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1、第五章 全身麻醉(general anesthesia),全身麻醉：麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统的可逆性抑制。临床表现为：神志消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制以及一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。,麻醉诱导麻醉维持麻醉苏醒,麻醉诱导：从开始给全身麻醉药到病人意识完全消失。,麻醉维持：从病人意识消失到手术或检查结束或基本结束，停止追加全身麻醉药。,麻醉苏醒：从停止追加全身麻醉药到病人意识完全恢复正常。,第一节 吸入麻醉,吸入麻醉 挥发性麻醉药或麻醉气体经呼吸道进入肺泡，使肺泡中吸入麻醉药的分压上升，在分压差的驱动下，吸入麻醉药以弥散的方式跨过肺泡膜进入血
2、液循环，到达中枢神经系统后产生全身麻醉作用。这中全身麻醉的方法称为吸入麻醉。,一、影响吸入麻醉药进入体内的因素:1、麻醉药的吸入浓度 2、肺泡每分通气量 3、心排出量 4、吸入麻醉药的血/气分配系数 5、麻醉药的油/气分配系数,1、麻醉药的吸入浓度：麻醉药的吸入浓度越高肺泡气中麻醉药的浓度也越高弥散到血液循环而进入体内的吸入麻醉药也越多。,2、肺泡每分通气量：增加潮气量和呼吸频率，使肺泡每分通气量增加，单位时间内有更多的吸入麻醉药进入体内。,3、心排出量：心排出量肺泡的血流量血流从肺泡中带走而进入体内的吸入麻醉药。,4、吸入麻醉药的血/气分配系数：是指在正常体温条件下，吸入麻醉药在血和气两相中
3、达到平衡时的浓度比值（即吸入麻醉药在血中的溶解度）。,5、麻醉药的油/气分配系数：油/气分配系数愈高，越容易进入脂质的神经细胞膜，麻醉强度愈大。,二、介绍几个概念,1、半数有效量（ED50）：指药物引起半数实验动物发生阳性反应的剂量。,2、最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration，MAC）：是指某种吸入麻醉药在一个大气压下和纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生体动等反应时的最低肺泡浓度。MAC越小，则该吸入麻醉药的麻醉效能越强。,氧化亚氮 101安氟醚 1.68异氟醚 1.16七氟醚 1.71,3、0.65MAC（亚MAC）：是一种挥发性麻醉药与笑
4、气或其它静脉麻醉药、麻醉性镇痛药合用时常采用的挥发性麻醉药浓度。,4、ED99（99%有效剂量）：ED99基本上等于1.3MAC。,三、常用吸入麻醉药,（一）、笑气（氧化亚氮，N2O）弥散性缺氧：在使用笑气进行吸入麻醉时，麻醉结束，由吸入N2O改为吸入空气时，血液中的N2O会迅速弥散到肺泡，使肺泡内氧浓度降低而导致缺氧。所以，停止吸N2O后，应当吸纯氧5-10分钟。,（二）、恩氟烷（安氟醚，enflurane）,（三）、异氟烷（异氟醚，Isoflurane）,（四）、七氟烷（七氟醚，sevoflurane）,（五）、地氟烷（地氟醚，desflurane）,四、吸入麻醉方式,(一)、按麻醉通气系
5、统分：吸入麻醉按呼出气重复吸入程度及 CO2吸收装置的有无分为：,1、开放式：病人的呼吸不受麻醉器械的控制，吸入或呼出的气体都可以自由地出入于大气之中，呼出的CO2无重复吸入现象。,2、半紧闭或半开放式重复吸入的CO2低于1%，称为半开放式。重复吸入的CO2高于1%，称为半紧闭式。,3、紧闭式：病人吸入或呼出的气体完全受到麻醉器械的控制，因此，环路中必须设有CO2吸收器。病人呼出的气体通过CO2吸收器将CO2吸收后，部分或全部再被输送的病人的呼吸道。,(二)、按新鲜气流量分：中高流量麻醉 低流量麻醉,五、吸入麻醉的优缺点,吸入麻醉的优点：1、麻醉深度易于控制2、麻醉深度易于监测 3、麻醉作用全
6、面,吸入麻醉缺点1、对手术室空气造成污染。2、相对异丙酚、瑞芬太尼来讲，苏醒较慢。3、吸入麻醉药术以后恶心、呕吐多。4、所有吸入麻醉药对恶性高热有危险。5、可能对重要脏器的功能造成损害。,第二节 静脉麻醉（intravenous anesthesia）,一、概 述,静脉麻醉的优点是1、诱导迅速，病人无明显不适，2、对呼吸道无刺激作用，3、无环境污染，4、适用于呼吸道的手术和检查。,分布半衰期（t1/2）：单次给药后，血药浓度减少一半的时间。,持续输注敏感半衰期（context-sensitive half time，t1/2cs）表示药物持续输注一定时间后，血药浓度减少一半的时间。,靶浓度控制
