 的导联轴平行移动，可相交于三角形中心，与加压肢体导联一并通过坐标图的轴中心。,8,肢体导联额面六轴系统,将6个肢体导联的导联轴，保持各自的方向，平行移动到中心，再将其尾端延长作为该导联的负导联，组成额面 6 轴系统（Bailey 六轴系统）。6 个导联轴均匀分布，每两个相邻的导联轴夹角30度。记录前额面（上下，左右方位）的心电向量。,上,下,左,右,9,2、胸导联(CHEST LEADS),胸导联为单极导联。连线方式 胸壁上某点连探查电极。3 个肢体

4、导联电极各连一个5000 的电阻，再一起接为无干电极。,10,胸导联从水平面（前后、左右方位）上观察心电向量,后,前,右,左,11,胸导联探查电极放置的部位,12,心电图的测量和正常数据一、心电图测量,定走纸速度：25 mm/s定标准电压：1 mV=10 mm,1 mm=0.1 mV,1 mm=0.04 sec(40 ms),13,（一）测量心率,心率（次/分）=60/R-R（或P-P）间距,注：心律不齐时，应取数个R-R间距的平均值计算。,（二）测量振幅,确定测量参考水平：P 波以起始前的水平线为准。QRS、J点、ST段、T、U波的高低，以QRS起始部（点）水平线为准。,14,测量各波段时间

5、,1、各波时间：从波形起点内缘到终点内缘。2、单导联心电图仪记录的测量：P、QRS波 以最宽大的为准 P-R间期 测P宽大且有Q的导联 Q-T间期 以最长的Q-T为准 在12导联中选1个导联测量3、12 导联同步心电图仪记录的测量：P、QRS波 各波最早的起点到最晚的终点 P-R间期 最早的P波和最早的QRS波的起点 Q-T间期 最早的QRS波起点到最晚的T波终点 在12导联中选不同的导联测量,15,测量平均心电轴,1、平均心电轴：指在前额面内QRS波电 轴的方向，是心室除极过程中全部 瞬间向量的综合。反映心室在除极过程这一总时 间内的平均电势方向（主要）和强度。电轴偏移的诊断：电轴正常、左偏

6、、右偏。,16,2、表示方式：以平均心电轴与 I 导联正 侧段的夹角来表示平均心电轴偏移方向。,0,+I,+III,平均心电轴,17,3、平均心电轴测量方法：,（1）准确测量法,(OA),(OB),18,平均心电轴测量方法,（2）目测法：（3）查表法：测算I、III导联QRS振幅的 代数和值，直接查表。,根据I、III 导联QRS的主波方向，简要判断。,箭头表示QRS主波方向,19,平均心电轴测量方法,（2）目测法：（3）查表法：测算I、III导联QRS振幅的 代数和值，直接查表。,根据I、III 导联QRS的主波方向，简要判断。,箭头表示QRS主波方向,20,4、平均心电轴临床意义：,心电轴

7、偏移的影响因素：心脏解剖位置、质量 传导系统功能、状态 年龄、体型 常见病变：电轴左偏 左心肥大，左前分支阻滞 电轴右偏 右心肥大，左后分支阻滞,21,测量心脏转位,测量方法：自心尖向心底（沿心脏长轴）观察，心脏 沿长轴出现的转位。,逆钟向转位,顺钟向转位,R,S,正常见于V3或V4,出现在V1或V2,出现在V5或V6,22,心脏转位的临床意义,反映心电位的变化：可见于正常人见于心室肥厚：逆钟向转位 左心室肥厚 顺钟向转位 右心室肥厚,23,二、正常心电图波形特点和正常值,（一）分析对像：P，QRS，T，u 波 P-R 间期，Q-T 间期 S-T 段（二）分析内容：形态，时间，振幅（三）熟记正

8、常值范围：,24,正常心电图的一般规律,P波 形态：I、II、aVF、V4 V6 直立，aVR 倒置；时间：1。分布规律：V1 到V 5 R波逐渐增大，S波逐渐减小。aVR 0.5 mV,aVL 1.2 mV,aVF 2.0 mV。低电压：所有肢导联峰峰距离均不能 0.5 mV;所有胸导联峰峰距离均不能 0.8mV。Q波：振幅 同导联R波的1/4；时间 0.04 sec。V1、V2 无q波，偶可QS波。,25,正常心电图的一般规律,ST段 任一导联不能下移0.05 mV；上移：V1、V2 不超过 0.3 mV,V3 不超过 0.5 mV；V4、V5、V6 及肢体导联不超过 0.1 mV。T波

