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1、,处方的规范化书写暨麻醉药品和精神药品规范管理和合理使用,处方的规范化书写,一、处方的定义、意义和适用范围1、处方定义：指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单2、处方的意义(1)处方具有特殊性（2）、处方具有法律性（3）处方具有经济意义,二、处方的组成、种类和颜色,中华人民共和国卫生部 第53号令 处方管理办法自2007年5月1日起施行。办法中明确规定了处方 的格式、颜色四川省卫生厅和省中医药管理局根据处方管理办法指定
2、了本省的处方标准格式四川中医药管理局制定了本省中药引片格式。,（一）、处方的组成可分三个部分：,1、处方前记：处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项 2、处方正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。3.处方后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。,（二）处方的种类、颜色和格式,1、普通处方的印刷用纸为白色。2.急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。3.儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。4.麻
3、醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。,三、处方书写药品的两种方法,一、总计量处方Rp.1、林可霉素注射液 0.6*6支 Sig.0.6 q.8h im 2.维生素C片 0.1 30 片 二、分计量处方Rp.青霉素针 80万单位 im bid 3 庆大霉素针8万单位 im bid 3,四、处方书写应当符合下列规则,（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（四）药品名称应当使用规范的中
4、文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。,(五)、医生开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。（六）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（七）西药和中
5、成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。（八）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。,（九）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。（十）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（十一）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十二）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕（十三）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查
6、的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,（十四）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。（十五）处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对
7、于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。,五、药师应当对处方用药的适应性进行审核,审核的内容:,（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；,乳酸菌素片和头孢克肟胶囊(颗粒）合用分析：乳酸菌片:本品在肠道形成保护层，阻止病原菌、病毒的侵袭；刺激肠道分泌抗体，提高肠道免疫力；选择性杀死肠道致病菌，保护促进有益菌的生长；调节肠黏膜电解质、水分平衡；促进胃液分泌，
8、增强消化功能。用于肠内异常发酵、消化不良、肠炎和小儿腹泻。嚼服。成人一次1.22.4克（按乳酸菌素计），一日3次。小儿一次0.40.8克（按乳酸菌素计），一日3次。头孢克肟胶囊（七）其它用药不适宜情况。,（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；,药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。,处方书写中常见的问题小结,(一)、处方前记中常见的问题1、住院门诊病历号未写2、不注明临床诊断：特殊情况除外，一般情况均要求注明临床诊断3、年龄不具体。4、麻、精一药品患者身份证号码或
9、代办人身份证号码缺项5、修改患者姓名或其他处方前记项,(二)、处方正文书写中的常见错误,1、药品的名称使用商品名，未注明剂型，数量单位用S、表示,临床常见的未使用通用名，而是使用商品名的药品：杰雪应写杰雪皮肤消毒液；意比舒乳膏应写成醋酸曲安奈德益康唑乳膏；邦迪应写成帮迪苯扎氯铵贴；达克宁霜应写成硝酸咪康唑乳膏；典必殊眼液应写成妥布霉素地塞米松眼液；胃舒平应写成复方氢氧化铝片；易蒙停胶囊应写成洛哌丁胺胶囊；长托宁针应写成盐酸戊乙奎醚针；吗叮啉应写成多潘立酮片，百多邦应写成莫匹罗星软膏，司乐平应写成拉西地平片。,2、药品用法、用量含糊不清。,错误写法：炉甘石洗剂 sig 遵医嘱或自用 正确泻法：炉
