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1、现场评审中医院感染管理条款掌握及统一要求,曲靖市第二人民医院感染管理科时双兰,新周期医院评审标准,新周期医院评审标准始终坚持“以人为本，以病人为中心”，以体现医院整体为原则，以实现医院安全为目的，以坚持改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和可操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立监管标准提高了依据,新周期医院评审,第一部分：分组：综合管理组：行政管理部门、后勤保障部门、总务部门及部分临床/医技科室医疗药事组：医疗相关管理部门、临床科室、医技科室及药事部门护理院感组：护理相关管理部门、临床科室、医技科室及院感部门单病种组：医疗、护理、医技、药事、院感及其他相关部门,
2、护理院感组,共203条：其中包含15个核心条款，院感共同条款30条款与医院感染管理相关条款40条（原来18条款）4.6 手术治疗管理与持续改进4.10 感染性疾病管理与持续改进（9感染条款）4.12 康复治疗管理与持续改进4.16 4个条款4.19 输血管理与持续改进（22条款）4.21 介入诊疗管理与持续改进（12条款）4.22 血液净化管理与持续改进（19条款）4.26 其他特殊诊疗管理与持续改进（10条款）,第二部份：追踪检查流程个案追踪：可根据各种类型的患者就诊流程，以检查多学科协作、患者权益、员工资质等相关标准条款的符合程度系统追踪：根据条款检查药事管理、院感管理和质量安全管理，重点
3、追踪各委员会在确保医疗质量过程中所发挥的作用,新周期评定结果判定,更注重制度、规范及各种管理规定的执行，强调过程质量、执行过程的科学性结果评价原则和表达方式以全面质量管理的PDCA过程管理方法进行,现场评审中存在问题和解决方法评审要素：对相关条款的统一要求,等级医院评审核心,以病人为中心跟踪服务全过程以医疗质量与安全为重点，强调全员执行,评审模式改变,评审形式的改变查阅资料的方法改变考察现场的方法改变：应用追踪检查法，系统追踪、个案追踪,评审形式改变,医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参加感染管理系统追踪人员包括：感染管理专职人员 护理部副主任 重点科室护士长 临床药师 微生物检验
4、人员 临床兼职医师 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 采购部门人员 分管领导,评审形式改变,召开小型会议，通过讨论，了解医院感染管理所处的水平 如何定义感染病人和医院感染病人 如何分析感控数据 具体感控活动中的亮点及存在的问题 出现不明原因发热病人如何应对 如何根据感染性疾病诊断采取隔离措施,查阅资料的方法改变,查阅临床各科的相关资料,不仅是查阅感染管理科准备的资料！,查阅临床各科的相关资料,感染管理相关制度制定与执行感染管理相关问题的发现及改进相关培训.,查阅主管部门的相关资料,作为主管部门的感染管理工作的监管记录及持续改进-体现PDCA,查阅感染管理科的相关资料,重点是如何发挥三级网
5、络作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进,考察现场的方法改变,利用医院提供的布局图设计检查路径 科室对感染管理工作的计划及持续改进，感控小组活动记录科室层面的医院感染管理 手卫生依从性及洗手正确率 VAP、CRBSI、CRUTI、手术部位等重点部位感染预防与控制措施执行情况 多重耐药菌感染预防控制措施的落实情况消毒隔离,现场评审中存在的问题,客观：环境因素对新的评审方法培训不够学习机会不多主观：个人因素对相关法律法规的学习、理解不到位知识更新慢缺乏全局观念,举例：手卫生,每次洗手几秒钟？医务人员手卫生规范：认真揉搓双手至少15秒以上有的专家：
6、每一步15秒？,举例：院感要查手术室？,认为无手术室具体条款手术部位感染预防与控制与手术室密切相关，（GB50333）必查！,举例：改造建筑布局，顾此失彼？,只考虑局部，未考虑全局。检验科改建、供应室改建、新生儿室改建必须充分考虑：是否影响到其它重要条款，如消防（）！,对评审专家的要求,同质化的要求加强相关法律法规办法指南学习；新的评审方法的学习；把203个条款装进脑子里；正确把握标准：评审要素；统一评审标准，把握评审尺度；摒弃个性：不代表任何个人、任何医院。,评审标准涉及的医院感染相关法律法规,中华人民共和国传染病防治法突发公共卫生事件应急条例医疗废物管理条例医院感染管理办法医院感染监测规范
