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1、牙列缺损的健康重建The health reconstruction of the tentition defect,胡建庄2016、10,健康重建原则,原则：建立邻牙、对颌牙、基牙、TMJ的保护性（牙合）；重建牙膜骨系统的长久健康。1与邻牙接触关系的健康重建原则：1）恢复正确的邻接关系恢复正确的邻接位置，消除面状邻接。2）建立正常的邻间隙相应的扩大颊舌侧和（牙合）向邻间隙。3）重建邻牙的轴面，消除颈脊，消除绝对非自洁区，重建牙膜骨系统健康。,健康重建原则,2 对颌牙的健康重建原则1）恢复对颌牙的健康邻接关系和外展隙2）重建对颌牙（牙合）面形态，与牙周膜的承载力相适应，减小（牙合）面的颊舌径和
2、近远中径，增大溢出沟。3）消除对颌牙的颈脊，把牙齿的外形高点建立在颈缘处，扩大对颌牙的自洁能力。防治龋病、牙周病的发生发展。,健康重建原则,3固定修复的基牙及义齿的健康重建原则1）固定修复时，基牙与缺失牙所受到的咬合力总和小于基牙牙周膜所能承受（牙合）力的3/5，最大不超过4/5.以增加基牙的使用时间。2）固定修复时，基牙的固位冠轴面的外形高点必须降低到颈缘处，以利于基牙牙周自洁健康。3）固定修复的（牙合）面形态与对颌牙健康重建后的（牙合）面形态相协调。4）后牙一侧或者两侧义齿超过3个单位的应该适当的升高咬合，以利于牙列咬合及TMJ的重建。5）两侧基牙固位（牙周承载）力量不等的，力量小的一侧的
3、义齿（牙合）面面积应该相应减小。,健康重建原则,4 活动修复的健康重建原则1）活动修复时，重建基牙的自洁能力，外形突度降低到颈缘处，固位卡环的固位力点在自然牙的邻面。2）活动义齿的基托接触的牙齿，外形突度降低到颈缘处，有利于固有牙齿及牙周的自洁。3）除稳定需要，义齿基托应该与余留牙有适当的自洁间隙。4）与活动义齿接触的基牙的接触面需要采取保护性措施，譬如进行全冠覆盖。5)对颌牙需要在修复前进行健康重建。原则与固定义齿相同。,牙列缺失健康重建的生物学基础,1、牙龈是一种咀嚼黏膜，可以承受咀嚼时食物的冲击力；食物的冲击力是牙龈组织健康的动力之一。,证据1 正常咀嚼的牙齿颊侧缺损侧牙龈健康,证据2
4、正锁（牙合）牙齿37颊侧牙龈健康，相邻牙36颈部龋,证据3,乳牙萌出前，上颌牙槽脊顶黏膜与腭黏膜相延续，是同一性质的黏膜。乳牙萌出后，牙槽脊顶黏膜分为唇颊及腭牙龈黏膜，并通过龈乳头连接。上颌六龄齿萌出前牙槽脊顶黏膜与腭黏膜相延续，六龄齿萌出后，分为唇颊及腭侧牙龈黏膜，并通过龈乳头相延续。上下牙龈黏膜是组织同源、发生同源。恒牙脱落以后，唇颊舌腭牙龈成为牙槽脊顶的咀嚼黏膜。,牙列缺失健康重建的生物学基础,2 牙釉质是具有无血管、无感觉、无神经的硬组织，具有硬度高，耐摩擦，在行使功能的过程中，对牙本质起到保护作用的特点。在增龄性变化过程中，随着咬合面的磨耗，咬合力分布发生了改变，咬合力对牙周产生的负
5、担增加，是牙周炎发生发展的不利因素；同时，随着牙龈的退缩，绝对非自洁区增加，是颈部龋病发生发展的主要原因。但是，可以通过重建牙冠的外形，有目的的磨除一部分牙釉质，减轻咬合力的分布，改变（牙合）力的大小，使（牙合）力的大小与牙周承受能力相适应，消除（牙合）力对牙周组织的创伤，是防治牙周病发生发展的重要基础治疗之一。同理，可以通过有目的的磨除一部分牙釉质，增大牙冠的自洁区域和自洁能力，增加牙周的自洁能力，对牙颈部及邻面的龋病发生发展以及牙周病也会起到防治作用，。临床上证明，适当的磨除牙釉质不会产生继发龋病，只要磨除的牙釉质区域在牙齿的食物自洁区域。,牙列缺失健康重建的生物学基础,3、咀嚼过程中食物