10、甘石洗剂Sig 适量，外涂患处，tid,3、应该做皮试的药品，未标示皮试结果,常见的错误：皮试药物未盖专用皮试结果章或仅以手写注明阴性正确的写法和应该做皮试的药物：皮试（阴性）注射用青霉素钠；续用 注射用阿洛西林钠 哌拉西林钠/舒巴坦钠 氨苄青霉素钠 苯唑西林钠 破伤风抗毒素 鲑鱼降钙素 泛影蒲胺注射液 碘帕醇注射液 碘普罗胺 所有的头孢类注射剂,4、处方的有效期和处方量,常见错误：处方的有效期时间超时，处方量过大超过规定量（即大处方），未注明原因处方的有效期：处方开具当日有效，需延长须注明有效期，但最长不超过3天。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病
11、或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。,5、少部分医生存在修改处方时，未在修改处签名和注明修改日期。6、处方上偶尔出现未满18岁患者医生使用氟喹诺酮类药物，请医生特别留意该类药物的用药指针与禁忌症。7、处方后空白处未划一斜线，以示处方完毕。8、每张处方中的西成药不能超过五个，包括液体。9、抗菌药物的合理使用。如：阿莫西林克拉维酸钾片和氨苄西林丙磺舒 抗菌药物合理应用及分级管理实施细则泸医附中医院抗菌药物分级目录表（2009年4月),10、中药饮片名称不规范和炮制类型未注明,中药饮片名称不规范：如：金银花花写成银花，
12、法半夏写成法夏，生地黄写成生地，熟地黄写成熟地，苦杏仁写成杏仁等。,白附子和附子的区别,附子基原：为毛茛科植物乌头Aconitum carmichaeli Debx的子根的加工品。主产于四川、湖北、湖南等地。6月下旬至8月上旬采挖，除去母根、须根及泥沙，习称“泥附子”。加工炮制为盐附子、黑附片（黑顺片）、白附片。功效：回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。应用：1亡阳证本品能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，为“回阳救逆第一品药”。常与干姜、甘草同用，治吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷，或大汗、大吐、大泻所致亡阳证，2阳虚证；3、寒痹证【用法用量】煎服，315g；本品有毒，宜先煎0.51小时，至口尝
13、无麻辣感为度。,中药的炮制类型,大 黄功效：泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经。炮制品种：大黄 除去杂质，洗净，润透，切厚片或块，晾干。酒大黄 取净大黄片，照酒炙法（附录D）炒干。熟大黄 取净大黄块，照酒炖或酒蒸法（附录D）炖或蒸至内外均呈黑色。大黄炭 取净大黄片，照炒炭法（附录D）炒至表面焦黑色、内部焦褐色。【鉴别用药】生大黄泻下力强，故欲攻下者宜生用，入汤剂应后下，或用开水泡服；久煎则泻下力减弱。酒制大黄泻下力较弱，活血作用较好，宜用于瘀血证。大黄炭则多用于出血证。,白附子,基原：本品为天南星科植物独角莲Typhonium giganteum Engl.的干燥块茎。秋季采挖，除去须根及
14、外皮，晒干。【炮制】生白附子 除去杂质。制白附子 取净白附子，分开大小个，浸泡，每日换水23次，数日后如起黏沫，换水后加白矾（每100kg白附子，用白矾2kg），泡1日后再进行换水，至口尝微有麻舌感为度，取出。将生姜片、白矾粉置锅内加适量水，煮沸后，倒入白附子共煮至无白心，捞出，除去生姜片，晾至六七成干，切厚片，干燥。每100kg白附子，用生姜、白矾各12.5kg。本品为类圆形或椭圆形厚片，周边淡棕色，切面黄色，角质。味淡，微有麻舌感。【应用】用于中风痰壅，口眼斜，语言涩謇，痰厥头痛，偏正头痛，喉痹咽痛，破伤风；外治瘰疬痰核，毒蛇咬伤。【功效】祛风痰，定惊搐，解毒散结止痛。【用法用量】一般炮制
15、后用，36g。外用生品适量捣烂，熬膏或研末以酒调敷患处。,11、中药处方剂量不规范,需注意用量的中药饮片：炙川乌1.5g3.0g 马钱子0.3g0.6g 炙草乌1.5g3.0g 水鳖子0.9g3.0g 水蛭1.5g3.0g 炙白附子3.0g6.0g 法半夏3.0g9.0g 全蝎3.0g6.0g 附子3.0g15.0g 硫磺1.5g3.0g 雄黄0.05g0.1g 蜈蚣3.0g5.0g蕲蛇3.0g9.0g 甘遂0.5g1.5g 红大戟1.5g3.0g 细辛1.0g3.0g 罂粟壳3.0g6.0g 朱砂0.1g0.5g 花椒3.0g6.0g 吴茱萸1.5g5.0g 芫花1.53.0g椒目3.0g9
16、.0g（门诊才有，住院部没有）备注：中药饮片的用法用量超过中国药典或违反十八反十九畏，医生需在处方药名处双签名。,12、特殊煎服法的中药饮片未标示,中药饮片的特殊煎法未注明:石膏、薄荷、砂仁、白豆蔻、车前子、蒲黄正确写法：蒲黄（布包煎）、薄荷（后下）医生书写中药处方应注意的问题,13、中药配伍十八反十九畏,中药：十八反”的具体内容是：甘草 反甘遂、大戟、海藻、芫花；乌头 反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白芨；藜芦 反人参、沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药。歌诀：本草明言十八反；半蒌贝蔹芨攻乌；藻戟遂芫具战草；诸参辛芍叛藜芦 第一句：本草明确的指出了十八种药物的配伍禁忌 第二句：半（半夏）蒌（瓜蒌）