9、形态：T 波和 QRS 主波方向一致；如 TV1 向上，则 TV2 V6 不应向下。振幅：不应低于同导联 1/10；胸导联可高达 1.2 1.5 mV。Q-T间期 应以心率矫正（Q-Tc）=QT/R-R 0.44 sec。u 波 与T波方向一致，V3 较为明显，增高见于高血钾。,26,第三节 心房、心室肥大一、心房肥大,心电图上表现的特点：P 波 振幅、宽度、形态发生改变产生的机制：心房扩大 导致 心房肌纤维增长变粗;房间传导束牵拉损伤。,27,（一）右房肥大(right atrial enlargement),P 波高、尖 1、PII、III、aVF 0.25 mV(肺型 P 波，P-pul

10、monale)2、PV1 P（如直立）0.15 mV,P 波时限无何变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常时除极在后的左房时间重叠。,28,RA 肥大ECG,P II、III、aVF 0.25 mV(肺型 P 波，P-pulmonale),29,（二）左房肥大(left atrial enlargement),P 波增宽、双峰型 1、PI、II、aVR、aVL 0.12 s 双峰间距 0.04 s（二尖瓣型P波）。2、PV1 先正后负 PtfV1 0.04 mm s,PtfV1(P波终末电势）=负P宽度(mm)负P深度(s),除极在后的左房发生时间延长,30,LA肥大ECG,P 波增宽、双峰型,

11、P 波终末电势（PtfV1)0.04 mm s,31,（三）双心房肥大,P 波 增高、增宽（兼有左、右心房大的特点）P 波 0.12 s P 波 0.25 mV PV1 高大、双相,32,二、心室肥大,心室肥大的ECG表现：电压增高，QRS波时间延长，复极顺序改变。产生机理：心肌肥厚，心脏综合向量发生改变。,诊断的局限性：左、右心室向量相反，可能互相抵消；其他原因也可引起类似的 ECG 改变。,33,（一）左室肥大(left ventricular hypertrophy),心室除极向量中，左室占优势。,左胸导联R波增大,右胸导联 S 波加深,34,左室肥大ECG表现：,1、QRS波群电压增高

12、：RV5或V6 2.5 mV;RV5+SV1 4.0 mV(男）3,5 mV(女）。RI1.5 mV;RaVL1.2mV;RaVF2.0 mV;RI+SIII 2.5 mV。,2、电轴左偏。3、QRS波群时间延长 达0.1 0.11s。4、在R波为主的导联，ST 0.05 mV,T波低平、双向或 倒置。（电压增高+ST-T 改变，称左室肥大伴劳损）。,35,左室肥大ECG诊断分析,电压增高是必要条件，但单纯电压高特异性差，年轻、体壮、胸壁薄也可电压高。电轴左偏和QRS时限延长只起辅助、参考作用，不能独立诊断。ST-T改变可见于许多情况，不能独立诊断。符合条件越多，超过标准值越大，诊断可靠性越大

13、。,36,（二）右室肥大(right ventricular hypertrophy),正常时右室壁厚度仅为左室壁的1/3。右室肥厚达一定程度，才显示综合向量中右室优势（右前偏上）。,左胸导联R波加大,右胸导联S波加深,37,右室肥大的ECG表现,1、电压改变：R/S:V1 1,V5 1.05 mV;aVR中 正波/负波 1;RaVR 0.5 mV。2、电轴右偏 90 度；,3、V1、V2 伴ST-T 改变，右室肥大、劳损。慢性肺心病，V1V6 均为rS 型（极度顺钟向转位）。,38,右室肥大ECG诊断分析,ECG诊断右室肥厚，敏感性差，一但出现典型右室大ECG表现，肥大已相当明显了。QRS形

14、态和电压改变，以及电轴右偏，诊断价值大。各类改变出现项目越多，超出正常范围越大，诊断准确性越高。,39,（三）双室大,三种可能ECG表现：1、ECG大致正常。双室电压同时高，增加向量互相抵消。2、ECG单侧心室肥大。一侧心室肥大掩盖另一侧心室肥大。3、ECG双侧心室肥大。ECG左室大明确，但电轴右偏。,40,双室大ECG表现,左胸导联电压高;电轴右偏，RV1高。,41,心肌缺血与ST-T改变,心肌缺血的原因 冠状动脉供血不足。心肌缺血心电图 缺血区相关导联ST-T改变。原因：心室复极异常延迟。可分为：损伤型和坏死型,42,心肌缺血导致复极异常,正常时心肌复极：心外膜 心内膜 推进。缺血时心肌复

