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1、心衰生物标记物的研究进展 温州医学院附属第一医院 心内科杨德业 教授，博导,中国心力衰竭的流行病学,心衰正成为21世纪的重要公共卫生问题，在过去的40年内，由于心衰导致死亡增加了6倍。我国成年人心衰的患病率为0.9%，即3574岁成年人中约有400万心衰患者。据我国50家医院住院病例调查，心衰住院率只占同期心血管病的20%，死亡率却占40%。NYHA心功能IV级的心衰患者,1年存活率约50%。,1.胡大一.中国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状.20062.顾东风.黄广勇.何江等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率.中华心血管杂志2003.31.1:3-7,心衰的类型（按部位分）,左心衰：以肺循环
2、淤血为特征右心衰：以体循环淤血为特征全心衰：肺、体循环淤血,心衰的类型（按进程分）,急性心衰：因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷所致。慢性心衰：因一个缓慢的发展过程，均有代偿性心脏扩大或肥厚过程。,心衰的类型（按收缩、舒张期分）,收缩性心衰：收缩功能障碍。舒张性心衰：舒张功能障碍，如限制型心肌病、梗阻性肥厚性心肌病。,心功能的分级（1928年，NYHA）,级：体力活动不受限制级：体力活动轻度受限制，日常生活可有 症状级：体力活动明显受限，轻于日常生活即 可有症状级：不能从事任何体力活动，休息状态下 有症状。,心功能的分级（1994年，AHA方案）,A级：无心血管疾病的客观依据B级：轻度心血管
3、疾病的客观依据C级：中度心血管疾病的客观依据D级：重度心血管疾病的客观依据客观的检查手段：ECG、UCG、X线、负荷实验。,已有的心衰标志物,心肌细胞损伤标志物 肌钙蛋白 I 和 T；肌球蛋白调节性轻链；心型脂肪 酸结合蛋白；肌酸激酶 MB 心肌细胞牵张标志物脑钠肽；N末端前体脑钠肽；利钠肽；利钠肽中间片段；肾上腺髓质素（ADM）和肾上腺髓质素前体N端20肽（PAMP）其他嗜铬粒蛋白A半乳凝素3(Galectin 3),BNPNT-ProBNP,临床实际应用的标志物,历 史,1981年de Bold 等从鼠的心房组织中发现了一种具有利尿、利钠、扩张血管作用的物质，并于1984年鉴定出这种由心房
4、肌细胞分泌的多肽激素物质,命名为心房利钠肽（ANP），又称心钠素。1988年从猪脑组织中提取出脑利钠肽（Brain Natriuretic Peptide,BNP）。,结 构,BNP与NT-ProBNP之间的困惑,两者代谢清除有不同吗？两者检测，收集方法一样吗？两者测定值可靠性相同吗？两者可有公式换算？两者适用人群一样吗？哪些因素可影响测定？两者解释心衰是一样的吗？测定值处于临界如何处理？稳定慢性心衰判定值与急性心衰一致吗？使用BNP与NT-ProBNP如何确定心衰治疗效果？,血浆清除速度不同,BNP 半衰期22分钟 BNP通常反映的是当前的心血管事件NT-proBNP半衰期120分钟 NT-
5、proBNP很有可能反映的是近2小时之前的心血管事件,BNP的代谢途径和NT-proBNP有着很大的不同,BNP主要是通过受体清除NT-proBNP是通过肾代谢途径清除,在心衰伴随肾衰或者 肾衰伴随心衰的患者中（大约在心衰患者中占30%左右），此类患者检测NT-proBNP评估心衰的临床意义不大。,BNP与NT-ProBNP之间的困惑,两者代谢清除有不同吗？两者检测，收集方法一样吗？两者测定值可靠性相同吗？两者可有公式换算？两者适用人群一样吗？哪些因素可影响测定？外源性BNP影响两者的测定吗？两者解释心衰是一样的吗？测定值处于临界如何处理？稳定慢性心衰判定值与急性心衰一致吗？使用BNP与NT-
6、ProBNP如何确定心衰治疗效果？,检测方法：均使用外源性抗体结合相应检测物,BNP是美国BIOSITE公司首先通过FDA认证的，而这一专利保 护得非常好，抗体除了公司本身的TRIAGE诊断仪，仅授权了 贝克曼公司的全粒子免疫仪使用。由于BNP是有专利保护的，所以看到心肌标志物这个市场后，罗氏公司之后研究并通过了NT-proBNP的FDA认证，现在目 前市场上所能见到的NT-proBNP的抗体都是向罗氏诊断公司 购买的。罗氏诊断及其合作伙伴的强大市场推广力直接导致了在国内 很多地方对于BNP和NT-proBNP认识上的片面性。,收集方法,BNP使用EDTA抗凝，使用塑胶管收集，低温保存，尽早送