17、贝（贝母）蔹（白蔹）芨（白芨）攻击或与乌（乌头）相对 第三句：藻（海藻）戟（大戟）遂（甘遂）芫（芫花）都与草（甘草）不和 第四句：诸参（人参、党参、沙参、丹参、玄参、苦参等所有的参）辛（细辛）芍（赤芍白芍）与藜芦相背叛“十九畏”的具体内容是：硫磺畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏赤石脂，人参畏五灵脂。,十九畏,列述了九组十九味相反药，具体是：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。十九畏歌诀：硫黄原是火中精，朴硝一见便相争，水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧，巴
18、豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情，丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱，川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂，官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。,十八反、十九畏的观点对于十八反、十九畏作为配伍禁忌，历代医药学家虽然遵信者居多，但亦有持不同意见者，有人认为十八反、十九畏并非绝对禁忌；有的医药学家还认为，相反药同用，能相反相成产生较强的功效。尚若运用得当，可愈沉疴痼疾。总的说来，由于对十八反、十九畏的实验研究尚处在初期阶段，目前决定其取舍还为时过早，有待进一步深入研究。故凡属十八反、十九畏的药对，若无充分根据和应用经验，一般不应使用.,14、中药处方煎服法的审核,错误的写法煎服法:每日一剂，水煎服剂数：4付 正确的
19、写法：住院患者院内煎药的煎服法：每日一剂，水煎取汁300ml，每日三次。剂数：4剂（25日-28日）院外患者自煎药的煎服法：每日一剂，水煎取汁300ml，每日三次。自煎剂数：4剂,15、使用电子处方存在的问题电子处方不能显示临床诊断和患者的年龄，造成药房无法审核患者用药的合理性。需皮试的药品在电子处方中未显示皮试结果，药房无法判断是否应该发药。有极少数医生电子医嘱药品的用法、用量不合理。（1）将口服药的电子医嘱下为一次性使用，应写出具体的用药时间，如“”；（2）将皮下注射药写成皮内注射；（3）少数医生将住院部电子医嘱的用药部门误选成门诊西药房，造成住院病区人员未领到药品。开具电子处方单张处方超
20、过10种甚至20种，是否与纸质处方一样有限制。纸质电子病历中的药品医生未签名。,(三)、处方后记中常见的问题,1、实习医生和未取得处方权的进修医生的处方，带习医生未签字就划价取药。门诊存在个别医生仿冒科主任名字签处方，请科主任加强对实习生和进修生的管理要求：实习医生和未获得处方权的进修医生不具备处方权，必须有处方权的医生签字，才能划价发药。2、处方发药只有发药人签字，无审核人员签字。,麻醉药品精神药品的规范管理和合理应用,依 据：1、麻醉药品和精神药品管理条例 国务院发布 2005年8月3日 11月1日执行2、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 卫生部 发布 2005年11月14日3、处
21、方管理办法 卫生部 发布 2007年5月1日4、麻醉药品临床应用指导原则 卫生部发布 2007年1月25日5、精神药品临床应用指导原则 卫生部发布 2007年1月25日,一、麻醉药品、精神药品概念,（一）1、麻醉药品定义指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。麻醉药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害.（度冷丁盐酸哌替啶 冰毒 甲基苯丙胺）国家管制的药品:麻醉药品的药用原植物、麻醉药品、精神药品,区别麻醉药与麻醉药品,麻醉药：指能使感觉消失特别是痛觉消失的药物。根据其给药方式和
22、作用范围不同，分类,2、麻醉药品的品种范围阿片类、可卡因类、大麻类、合成药类及卫生部指定的其他易成瘾癖的药品、药用原植物及其制剂。如吗啡等.麻醉药品的标签用篮字标明“麻”字的明显标志，即白底蓝字。,卫生部和国家药监局公布2007年版麻醉药品目录和精神药品目录，2008年1月1日执行,我院使用的麻醉药品种类,枸橼酸芬太尼注射液 0.1mg/2ml 0.5mg/5ml注射用盐酸瑞芬太尼 1mg注射用盐酸舒芬太尼 1mg芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）4.2mg 8.4mg盐酸吗啡注射液 10mg盐酸哌替啶注射液（度冷丁）50mg/1ml 盐酸吗啡缓释片（美菲康）30mg*10片磷酸可待因片 30mg*20
23、片阿桔片 30mg*20片盐酸布桂嗪片 100mg*20片,（二）精神药品概念和分类,定义：指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。根据其对人产生的依赖性的程度和危害人体健康的程度分为两类：第一类精神药品(53种）第二类精神药品（79种）-羟丁酸、盐酸丁丙诺啡舌下片由第二类精神药品管理调整为第一类精神药品管理。（）曲马多列入第二类精神药品管理（）精神药品的标签在左上角用绿字标注“精”的显著字样。,我院第一类精神药品 盐酸氯胺酮注射液：0.1g/2ml布桂嗪片已例入麻醉药品管理（）,我院第二类精神药品,咪达唑仑注射液：10mg*2ml 地西泮片：2.5mg*100片
24、 地西泮注射液：10mg*2ml 艾司唑仑：1mg*20片 阿普唑仑：0.4mg*100片 注射用苯巴比妥粉注射液 0.1g 苯巴比妥片：30mg*100片 盐酸曲马多注射液 100mg*2ml（）盐酸曲马多片 50mg*10片（）备注：盐酸麻黄碱注射液：30mg*2ml 不是第二类精神药品。是易制毒化学品，但按照第二类精神药品管理,门诊药房麻精一的管理,(1)做好麻醉药品、第一类精神药品的安全管理，每天核实专用药品的防盗设施完好情况，储存保管好专用药品、处方，做到帐物相符，帐帐相符。医疗机构可以根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），库存不得超过本机构规