6、对牙齿的清洁作用是牙齿自洁的主要因素。唾液流动和唇颊舌活动对牙齿自洁起次要的作用。根据食物对牙齿的清洁能力，牙冠各个部位划分为不同的自洁区。牙冠各个部位的自洁能力差别是固有牙齿健康重建的主要原因。固有牙齿健康重建的主要目的是增加牙齿的自洁能力，防止龋病和牙周病的发生发展。牙齿自洁区分类：1）绝对自洁区：前牙的切缘、后牙的咬合面及切（牙合）外展隙为绝对自洁区。2）相对自洁区：位于前牙唇面1/2、唇颊外展隙、舌面舌隆突以上的部位；位于上后牙颊面（牙合）1/3和舌面2/3部位、下后牙舌面（牙合）1/3和颊面2/3部位，为相对自洁区3）相对非自洁区：前牙唇面根方1/2部位，上后牙颊面根方2/3、舌面根
7、方1/3部位，下后牙颊面根方1/3、舌面根方2/3部位为相对非自洁区。4）绝对非自洁区：前后牙颈脊于龈缘之间的区域和邻间隙为绝对非自洁区。,食物是牙齿自洁的主要因素证据1,单侧咀嚼患者非咀嚼侧牙面被牙结石覆盖,食物是牙齿自洁的主要因素证据2,绝对非自洁区多发性龋病,牙列缺失健康重建的生物学基础,4、牙齿的颈脊到龈缘的区域是食物清洁的盲区，是颈部疾病和牙周病发生发展的主要原因之一。,证据1 颈脊与龈缘的区域是龋病的好发部位,证据2 颈脊与龈缘的区域是契状缺损的好发部位,证据3消除颈脊有利于牙周炎疾病的好转 36重建前和健康重建,证据3消除颈脊有利于牙周炎疾病的好转 36 健康重建17天和30天（
8、没有进行牙周基础治疗）,证据3消除颈脊有利于牙周炎疾病的好转 36 健康重建40天（没有进行基础牙周治疗）,证据3消除颈脊有利于牙周炎疾病的好转 36 健康重建48天（经过牙周洁治8天）,牙列缺失健康重建的生物学基础,5、牙齿咬合面的磨耗增加了咀嚼面积和（牙合）力，特别是侧向（牙合）力的增加是继发性牙周创伤的主要原因。因此，义齿修复时，需要对邻牙及对颌牙进行健康重建，减少咬合面的面积，扩大邻间隙，把轴面突度降到颈缘处，增大自洁面积，消除龋病和牙周病的发生发展因素。所修复的义齿咬合面也需要根据对颌牙和基牙的情况适当缩小咬合面面积和扩大邻间隙。,牙列缺失健康重建的生物学基础,6、牙齿功能面随使用时
9、间增加产生相应的磨耗，TMJ也会有一定的功能及结构障碍。因此对于多个牙齿修复的义齿，应该适当的升高颌间距离，以便咬合关系及TMJ的重建。非牙周病患者的颌间距离升高的高度一般为1-1.5mm，牙周病患者的颌间距离一般不进行咬合升高。,牙列缺失健康重建的生物学基础,7、在邻面磨耗牙齿前移的过程中，一般是倾斜移动，牙冠向近中移动快于牙根向近中移动，是后牙近中牙槽骨垂直吸收的原因之一。在进行后牙牙齿健康重建时，需要相对增大近中邻间隙。,牙列缺失健康重建的生物学基础,8、牙列缺失后，缺失牙的对颌牙，因失去咀嚼功能，食物对缺失对颌牙的自洁能力丧失，对颌牙伸长。对颌牙伸长的生物学基础与牙槽骨的生物特性有关。
10、在咀嚼活动进行时，失去对颌牙的牙齿的牙周膜血液供应与有咀嚼功能的牙齿是一样的。有咀嚼功能的牙齿在咀嚼时，牙周膜内的压力大于血液的压力，一部分血液被咀嚼力压挤出去，在咀嚼停止后，牙周膜血液重新充盈恢复到原来非咀嚼的状态；周而复始的咀嚼过程促进了牙周膜的血液循环和牙周膜的代谢。而失去咀嚼功能的牙齿，在其它牙齿咀嚼时，牙周膜血液供应增加，对牙齿具有推出牙槽窝的作用，同时血液的冲动对牙槽骨具有牵引作用，可能是失去咀嚼功能牙齿及牙槽骨过度生长的原因。在牙列缺失修复时，如果对颌牙伸长长度大于1.5mm，可以对其高度进行适当降低，同时根据牙周情况进行牙冠自洁外形的重建。如果对颌牙伸长小于1.5mm，可以不进行高度调整，根据牙周情况只进行（牙合）面形态和轴面自洁形态重建。在进行缺失与重建时，桥体（牙合）面形态按照对颌形态重建，桥体高度按照正常桥体高度修复。在义齿戴入后，只有伸长牙接触，其它牙齿不接触；在经过一段时间使用以后，过长的牙齿重新退位到正常位置，牙列及TMJ获得重建。,