7、检，其在体外可以分解。NT-ProBNP使用肝素抗凝，使用玻璃管、塑胶管均可，体外稳定性较BNP好。,BNP与NT-ProBNP之间的困惑,两者代谢清除有不同吗？两者检测，收集方法一样吗？两者测定值可靠性相同吗？两者可有公式换算？两者适用人群一样吗？哪些因素可影响测定？两者解释心衰是一样的吗？测定值处于临界如何处理？稳定慢性心衰判定值与急性心衰一致吗？使用BNP与NT-ProBNP如何确定心衰治疗效果？,变异系数,BNP 试剂间系数9.5 to 13.9%试剂内变异系数 10.0 to 14.8%NT-proBNP 不存在试剂间差别变异系数均是 3.6 to 5.8%可见NT-ProBNP测值
8、更加稳定,两者可有公式换算？,两者间目前无可换算公式。其中之一测值不能引申推论另一测值。,BNP与NT-ProBNP之间的困惑,两者代谢清除有不同吗？两者检测，收集方法一样吗？两者测定值可靠性相同吗？两者可有公式换算？两者适用人群一样吗？哪些因素可影响测定？两者解释心衰是一样的吗？测定值处于临界如何处理？稳定慢性心衰判定值与急性心衰一致吗？使用BNP与NT-ProBNP如何确定心衰治疗效果？,那些人BNP与NT-ProBNP需要区分使用,老年人肾功能不全病人BNP可能会更好,Ray P,Arthaud M,Birolleau S,et al.Comparison of brain natriu
9、retic peptide and probrain natriuretic peptide in the diagnosis of cardiogenic pulmonary edema in patients aged 65 and older.J Am Geriatr Soc.2005;53:6438.,BNP与NT-ProBNP之间的困惑,两者代谢清除有不同吗？两者检测，收集方法一样吗？两者测定值可靠性相同吗？两者可有公式换算？两者适用人群一样吗？哪些因素可影响测定？两者解释心衰是一样的吗？测定值处于临界如何处理？稳定慢性心衰判定值与急性心衰一致吗？使用BNP与NT-ProBNP如何确
10、定心衰治疗效果？,异嗜性抗体,RF干扰BNP，NT-ProBNP测量值,由于异嗜性抗体（heterophilic antibodies）指甲亢、自身免疫性甲状腺炎、SLE等自身抗体，RF（类风湿因子）可和检测试剂发生结合而出现假阳性结果。,肾功能下降患者BNP升高,肾功能下降患者BNP升高，故推荐其排除心衰截断值为200pg/ml，而不是100pg/ml,肥胖患者BNP水平下降,由于脂肪组织中脑钠肽清除受体较多，肥胖患者脑钠肽清除增加，故肥胖患者BNP较正常人下降。体重指数大于35，推荐60pg/ml为其排除心衰截断值，200pg/ml为其诊断心衰截断值。,性别影响BNP与NT-proBNP吗
11、？,雄性激素可导致BNP与NT-proBNP下降,血透患者BNP与NT-proBNP如何变化？,血透病人BNP与NT-proBNP均升高，但NT-proBNP升高更明显。,药物对BNP作用,ACEI1，ARB2，螺内脂3降低BNP浓度,1.Brunner-La Rocca HP,Weilenmann D,Kiowski W,Maly FE,CandinasR,Follath F.Within-patient comparison of effects of different dosages of enalapril on functional capacity and neurohormon
12、e levels in patients with chronic heart failure.Am Heart J.1999;138:654662.2.Latini R,Masson S,Anand I,Judd D,Maggioni AP,Chiang YT,Bevilacqua M,Salio M,Cardano P,Dunselman PH,Holwerda NJ,Tognoni G,Cohn JN.Effects of valsartan on circulating brain natriuretic peptide and norepinephrine in symptomati
13、c chronic heart failure:the Valsartan Heart Failure Trial(Val-HeFT).Circulation.2002;106:24542458.3.Tsutamoto T,Wada A,Maeda K,Mabuchi N,Hayashi M,Tsutsui T,Ohnishi M,Sawaki M,Fujii M,Matsumoto T,Matsui T,Kinoshita M.Effect of spironolactone on plasma brain natriuretic peptide and leftventricular re