25、定的数量。周转库（柜）应当每天结算（逐日交接班表）。并做好使用记录（使用记录）。麻醉药品、第一类精神药品管理的“五专一定”（专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记），定处方医师；,(2)查麻醉药品/第一类精神药品出入量逐日专册登记、逐日交接班表、处方专册登记（药学负责人检查每周二次，领导组每月一次，逐日专册登记至少每周一到二次，变化时随时登记）（3）患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数,（4）、麻醉药品、第一类精神药品精神处方需编码第五章处方调剂第三十九条规定：药师应对“麻、精一”类
26、药处方按年月日逐日编顺序号如：070312001或07031201（5）处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。（6）过期（破碎/病人无偿交回等）麻醉药品/第一类精神药品专册登记药房麻醉药品/第一类精神药品逐日交接班表麻醉药品/第一类精神药品处方专册登记,（2）门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关
27、有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。（3）医疗机构内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。,二、麻醉药品、第一类精神药品医师处方权和药师调剂资格的认定,1、医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。2、医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药
28、品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。,三、麻醉药品和精神药品的处方量规定,1、门(急)诊普通患者处方“麻、精一”药品用量：注射剂每张处方为一次常用量，仅限在医疗机构内使用；控缓释制剂，每张处方不超过7日常用量其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；备注:除长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症痛疼患者和中、重度慢性疼痛患者外麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。哌醋甲酯治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量第二类精神药品：一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可适当延长、医师应注明理由每次
29、就诊只准开具一张该类药品处方,2、为门(急)诊癌痛和中、重度慢性疼痛患者开具的“麻、精一”类药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量：控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量 其他剂型，每张处方不得超过7日常用量3、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量4、对需特别加强管制的麻醉药品盐酸二氢埃托啡处方限一次常用量 仅限二级以上医院内使用盐酸哌替啶处方为一次常用量 仅限医疗机构内使用5、对长期使用“麻、精一”药品的疼痛和中、重度慢性疼痛患者应3个月复诊或随诊一次,我院常用麻醉药品和精精神药品处方量每张处方最大使量,四、麻醉药品和精神药品处方颜色 和处方保存时
30、间,处方颜色：麻醉药品、第一类精神药品用淡红色纸、右上角标注“麻、精一”；第二类精神药用白色纸、右上角标注“精二”各类处方保存时间普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。,五、麻醉药品合理应用,2007年1月25日卫生部发布执行麻醉药品、精神药品临床应用指导原则 绝大多数麻醉药品具有镇痛作用。目前，将麻醉药品尤其是阿片类药用于癌症患者镇痛是麻醉药品的主要用途之一。癌症疼痛系指肿瘤压迫、侵犯有关组织神经所产生的疼痛，为癌症临床常见症状之一。癌症性疼痛多为持续性疼痛，并随病灶增大而不断加剧。疼痛大致分
31、为两种：一种为局部性，可定位；另一种则为弥漫型，疼痛部位不清。疼痛的耐受性可因人而异。由于癌症疼痛严重地影响病人休息、睡眠，给病人在精神上和肉体上带来极大痛苦，因此，解除癌症疼痛对改善晚期癌症患者的生存质量、延长生存期都具有十分重要的意义。,（一）疼痛治疗的基本原则,1、明确治疗目的：缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。2、疼痛的诊断与评估 3、制定治疗计划和目标：规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估
