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1、氧合功能监测首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所代华平,肺泡气PAO2,动脉血 PaO2,细胞PO2,吸入气 PIO2,吸入氧浓度 FIO2,通气/血流 V/Q,吸入气压 PB,氧耗量 VO2,动静脉血分流 QS/QT,血红蛋白 Hb,肺泡通气量 V,血流 Q,组织氧合的监测指标,1.全身氧合功能判断指标末稍器官功能：精神状况，尿量，皮肤温度和颜色血流动力学状态：BP，CO，毛细血管充盈A-aDO2或(P(A-a)O2氧输送与氧消耗：CaO2和CvO2(PaO2和SaO2，PvO2和SvO2，Hb)DO2，VO2，O2ER动脉血乳酸P（v-a）CO2和pH（v-a）,组织氧合的监测指
2、标,2.局部氧合功能指标胃粘膜内pH（pHi）pHa-pHitPCO2-PaCO2,组织氧合的监测指标,3.细胞内氧合功能指标NADH+/NAD细胞色素a，a3的氧化还原态ATP、ADP，和无机磷（Pi）细胞内pH和细胞内PCO2,一、动脉血氧合监测,1.PaO2的监测测定方法经外周动脉穿刺采血或动脉导管采血 血气分析将特制电极导入动脉 连续动脉血氧分压监测正常值为95 5 mmHg 坐位：PaO2=104.2 0.27 x 年龄（mmHg）卧位：PaO2=103.5 0.42 x 年龄（mmHg）影响因素：肺通气、血流量、V/Q比值、PvO2、组织耗氧量和FiO2等,动脉血氧合监测,2.Sa
3、O2的监测测定方法：分光光度测定法（CO-血氧计）脉搏容积血氧测定法 光学纤维血氧测定法正常值为97 2%影响因素：PaO2、氧解离曲线、及Hb的质和量3.Hb的测定 Hb氰化高铁血红蛋白，通过光的吸收率测定总Hb,动脉血氧合监测,4.CaO2的计算CaO2=(Hb x 1.39 x SaO2)+(0.003 x PaO2)正常值：16-22ml/dL5.临床提示意义 PaO2降低 FiO2，肺通气与弥散障碍，V/Q失调，QS/QT SaO2/CaO2降低 肺部氧合障碍，Hb质和量降低,肺泡动脉氧分压差与分流,肺泡动脉氧分压差 A-aDO2或P(A-a)O2=PAO2-PaO2PAO2=FIO
4、2(PB-47)-PaCO2/R FIO2(PB-47)=PIO 2测定气体交换的效率。健康成人15，老年人达35mmHgP(A-a)O2增加见于：右 左分流，V/Q 失调 分流QS/QT=Swan-Ganz导管测定P(A-a)O2间接反映,CcO2-CaO2CcO2-CvO2,二、混合静脉血氧合监测,1.监测方法经Swan-Ganz 肺动脉导管间歇采取肺动脉血血气分析测定PvO2，CO-血氧计直接测定SvO2通过光导纤维肺动脉导管持续监测混合静脉血的SvO22.正常值PvO2=40 5mmHg，SvO2=75 5%CvO2=(Hb x 1.39 x SvO2)+(0.003 x PvO2)=
5、12-17ml/dL,动-静脉氧含量差,动-静脉氧含量差C（a v）O2由组织摄氧能力和血流来决定，正常为 50-55 ml/L。氧摄取 C（a v）O2 提示SvO2影响SvO2的因素：QT，VO2，SaO2，HbSvO2=SaO2-,VO2QT x Hb x 1.39,3.临床意义PaO2/SaO2和PvO2/SvO2下降，而C（a v）O2不变肺部氧合障碍PaO2/SaO2正常，PvO2/SvO2下降，而C（a v）O2增高循环灌注不良（心力衰竭）PaO2/SaO2和PvO2/SvO2下降，而C（a v）O2增加肺部氧合障碍和心功能不全PaO2/SaO2和PvO2/SvO2增高 肺内氧合
6、改善PaO2/SaO2不变，而PvO2/SvO2增加组织摄取减少，或存在心内左至右分流等,三、氧输送和氧消耗的监测,1.氧输送、氧消耗和氧需要的概念及相互关系氧输送（TO2）：是左心向全身输送的氧，为动脉血氧含量与心输出量的乘积(Q x CaO2)。氧释放（DO2）：是指单位时间内输送到组织的氧量，反映氧气从动脉血到组织毛细血管的转运。TO2=DO2=Q x CaO2氧摄入：是组织从吸入气体中摄取的氧量。氧消耗（VO2)：是组织实际所消耗利用的氧量。氧需要：是组织维持有氧代谢需要的氧量。,Pathologic：DO2 12ml.Kg-1.min-1,O2ER 50%Pathologic sup