14、modeling in patients with congestive heart failure.Jam Coll Cardiol.2001;37:12281233.,药物对BNP作用,受体阻滞剂短期内使血浆BNP水平增高长期则下降,BNP与NT-ProBNP之间的困惑,两者代谢清除有不同吗？两者检测，收集方法一样吗？两者测值可靠性相同吗？两者可有公式换算？两者适用人群一样吗？哪些因素可影响测定？两者解释心衰是一样的吗？测定值处于临界如何处理？稳定慢性心衰判定值与急性心衰一致吗？使用BNP与NT-ProBNP如何确定心衰治疗效果？,两者解释心衰是一样的吗？,四个研究直接比较BNP与NT-P
15、ro-BNP诊断心衰，其中三个研究认为两者准确性一致。一个研究认为在年龄大于65岁人群中BNP 准确性优于 NT-pro-BNP。,BNP与NT-ProBNP之间的困惑,两者代谢清除有不同吗？两者检测，收集方法一样吗？两者测定值可靠性相同吗？两者可有公式换算？两者适用人群一样吗？哪些因素可影响测定？两者解释心衰是一样的吗？测定值处于临界如何处理？稳定慢性心衰判定值与急性心衰一致吗？使用BNP与NT-ProBNP如何确定心衰治疗效果？,灰色地带（Grey zone）,大约75%的人BNP小于100pg/ml或大于400pg/ml而约25%的人位于灰色地带，即处于100pg/ml 400pg/ml
16、间，处于之间需要鉴别。,ICON 研究中NT-proBNP中度升高但无急性心力衰竭患者的呼吸困难原因,van Kimmenade RRJ.Am J Cardiol 2006,对NT-proBNP灰度值并不代表良性预测,更不能认为其为阴性结果,BNP与NT-ProBNP之间的困惑,两者代谢清除有不同吗？两者检测，收集方法一样吗？两者测定值可靠性相同吗？两者可有公式换算？两者适用人群一样吗？哪些因素可影响测定？两者解释心衰是一样的吗？测定值处于临界如何处理？稳定慢性心衰判定值与急性心衰一致吗？使用BNP与NT-ProBNP如何确定心衰治疗效果？,如何在慢性稳定心衰中鉴别是否发生心衰失代偿？,BNP
17、基线在慢性稳定性心功能不全病人中的意义,慢性稳定性心功能不全病人，BNP基线水平可高于正常人稳定的基线水平，表明患者处于干体重状态相对于基线水平BNP无升高，而肌酐升高是容量不足的标志。,第3周开始肌酐与BNP背离，说明容量不足，利尿过度,BNP与NT-ProBNP之间的困惑,两者代谢清除有不同吗？两者检测，收集方法一样吗？两者测定值可靠性相同吗？两者可有公式换算？两者适用人群一样吗？哪些因素可影响测定？两者解释心衰是一样的吗？测定值处于临界如何处理？稳定慢性心衰判定值与急性心衰一致吗？使用BNP与NT-ProBNP如何确定心衰治疗效果？,NT-proBNP与慢性心衰的预后,Target va
18、lues for outpatient prognostication remain relatively undefined.However,the risk for morbidity and mortality in HF appears to increase markedlywith an NT-proBNP concentration 1000 pg/ml.门诊病人的靶目标水平仍未确定，但 NT-proBNP 水平大于1000 pg/ml，则心衰的发病和死亡率明显上升,检测NT-proBNP能指导急性失代偿性心衰住院患者的治疗吗？,NT-proBNP levels decrease
19、 in response to the addition of therapies with proven benefit for HF,including ACE-inhibitors,angiotensin receptor blockers,diuretics,spironolactone,exercise therapy and biventricular pacing.已往已经证明有益的心衰冶疗（包括ACEI、血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂、安体舒通、运动疗法和双心室腔起搏）均可降低NT-proBNP水平,血浆中利钠肽:在HF诊断和慢性HF患者管理（结束语）,在HF诊断和慢性HF患者管理中，血浆中利钠肽浓度是有用的生物标志物。利钠肽可作为HF诊断、分期、住院/出院的依据利钠肽也可能有助于在出院之前评估预后，并且监测HF治疗的有效性 然而它们用在调整药物治疗的证据并不明确，需要扩大样本量研究哪些人群可以明显改善预后或许NT-proBNP联合肾功能、贫血、心肌损伤或炎症指标的检测，对改善预后更有帮助？,温州医学院附属第一医院欢迎您！,THANK YOU!,