7、输注（target controlled infusion，TCI）简称靶控输注。是应用药代动力学和药效动力学理论，通过计算机的帮助控制目标（血浆或效应部位）浓度，从而控制麻醉深度。,二、常用静脉麻醉药,1、硫喷妥钠（thiopental sodium）,2、氯胺酮（ketamine）分离麻醉（dissociative anesthesia）：氯胺酮麻醉时，延髓和边缘系统兴奋，丘脑抑制，这种选择性兴奋和抑制作用称为分离麻醉。,3、依托咪酯（乙咪酯，etomidate）,4、羟丁酸钠（sodium hydrooxybutyrate，-OH）,5、咪达唑仑（咪唑安定，midazolam）,6、丙泊
8、酚（异丙酚，propofol）,7、麻醉性镇痛药：吗啡哌替啶（杜冷丁）芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼,第三节 肌肉松弛药,（三）、肌肉松弛药（肌松药，muscle relaxants）肌松药是选择性作用于神经肌肉接头，暂时干扰了正常神经-肌肉的兴奋传递，从而使骨骼肌松弛。,一、肌松药的作用机制和分类,（一）、作用机制,（二）、分 类,1、去极化类肌松药（depolarizing muscle relaxants）这类肌松药的作用机理比较复杂，主要与过量的乙酰胆碱的作用相似，但持续时间较长。因此使终板膜持续去极化而无法复极，从而没有动作电位向终板膜两端扩散，使肌肉不能收缩，处于松弛状态。,去极化类肌松药
9、的特点：a、使突触后膜呈持续去极化状态；b、首次注射琥珀胆碱后，在肌松出现之前，常有10余秒的肌震颤（骨骼肌纤维成束收缩），是肌纤维不协调收缩的结果；c、胆碱酯酶抑制剂（如新斯的明）无法产生拮抗作用。,2、非去极化类肌松药（nonpolarizing muscle relaxants）这类肌松药与乙酰胆碱相互竞争突触后膜上的乙酰胆碱受体，从而使乙酰胆碱无法与受体结合，使肌肉纤维不能去极化，不能收缩。,非去极化类肌松药的特点是：a、非去极化类肌松药与乙酰胆碱相互竞争突触后膜上的乙酰胆碱受体；b、神经兴奋时，突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用；c、出现肌松前没有肌纤维成束收缩；d、能
10、被胆碱酯酶抑制剂（如新斯的明）所拮抗。,二、常用肌松药,（一）、琥珀胆碱（司可林，scoline）优点：起效快、作用迅速完全、时效短。缺点：a、高血钾症 b、肌肉纤维成束收缩,（二）、筒箭毒碱（tubocurarine）（三）、潘库溴铵（本可松，Pavulon）（四）、维库溴铵（万可松，Vecuronium）,（五）、阿曲库胺（卡肌宁，Tracrium）霍夫曼降解（Hofmann elimination）指体内的一种反应，即药物在体内不经过肝肾代谢，其代谢产物也不经过肝肾排出，而是在生理pH和正常温度下通过盐基催化自然分解。,（六）、爱可松（七）、阿端,三、应用肌松药的注意事项,第四节 复合全
11、身麻醉,复合全身麻醉 在全身麻醉时，同时使用两种或两种以上的全身麻醉药物或麻醉辅助药物，彼此取长补短，以达到最佳的临床麻醉效果。复合麻醉也常被称为平衡麻醉。,麻醉药物 催眠遗忘麻醉性镇痛药物 镇痛肌肉松弛药物 肌肉松弛,全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）是指完全采用静脉麻醉药物以及静脉麻醉辅助药物来进行麻醉。全凭静脉麻醉也是一种复合全身麻醉。,第五节全身麻醉常见的并发症及处理,1、病人的疾病情况；2、麻醉医师素质；3、麻醉药、麻醉设备的故障。,一、返流与误吸 吸入性肺炎 重在预防,二、呼吸道梗阻,三、通气量不足,四、急性肺栓塞 1、血栓 2、脂肪栓塞 3、空气栓塞 4、羊水栓塞,七、低血压八、高血压九、心律失常,十、体温异常1、低体温2、体温升高3、高热、抽搐、惊厥4、恶性高热,十一、躁动十二、术中知晓十三、苏醒延迟,如临深渊，如履薄冰！,第六节 联合麻醉（combined anesthesia）,联合麻醉 同时使用两种或两种以上的麻醉方法。,全身麻醉联合硬膜外麻醉优点1、保持病人在手术当中无意识，2、内脏牵拉反应轻，3、全麻药用量减少麻醉苏醒快，4、全麻药用量减少减少肝、肾的负担，5、术后便于实施硬膜外镇痛。,