15、极：缺血处心肌复极延迟。,心内膜下心肌缺血，该处心肌复极更加推后。,心外膜下心肌复极向量失去抗衡，致使T波向量突出,形态高尖。,心外膜下心肌缺血，该处心肌复极推后到心内膜下心肌复极之后。,心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。,复极方向,T波向量,探查电极,43,心肌缺血损伤型复极异常,ST向量由正常心肌指向损伤心肌。,探查电极,心内膜下心肌损伤，ST 向量背向探查电极，ECG上ST下移。,心外膜下心肌损伤，ST 向量对向探查电极，ECG上ST上抬。,44,心肌缺血损伤型复极异常,45,（二）心肌缺血性ECG改变的临床意义,缺血性ECG：T波，ST段，改变；单独或联合出现。典型心绞痛

16、发作：常伴发作性ST，T。持续性ST-T改变：常为慢性冠脉供血不足。变异性心绞痛（冠脉痉挛）：常为发作性ST段抬高，T波高耸（急性严重缺血表现）。,46,常见的缺血时ST-T变化图形,T波；低平，负正双向，倒置。（冠状T波 倒置深尖，双肢对称；缺血，梗塞）。ST段:压低,水平型或下斜型。,47,(三）ST-T改变的鉴别诊断,1、ST-T改变的其他原因：心肌病，心肌炎，心瓣膜病，心包炎，电解质紊乱（低K+，K+），药物（洋地黄，奎尼丁），植物神经功能失调。,48,ST-T改变的鉴别诊断,2、继发性ST-T改变：心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。ST-T改变继发于心室除极的改变。（原发性T波改变

17、：原发于心肌缺血所致的 心肌复极改变。）3、T波电张调整性改变：人工心脏起搏器电刺激引起的T波改变。,49,急性心肌梗死动物试验观察,钳紧几分钟内，T 波倒置。松钳后恢复直立。心肌无组织学改变。,钳紧时间延长，ST抬高，呈单向曲线。松钳恢复。心肌仍无组织学改变。,持续钳紧，R波变成QS形，松钳也不恢复。心肌有组织学坏死。,心肌梗死(myocardial infarction)（一）基本图形及机制,50,急性心肌梗死三种基本类型ECG图形,1、缺血型：T波改变2、损伤型：ST改变3、坏死型：Q波，或QS波,51,1、“缺血型”改变,缺血最早出现在心内膜下，相关导联上T波高尖。缺血使心肌复极延长，

18、ECG-QT间期延长。,52,2、“损伤型”改变,缺血时间延长，程度加重，相关导联出现ST段抬高（急性心肌梗死多为透壁性）。,53,ST抬高机制的两种解释,A、损伤电流学说：,正常心肌充分极化,损伤心肌极化不足,损伤电流背向探查电极，等电位线(T-P)相对下移。,除极完毕，全部负电位，无电位差，ST段相对抬高。,B、除极受阻学说：,正常心肌除极完毕呈负电位。,损伤心肌除极受阻仍为正电位。,电位差ST向量由正常心肌指向损伤心肌，ST段抬高。,T-P段,T-P段,54,3、“坏死型”改变,缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧失。坏死型ECG表现，异常Q波（宽度 0.04 s，深度 R)，或QS波。,

19、55,坏死型Q波或QS波发生机制,1、心肌梗死ECG为坏死心肌与健康心肌的综合向量。2、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使QRS起始0.030.04 s 除极向量背离坏死区。,A、正常心肌除极顺序,B、心肌梗死除极顺序,起始0.04s，室间隔向量q 波,左右心室除极综合向量R波,梗死心肌电活动丧失，综合向量背离坏死区，产生QS波,56,急性心肌梗塞ECG的形成,为直接置于心外膜的电肌极可分别记到缺血、损伤、坏死型图形,位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤图形,位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤和坏死型特征的图形,57,(二）心肌梗死的图形演变及分期,心肌梗塞ECG图形演变