32、法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。,治疗计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。对不良反应的处理，要采取预防为主，决不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。此外，要重视对心理、精神问题的识别和处理。,4、采取有效的综合治疗,采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎止痛药；对中度疼痛主要应用弱阿片镇痛药可待因及其复方制剂；对重度疼痛，采用常用弱阿片镇
33、痛药无效时可采用吗啡等强效阿片类药。在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药，如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于-肾上腺素能受体的药物以及作用于兴奋性氨基酸受体NMDA的药物。对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。,5、药物治疗的基本原则：,（1）.选择适当的药物和剂量。应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。(2).选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻
34、滞疗法。,(3).制定适当的给药时间。对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，23小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续12小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在612小时起效，持续72小时，每3天给药1次。故定时给药是非常重要的。,4.调整药物剂量。疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%50%，最多不超过100%，以防各种不良反
35、应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。,5.镇痛药物的不良反应及处理。（1）长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；（2）常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；（3）对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。如发生
36、过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4 mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4 mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。,6.辅助用药。,辅助治疗的目的和方法，应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物；（多虑平）对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来使用较有效
37、的药物。总之，疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药，可提高镇痛效果。,WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则,（一）首选无创途径给药：如口服,芬太尼透皮贴剂,直肠栓剂,输液泵连续皮下输注等。可依患者不同病情和不同需求予以选择。,（二）按阶梯给药：指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻到重选择不同强度的镇痛药物。轻度疼痛：首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表；（消炎痛、布洛芬、双氯芬酸钠、吡诺喜康等）中度疼痛：选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药；重度疼痛：选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效
38、果,减少阿片类药物的用量。三阶梯用药的同时,可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。,（三）按时用药：是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予。使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量,下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制。（四）个体化给药：阿片类药无理想标准用药剂量,存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量,即为个体化给药（五）注意具体细节：对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少
39、药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。,麻醉药品的临床使用误区,六、精神药品合理应用,精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。即指对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物。这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇静等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害,镇静催眠药是一类对中枢神经系统具有抑制作用的药物。镇静药和抗焦虑药能减轻焦虑症状，安定情绪。然而，在促进和维持近似生理睡眠的同时，一些催眠药物会影响睡眠时相的正常比例，产生一定的不良反应。多数镇静药加大剂量即可
