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1、颈动脉内膜剥脱术,中国医学科学院，中国协和医科大学北京协和医院血管外科刘昌伟 刘暴,背景,颈动脉内膜剥脱术（Carotid Endarterectomy，CEA）手术已有50年历史（1954年最早报道），90年代初美欧临床实验证实了其优越性。CEA是西方国家最常见的动脉手术2000年，美国共计10万例；近10年来的一系列研究证实了CEA的安全性和有效性，是治疗颈动脉狭窄的“金标准”,脑卒中的发生率-美国,第三位导致死亡的疾病最主要的成人致残因素每年新发病约750,000每年死亡150,000200,000每年残疾200,000250,000残疾的脑卒中幸存者4,400,000,脑卒中成为巨大社
2、会负担-美国,每年死亡150,000200,000每年残疾200,000250,000残疾的脑卒中幸存者4,400,000经济负担500亿美元/年,脑卒中的发生率-中国？,每年新发病2,000,000每年死亡600,000每年致残700,000超过20,000,000残疾的脑卒中幸存者,脑卒中预后,30-35%的死亡率35-40%的残疾1/3死亡、1/3残疾、1/3康复,Frequency of Stroke by Type,缺血性卒中:84%血栓形成:53%栓塞:31%出血性卒中:16%脑内:10%蛛网膜下腔:6%,CEA-有症状颈动脉狭窄-益处?,北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验：（Nort
3、h American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)综合了北美50家医疗中心659例重度颈动脉狭窄（70%99%）的病例资料，患者被随机分为CEA组（CEA+内科治疗组）和对照组（内科治疗组）研究证实CEA对治疗症状性重度颈动脉狭窄非常有效（N Engl J Med,1991;325-445）,北京协和医院血管外科 刘昌伟,CEA-有症状颈动脉狭窄-益处?,欧洲颈动脉外科试验协作组（European Carotid Surgery Trial,ECST）：对10年内2581例颈动脉狭窄病例进行分析，根据颈动脉不同狭窄程度随机分成
4、CEA组（CEA+内科治疗组）和对照组（内科治疗组）在778例重度狭窄者中，CEA组的致残性和致死性中风在术后3年内的危险明显较对照组为低（2.8%对16.8%，p0.001），其中3年总死亡危险分别为6.0%和11.0%（p0.05）。证实CEA是治疗重度颈动脉狭窄的最佳治疗方法(Lancet,1991;337:1235),CEA-无症状颈动脉狭窄获益？,无症状颈动脉粥样硬化的研究（Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）：综合了北美39家医疗中心1659例ACAS（狭窄程度60%99%）随机分组情况同NASCET研究表明CEA对无手术
5、禁忌证的无症状性颈动脉狭窄（60%）者有显著预防中风的疗效。JAMA 1995;273:1421-142,无症状颈动脉狭窄（Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）：联合了30个国家126家医疗中心（1993-2003）3120位无症状颈动脉狭窄患者（狭窄程度60%-99）ACST的亚群分析显示，CEA的益处对年龄小于74岁的患者显著，年龄越小，益处越明显，但对年龄大于75岁的患者，CEA的益处则不肯定。对颈动脉狭窄程度而言，狭窄80以下与80%以上的患者均能通过CEA获益，获益程度无差别。Lancet 2004;363:1491-1502,CEA-无症