7、ply-dependent O2 consumption,Normal：DO2 8ml.Kg-1.min-1，O2ER 70%Supply-dependent O2 consumptionSupply-independent O2 consumption,M.J.Tobin,Principles and Practice of Intensive Care Monitoring.P 319.,氧输送和氧消耗的监测,2.氧输送和氧消耗监测的指征任何原因引起的休克严重贫血高代谢状态心输出量降低微循环障碍低氧血症混合静脉血氧饱和度异常,3.氧输送的测定1）心输出量的测定热稀释法:结果比较准确，临床常
8、用Fick法测定心输出量：Q=VO2/C（a v）O2VO2=VE(FIO2 FEO2)Doppler食道探头和 Doppler肺动脉导管正常Q=5-7L/min，CI=2.6 4.6 L.min-1.m-22）氧输送的计算DO2=Q x CaO2=Q x(Hb x 1.39 x SaO2)+(0.003 x PaO2)正常值：460-650ml.min-1.m-2,氧输送和氧消耗的监测,4.氧消耗的测定1）Fick间接（反向）测定法 VO2=Q x C（a v）O2 正常值：96-170ml.min-1.m-2(静息状态)误差大，VO2变化20%有意义；与DO2有共同的误差。2）质 谱仪测定
9、法（Mass spectrophotometry）3）肺量计4）气体代谢分析仪和间接热量计 VO2=(FIO2x V I)(FEO2 x VE)=VE(FIO2FEO2)5.氧摄取率的计算O2ER=VO2/DO2=(SaO2-SvO2)/SaO2正常值 0.23-0.32,氧输送和氧消耗的监测,6.氧输送和氧消耗监测的临床提示作用VO2增加，反映组织氧需要增加，或者是对DO2增加的反应。降低氧需要，可以降低VO2，维持组织氧平衡，预防低氧造成的组织损害。如果DO2增加，VO2增加，呈氧输送依赖性，说明组织缺氧。给以超常DO2治疗对于预防组织低氧可能有一定作用。对DO2 和DO2相关成份（CO、
10、Hb和SaO2）的监测，使得休克和组织氧合不良的诊断更准确，治疗更到位。,氧输送和氧消耗的监测,四、乳酸和丙酮酸监测,丙酮酸+NADH+H+乳酸+NAD 正常的血乳酸水平是1meq/L(0.7-1.3)血乳酸 2meq/L，提示组织灌注不良血乳酸 1.3-2meq/L，可能反映细胞内的轻微变化乳酸/丙酮酸比值,LDH,五、评价DO2的重要平衡及临床意义,1.评价DO2的重要平衡1）O2ER=VO2/DO2 反映相对于一定氧消耗的氧输送是否足够2）动-静脉血氧含量差C（a v）O2=VO2/Q 反映相对于一定氧消耗的心输出量是否足够3）动脉乳酸浓度部分反映相对于一定氧需要的VO2是否足够,评价D
11、O2的重要平衡及临床意义,2.DO2、O2ER和动脉血乳酸的临床提示作用如果临床判断病人组织灌注良好，乳酸水平正常，O2ER 40%，建议继续维持现有的DO2。如果临床判断病人的灌注不良，不管实验室测定乳酸水平如何，建议增加DO2。如果临床判断病人组织灌注良好，乳酸水平增高，和/或O2ER高于40%，建议继续维持现有的DO2，两小时后重复乳酸和O2ER的测定；如果乳酸和O2ER仍然异常或增高，此时，建议增加DO2。,六、胃粘膜内pH（pHi）的监测,M.J.Tobin,Principles and Practice of Intensive Care Monitoring.P 352.,胃粘膜
12、内pH（pHi）的监测,M.J.Tobin,Principles and Practice of Intensive Care Monitoring.P 353.,胃粘膜内pH（pHi）的监测,1.pHi 的测定方法以带硅胶囊的胃Tonometer导管（胃张力计）；经鼻置于胃腔，向胃腔硅胶囊内注满生理盐水；胃腔硅胶囊内外二氧化碳平衡后，取囊内NS测定PCO2;同步测定动脉血HCO3-水平；pHi=6.1+log 10(动脉HCO3-/0.37 x PtCO2 x K),2.pHi的临床意义局部组织缺氧的早期诊断pHi下降或PtCO2增高说明胃粘膜内酸中毒，反映胃粘膜组织氧合不良，无氧酵解增加。指导临床治疗帮助预后判断 pHi是床旁组织氧合监测中比较敏感、准确、简单易行、相对无创的方法。,胃粘膜内pH（pHi）的监测,七、细胞内氧合监测方法,磁共振技术（Magnetic resonance spectroscopy，MRS）正电子发射断层（Positron emission tomography,PET）近红外分光技术（Near infrared spectroscopy,NIRS）,氧合功能监测目的,提醒医护人员注意病情的明显变化，对病情进行早期诊断和及时处理，降低发病率和死亡率。测定关键参数，加强对潜在的病理生理变化的理解。帮助诊断和指导治疗。帮助观察评估治疗反应和判断预后。,