20、对诊断具有重大意义。心肌梗塞ECG图形分期包括：超急性期，急性期，亚急性期（近期），陈旧期。临床常见后三期。,58,心肌梗塞的图形演变及分期,发病,发病后几分钟，持续几小时,发病后几小时或几天，持续几周,发病后几周 几月,3 6月后,59,（三）心肌梗塞的定位诊断,心肌梗塞部位多与冠状动脉分支供血区域有关。主要根据ECG上坏死型图形（异常Q波，或QS波诊断梗塞部位。,60,心肌梗塞的心电图定位诊断,导联 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 V1+*V2+*V3+V4+V5+V6+V7+V8+V9+I+aVL+II+III+aVF+,+表示有异常Q波或QS波、ST抬高及T波倒置。

21、*表示有R波增高、ST压低及T波高尖。,61,急性前间壁心肌梗塞,A 超急期（发病几小时后）；B 急性期（一天以后）；C 一周以后，接近亚急性期。,62,急性广泛前壁心肌梗塞,心电图演变,63,急性下壁心肌梗死心电图,发病后12小时,24小时以后,5天以后,64,下壁、后壁心肌梗死ECG,65,新近期广泛前壁、下壁心肌梗塞,66,陈旧性前间壁心肌梗塞,67,（四）心肌梗塞的不典型图形改变和鉴别诊断,1、非ST段抬高型心肌梗死：曾称为 非透壁性心肌梗死；心内膜下心肌梗死。ECG ST段压低，T波倒置；ST-T 呈规律性演变；无明显ST段抬高。诊 断 需结合临床。特 点 常为多支冠状动脉病变，侧支

22、循环形成。住院病死率较低，但预后较差（再发梗 塞、心绞痛、远期病死率等较高。）,68,急性非ST段抬高型心肌梗死,ECG：许多导联明显的ST段压低。如持续 1 2天以上，高度怀疑心内膜下心肌梗死。结合临床及ECG动态演变考虑。,(Chung,E.K.:Clinical Electrocardiography.New York,Medcom,1972),69,2、心肌梗死合并其他病变,心肌梗死合并室壁瘤：,心肌梗死一年，导联II、III、aVF、V3V6 可见异常Q波，V3V6 持续ST段抬高。,心肌梗死后，ST段抬高持续半年不降，考虑合并室壁瘤，心脏超声和心脏导管造影可确定诊断。,70,心肌梗

23、塞合并右束支传导阻滞,心肌梗塞合并右束支阻滞，一般不影响二者的诊断。起始向量显有梗塞特征，终末向量显有右束支阻滞特征。,前壁心肌梗塞合并右束支阻滞，V1 V6可见异常Q波。,71,下壁心肌梗塞合并右束支传导阻滞,72,心肌梗死合并左束支传导阻滞,诊断较为困难，原因：左束支传导阻滞影响QRS起始向量，故可掩盖心肌梗死的异常Q波。左束支传导阻滞的继发性ST-T改变，可抵消心肌梗死的原发性ST-T改变。Sgarbossa 提出一诊断指标：1、QRS主波向下的导联ST段抬高 5 mm；2、QRS主波向上的导联ST段抬高 1 mm；3、V1 V3 导联ST段压低 1 mm。,73,左束支传导阻滞合并前壁

24、心肌梗塞心电图,74,3、心肌梗死的鉴别诊断,单纯ST段抬高的其他原因：早期复极综合征，急性心包炎，变异心绞痛。无异常Q波，无ST-T动态演变。异常Q波或QS波的其他原因：右室肥大，心肌病，脑中风，心脏横位（QIII）。顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞（QSV1、2）。预激综合征。或短暂出现；均无ST-T动态演变规律。,75,伴“J”点上移的 ST 段 抬高，见于V36。,早期复极综合征 ECG,早期复极(early repolarization)一种正常变异。,76,急性心包炎心电图,多数导联ST段抬高，凸面向下，T 波直立。无对应导联的ST压低。,77,变异心绞痛ECG,变异心绞通(variant angian pectoris)又名 Prinzmetals angian。,静息时胸痛发作，ECG II、III、aVF、V5、V6 导联ST抬高；伴aVR、aVL、V13 ST压低。,几小时后，ECG完全正常。,78,预激综合征（B型）(Wolff-Parkinson-White syndrome,type B),假性前间壁心肌梗塞,79,慢性肺心病心电图,V2 V6 深的QS波，易误为 前间壁心肌梗塞,