6、状颈动脉狭窄获益？,NASCET=(1-a/b)100%ECST=(1-a/c)100%,a,b,c,d,颈动脉狭窄程度的判断,AHA制定的手术指征,1、绝对手术指征：6个月内有TIA症状，颈动脉狭窄度70；6个月有轻度非致残性卒中，症状或体征持续超过24h且颈动脉狭窄度70。,AHA制定的手术指征,2、相对手术指征：无症状性颈动脉狭窄度70；有症状性狭窄度50%-69无症状性颈动脉狭窄度70，但检查提示颈动脉狭窄病变为不稳定斑块（即狭窄病变处于不稳定状态）。,AHA制定的治疗中心的基本要求,有症状的病例：围手术期总卒中和死亡率不应超过5%；无症状病例：并发症及病死率不应超过3%；对于初发脑梗
7、塞患者：不应超过7%再发的颈动脉狭窄：不能超过10%。原则上不鼓励所有医疗机构均开展CEA手术,北京协和医院血管外科CEA的情况,如何提高CEA的安全性？,TIPs-1:术前开始服用阿司匹林,我们的经验,AAN 推荐,症状性或无症状性颈动脉狭窄患者，在CEA术前即开始口服阿司匹林，术后至少继续口服3个月，以降低卒中、心肌梗死和死亡等终点事件的发生（Level A)。,CEA术前就开始口服阿司匹林(75-100 mg/天)，并持续到CEA术后。,TIPs-2:麻醉选择-个体化,全麻：可降低脑组织的代谢及增加脑血流，麻醉师可管理病人的气道和呼吸，并且全麻可缓解病人的紧张情绪以及可暴露良好的手术视野
8、。颈丛麻醉：颈丛麻醉创伤小，术中病人可以保持清醒状态，便于术中及时了解脑血供情况。最近几年欧洲进行了一项CEA全球的全麻或颈丛麻醉下的前瞻性多中心临床研究，北京协和医院血管外科会同神经科、麻醉科参加了此项临床研究，最新的研究结果已经在Lancet杂志公布。,TIPs-2:麻醉-个体化,我们的经验,GALA的最新结果,根据患者的个体情况选择合适的麻醉方式：全麻或区域阻滞麻醉。,TIPs-3:颈动脉转流管的应用,我们的经验,76.5%建立转流术中阻断两次颈动脉；平均阻断时间3分钟；23.5%未建立转流平均阻断时间12分钟;,优点：缩短阻断时间；保证持续脑供血；为术者争取充裕的操作时间；缺点：置管栓
9、塞风险；内膜损伤；影响术野操作；,术中颈动脉转流的指征,临床症状（颈丛麻醉下）脑电/TCD监测指标对侧颈动脉狭窄或闭塞颈动脉反搏压40mmHg,TIPs-4:TCD 监测,神经内科TCD监测血流监测微栓监测过度灌注评估,TCD 监测,TCD 监测,记录:血流动力学变化；微栓子信号Microembolic signal，MES)；,TCD监测的重要性:判断手术期脑卒中原因；如果监测到高速率的微栓子信号，可在“最佳窗口期”进行药物治疗；促进术者的技术改进和提高；可用作CEA的质量控制手段；脑血流评价、过渡灌注防范的评估,TCD监测：质量控制体系,避免误解:术中监测不仅仅是用于确定是否建立转流的阈值
10、！术中监测可用作CEA和CAS的术中质量控制手段!,术中TCD监测,图1:TCD监测术前MCA血流速度（90cm/s）图2:颈动脉阻断时MCA流速（22cm/s）,图3：放置颈动脉转流管后MCA的流速(29cm/s)图4：术后恢复脑灌注2分返搏压20/18mmHg，血压160/65mmHg 钟，血压163/65mmHg，MCA流速198cm/s,图5：术后恢复脑灌注15分钟，血压131/55mmHgMCA血流速度136cm/s,TIPs-5：颈动脉补片,我们的经验,补片使用率80.0%均为人工补片无早期血栓无再狭窄；无感染；指征:颈内动脉直径4mm：可以不使用补片；颈内动脉直径4mm建议使用补
11、片；,优点：降低再狭窄发生率缺点：血管缝合时间相对延长；感染的风险；补片材料选择：人工补片、静脉补片无明显差异；,颈动脉补片在CEA中的应用,应用补片可以减少再狭窄的发生率：一项前瞻性、随机临床研究中，比较了在CEA中使用聚亚安酯（Polyurethane）补片（206例）与不使用补片（216例）的预后，未使用补片组颈动脉阻断时间显著短于使用补片组，但两组围手术期死亡率和神经系统并发症发生率相似（1.9与3.9，p0.21）术后3月随访:使用补片组再狭窄率显著低于未使用补片组（1.1与8.9，p0.001）,颈动脉补片在CEA中的应用,一般认为：颈内动脉在4mm一下的应当应用补片，而颈内动脉大