40、产生催眠作用，催眠药过量可引起全身麻醉，更大剂量可引起呼吸和心血管运动中枢抑制进而导致昏迷，甚至死亡。老年人及有呼吸、肝肾功能障碍者，使用镇静催眠药更易发生不良反应。中枢兴奋药是指能选择性地兴奋中枢神经系统、提高其机能活动的一类药。该药是在中枢神经处于抑制状态、功能低下和（或）紊乱时使用。许多镇静催眠药和中枢兴奋药物具有潜在的依赖性，长期使用可产生耐受性，以及躯体和心理依赖性，临床医生应予注意。,（一）、镇静催眠药物的分类,镇静催眠药按化学结构分为苯二氮卓类、巴比妥类和其它类三类。苯二氮卓类包括：地西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑、咪达唑仑
41、等。巴比妥类包括长效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如异戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。其它类：包括水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆和扎来普隆。,1.苯二氮卓类药理作用：,（1）抗焦虑作用，小剂量应用时可改善患者烦躁、不安和紧张等症状。（2）镇静、催眠作用，使用较大剂量时可产生镇静、催眠作用。（3）抗癫痫作用，如地西泮可用于治疗癫痫持续状态。（首选）（4）肌肉松弛作用，可缓解肌肉痉挛和肌张力增高等症状。2.巴比妥类药物在催眠剂量时，可诱导近似生理的睡眠，在伴心血管和呼吸功能抑制的同时，出现轻度血压下降和呼吸减慢；增加剂量时，则开始对全脑神经元无选择性抑制。3.其它类药物一般用于入睡困难
42、的患者。如水合氯醛是一种氯化的乙醇衍生物，系安全和有效的催眠药。但因其大剂量时可抑制呼吸，故仅限用作睡眠诱导剂。,（二）、镇静催眠药物的选择,失眠的表现形式为入睡困难、过早觉醒和睡眠中断等。其中多数表现为入睡困难，即从清醒状态进入睡眠的潜伏期长，易引发烦躁不安。使用催眠药物应注意全面分析病情，对与躯体疾病有关的睡眠障碍，如关节疼痛、溃疡病、甲状腺功能亢进、心绞痛、低血糖等，应针对躯体疾病进行治疗；以疼痛为主的睡眠障碍，可加用镇痛药。镇静催眠药的选择应根据临床需要。有效的催眠药应具有吸收快、作用时间短、在体内清除快、无蓄积等特点。,目前，大量的药理实验和临床应用证明：1、苯二氮卓类药较巴比妥类药
43、安全，依赖性小，长期应用戒断症状轻，过量时也易被唤醒。2、对入睡困难者应选用吸收快、起效快的药物，如咪达唑仑；3、对早醒者应选用吸收较慢、作用时间长的药物，如氯硝西泮；上述两种症状并存者可选用氟西泮。4、对睡眠中断者可选用扎来普隆。5、对处于焦虑状态的睡眠障碍患者，可选择抗焦虑药中的阿普唑仑、氯硝西泮或劳拉西泮。,（三）、镇静催眠药应用注意事项,本类药物均在肝内经微粒体酶代谢进行生物转化，形成水溶性更高的代谢产物。药物半衰期取决于代谢的速度。肝功能障碍患者及老年人的代谢速度下降，药物半衰期延长，如给予同等剂量的镇静催眠药，可发生中枢神经系统蓄积或中毒。因此，（1）对肝功能障碍患者和老年人应减少
44、剂量。（2）长期服用镇静催眠药，可增加微粒体酶代谢活性，加速药物代谢速度，容易产生耐药性。（3）在用药期内，还应注意避免使用其它对中枢神经系统产生抑制的药物，以避免增强镇静催眠作用。,（四）、镇静催眠药不良反应,常见不良反应表现在对呼吸和心血管功能的影响。通常剂量对健康人不致引起明显的不良反应；但对严重慢性阻塞性肺病患者，一般治疗剂量即可引起呼吸抑制而导致死亡。对低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者，通常剂量也会引起心血管功能抑制，导致循环衰竭，静脉给药时更加明显。注意：（1）对急性酒精中毒、昏迷、休克及肝肾功能不全者应慎用；（2）对各种机动车辆的驾驶人员及机器操作者应特别注意用量。（3）禁
45、止用于对本药过敏、青光眼、重症肌无力、新生儿及孕妇。,（4）儿童因其中枢神经系统对本药异常敏感，易导致中枢抑制，故需慎用。（5）老年人静脉注射本药易出现呼吸暂停、低血压、心动过缓甚至心脏停搏。（6）本药可通过胎盘，妊娠早期对胎儿有致畸的危险；故除抗癫痫外，妊娠早期应避免使用。（7）哺乳期妇女使用可导致药物在母乳喂养的婴儿体内蓄积，引起婴儿嗜睡、喂养困难、体重减轻等，应避免使用。,（五）、镇静催眠药应用原则,首先，应详细询问失眠原因，根据不同症状对症治疗，切忌盲目使用镇静催眠药物。躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病；有精神因素者以心理治疗为主，并合理应用抗焦虑的苯二氮卓类药物。如拟使用，应以短程
46、为宜，待失眠原因解除后尽快停药。一般以单一用药治疗为主，应试用23天，无效后再考虑加量或换药。老年人用药应注意观察，如第一天服药导致次日清晨醒后仍有药物延续作用，须从小剂量开始。镇静催眠药的剂量和用法应以临床需要为准，最理想的是入睡时间缩短、睡眠较深、晨醒后药物作用消失。如果使用巴比妥类药物改善睡眠，应根据药物作用时间长短选用适宜的药物：,（1）对入睡困难者，可选用快速作用的药物，如司可巴比妥；（2）对能入眠但持续时间短暂者，可选用中效的药物，如异戊巴比妥、戊巴比妥等；（3）对睡眠不深、多梦、易醒者，可选用长效的药物，如巴比妥等。用药期间避免饮酒，尽可能不使用其它中枢抑制剂，以免引起毒性反应。,77,Thank You!,