12、于5mm以上的可以不用补片，直接缝合。,双侧CEA，左侧术后3年、右侧术后2年,未应用补片术后3个月发生再狭窄,TIPs-6：术中脑血流/脑电图监测的应用,术中监测是判断手术中效果的重要指标北京协和医院血管外科和神经科共同开展了CEA术中TCD监测的临床研究术中脑电图（EEG）监测也是很重要的监测手段，有助于判断在颈动脉阻断时的脑供血情况，依此可以作为建立术中颈动脉转流的重要依据。,术前、术中及术后Narco trend,栓子脱落,颈动脉颅外段完全闭塞,术后监护、用药,心电监护：防治心血管事件控制血压：防止过度灌注损伤高危病人应用药物保护（激素、脱水药等）抗血小板药物：阿司匹林、波立维一般不需
13、要抗凝,影响CEA围手术期安全性的因素,术中阻断颈动脉导致颅内缺血术中微栓脱落致脑栓塞事件过渡灌注综合征致脑水肿及脑出血高灌注综合征发生率为1044，脑出血的发生率为0.53.3#,放置转流管后,颈动脉阻断前,颈动脉阻断后,#：Karapanayiotides T,et alPostcarotid endartereetomy hyperperfusion or repefusion syndromeStroke 2005;36：21-26,脑保护装置下的颈动脉腔内介入治疗,北京协和医院血管外科刘昌伟 刘暴,CAS的历史,1979首次应用颈动脉球囊扩张1989首次应用颈动脉球扩支架支架易于受压
14、变形 30天内并发症较高10%,解剖及影像学,局部神经功能损害表现,Motor cortex,Brocas area,Sensary cortex,Wernickes area,Visual cortex,Cerebellum,颈内动脉的分段,颈内动脉的扭曲,颈内动脉及主要分支,颈内动脉及主要分支,Circle of Willis,数字减影,原始图像,数字减影后的图像,颈动脉狭窄腔内支架治疗指征,外科入路困难(狭窄部位较高)的症状性严重狭窄；伴发内科严重疾病的高危病人；症状性狭窄有下列之一的：放疗后再狭窄；CEA后再狭窄；拒绝CEA；夹层性狭窄；纤维肌发育不良；大动脉炎；严重狭窄合并对侧闭塞，
15、拟行心脏手术，需要在之前进行治疗；严重的颈动脉狭窄，发生急性闭塞导致脑卒中；假性动脉瘤；,病人的选择导管鞘或导引导管病变选择脑保护装置神经系统检查预扩张术前影像检查支架的选择(Duplex,MRA,CTA,DSA)支架类型术前药物准备后扩张抗凝治疗CAS后神经系统检查穿刺区域CAS后的随访,CAS的关键问题,and many more.,病灶选择,溃疡病变也可以选择CAS,CAS溃疡病变,术前准备/术中用药,阿司匹林100mg Qd/波立维75mg Qd,普通肝素5000-10000I.U.ACT 250 300 s,后扩张前阿托品 1mg，2-3min,受体-阻滞剂(血流动力学不稳定),CA
16、S过程中常用药物,肝素鱼精蛋白尿激酶rt-PA抗血小板聚集药物,颈动脉超选造影,Judkins Right+Terumo-wire(soft,angled),三种类型主动脉弓所需造影导管,Judkins RightHeadhunter H1,SimmonsVitekHeadhunter H3,SimmonsVitekHeadhunter H3,CAS步骤（1）,病变造影,Terumo软导丝进入颈外动脉,CAS步骤（2）,应用诊断导管进入颈外动脉,换用0.035Terumo硬导丝,CAS步骤（3）,脑保护装置通过狭窄病变,打开脑保护装置,CAS（4）,定位支架,支架释放,CAS步骤（5）,后扩张
17、,收回脑保护装置前造影,CAS步骤（6）,回收脑保护装置,回收脑保护装置后造影,如何选择脑保护装置,逆向血流,MO.MA,“远端保护装置”,“近端保护”,近端血流阻断指征,颈内动脉粥样硬化患者高栓子风险病变的第一选择新鲜血栓病变软溃疡斑块长的亚闭塞病变扩散的颈内动脉病变易碎的,不稳定的斑块多普勒超声检查和血管造影近期经常性的症状(例如：有“口吃”TIA的病人)推荐用于严重复杂的解剖结构很难进入ICA因为ICA-CCA起始部角度很大，或者非常迂曲的ICA。远端保护没有合适的铆钉区,血液抽吸,3个20cc的注射器通过工作通道做三次缓慢的抽吸.第三个注射器用来检查斑块，将血液冲到装置所带的滤网中).
18、如果滤网中没有碎片,可以收缩球囊终止血流阻断,否则继续进行抽吸,MO.MA 绝对禁忌症,颈外动脉狭窄,MO.MA 相对禁忌症,对侧颈动脉闭塞,脑保护伞相对禁忌症,远端颈内动脉病变,远端颈内动脉严重扭曲,栓塞预防,男,69 yrsTIA 3 周,BUS颈动脉严重狭窄合并钙化,CT（）,CAS后血流变慢（1）,CAS后血流变慢（2）,CAS后血流变慢（3）,取出脑保护装置！,严重狭窄是否适合用保护伞,男,74 yrsTIA 4 dsDuplex:颈动脉接近闭塞,保护伞打开！,颈动脉痉挛Full Basket,Stent/PTA后痉挛,颈动脉痉挛可能的原因,可能的原因:保护伞堵塞 颈动脉夹层 痉挛,
19、保护伞突然移位,病人的安全高于一切！不要挑战！,术前,主动脉弓形态,术中,术中评估,术中,术中,术中,术中,术中,术中释放脑保护伞,术中送支架,术中释放支架,术中回收滤器,术后,术后,术后,术前、术中及术后Narco trend,栓子脱落,术后,术后出现一过性左侧肢体无力，尿失禁，命名性失语,术前MRI 术后24小时CT,CAS基本要点三大环节,术前：指征掌握抗血小板、解痉药；术中：操作技术；支架和保护伞的选择；尽量减少球囊扩张的次数（2次）；术中抗凝；允许适当的残余狭窄(10%-20%)；过犹不及！术后：抗血小板、降脂 严格随访,2009-2010年最新RCT研究进展,ICSS（The In
20、ternational Carotid Stenting Versus Surgery Trial）症状性病例围手术期30天内和术后6个月结论围手术期30天内：CAS在脑卒中、死亡和围手术期心梗发病率明显高于CEA（8.5%VS 5.1%)术后6个月：CAS发生再狭窄（70%)的比例是CEA的3倍结论：CEA为首选，CAS仅是一种备用治疗选择（拒绝CEA、药物治疗无效且手术风险极大、解剖因素）,2009-2010年最新RCT研究进展,The Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study(CAVATAS)始于1992年，由
21、欧洲、澳大利亚和加拿大等22个临床中心联合完成；,1.Ederle J,et al.Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD000515.2.Eckstein HH,et al.Lancet Neurol 2008;7:893902.3.Mas JL,et al.Lancet Neurol 2008;7:88592.,CAVATAS结论,CAVATAS在2001年论文中指出：CAS和CEA在围手术期30天内发生脑卒中的比例相近。但是2009年进一步的分析显示：持续7天的有症状的小中风发生率两组无差异。远期随访中，CAS远期脑卒中发生率高于CEA。,CAVATAS
22、结论,CAS组远期再狭窄70%发生率是CEA的3倍。吸烟和重度残余狭窄或早期发生再狭窄是发生远期再狭窄的独立危险因素。再狭窄程度越高，远期发生同侧脑血管事件的危险越大。CAVATAS研究不支持将CAS作为颈动脉狭窄首选治疗方案。,2009-2010年最新RCT研究进展,CREST（Carotid revascularization endarterectomy vs.stenting trial）症状性结论：将死亡、脑卒中和心梗作为事件终点，CAS和CEA没有明显统计学差异但若考虑单独比较死亡和脑卒中，CEA发生率较CAS更为安全（2.6%vs.4.8%)年龄因素：年龄70岁 CEA更为安全,总结,CEA与CAS，孰优孰劣？两者互为补充（各有适应征）目前基本结论：一般首选CEA；在我国，花费效益问题值得重视。,Given these update clinical trials for symptomatic patients,CAS should stop!But on the other hand,the results of the clinical trial put CAS back in the game!,谢谢,