7、手术部位医院感染预防与控制技术指南（等共4个指南）医院感染暴发报告及处置管理规范医务人员手卫生规范多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南医院隔离技术规范医疗机构消毒技术规范抗菌药物临床应用管理办法2011-2013全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案处方管理办法医院消毒供应中心：3部分,追踪方法学,选取下列任一点作为追踪的起点：多重耐药菌报告单临床治疗性使用抗菌药物的病历感染管理科已确认的医院感染病例在手术室（或临床任一科室）查到清洗不干净的器械 系统追踪、个案追踪,系统追踪,多重耐药菌报告单：检验科确定多耐的程序临床接到通知后一系列措施的落实情况（多重耐药菌SOP）执行情况 医生：做什么？做了
8、吗？做对了吗？护士：做什么？做了吗？做对了吗？感染管理科的监管痕迹专职人员100%随访药学部：抗菌药物合理运用指导医务部：必要时组织多学科会诊连续出现3例以上多耐时科室有无开会讨论，措施是？,考察多耐管理方面的多部门协作机制以及控制效果,体现多层面、多维度评价医院的原则有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制管理体系是否健全：医院多学科、多部门协调管理组织架构有或无，制度流程是否建立并且能够运行，监管职能是否落实，工作效果如何评价等专业上包括手术和非手术临床科室，又要包括医用废弃物的处理科室和环节；人员几乎要涵盖全院所有员工信息可来自：病历、检验报告、院感日常监管等资料，从这些信息中看医、护、
9、药师、院感、检验等科室和相关部门合作情况，因此判断该院多部门、多学科协作机制是否有效运行,系统追踪,查阅运行病历：使用抗菌药物的、多耐感染的、产科产后病历考察抗菌药物临床合理使用相关问题预防性使用抗菌药物：什么时候用？在哪里用？用什么？用多久？治疗性使用抗菌药物：用药依据？微生物送检？是否根据药敏调整？分级使用（非限制级、限制级、特殊级）？药学部门的介入？重点科室前5位医院感染病原微生物（访谈）细菌耐药监测资料细菌耐药预警机制，如何干预？效果？多耐感染：隔离医嘱？病程记录是否反映？隔离标识？,多重耐药菌感染的防控案例,案例描述：多重耐药菌感染的防控是医院感染防控的重点工作，多部门共同参与的多重
10、耐药菌管理与合作机制，对提高医疗质量、保证患者安全和抗菌药物的合理使用具有非常重要的作用检查方法：采样地点：多重耐药菌感染的高发部门（如各类ICU）采样内容：多重耐药菌感染的监测方法、防控措施（培训、手卫生、消毒、隔离、无菌操作、物品专用）的落实情况、信息系统的作用、资料的分析与反馈、督查与改进和改进的效果,具体方法：1.检查医院多重耐药菌感染的高发部门（如ICU），了解多重耐药菌感染的监测方法、信息的来源与及时性、资料的分析与利用、控制措施的落实等2.检查医院感染部门的督查情况、临床的改进及改进效果等对应评审条款：4.2.7.1 4.5.7.2 4.9.1.1.1,手卫生管理案例,案例描述：
11、手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施，涉及整个诊疗环境和诊疗过程，所有医务人员均应遵循。检查方法：采样地点：临床、医技科室（病房、ICU、手术室、内镜室等）的医师、护士、护理员、保洁员和后勤部门的相关人员等采样内容：手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性与依从性具体方法：医院感染防控重点部门（ICU、手术室、新生儿病房、内镜室、血液透析中心等）的手卫生设施是否符合要求医务人员手卫生知识、正确性与依从性；后勤部门如医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。检查是否有自查与督查、是否有改进措施、改进的效果如何等对应评审条款：,医院感染管理知识培训管理,案例描述：落实医院感染的防控，首
12、先应具备相应的医院感染防控知识，相关人员应知晓本部门、本岗位医院感染防控的知识与技能。检查方法：采样地点：临床、医技科室（病房、ICU、手术室、内镜室等）的医师、护士、护理员、保洁员和后勤相关人员等采样内容：医院感染防控知识与技能、培训计划、方式及效果,具体方法根据不同类别人员的工作特点而设计有针对性的培训内容，检查其对院感知识与技能的掌握情况，如医生重点检查医院感染的诊断、抗菌药物的使用、医院感染（含爆发）的报告、无菌操作、手卫生等；护士重点询问保洁、消毒、手卫生等有关知识；后勤相关人员询问保洁、医疗废物的转运、暂存、空气净化的管理，手卫生知识等。根据知识掌握情况、了解培训计划、方式及其效果
13、。,对应评审条款3.4.2.1 4.2.6.1 4.6.5.1 4.10.1.1,医院感染监测案例,案例描述：医院感染监测是制订医院感染防控策略的依据和医院感染防控的基础，同时也是评价防控措施效果的手段检查方法：采样地点：医院感染高发部门（如各类ICU）采样内容：检查医院感染【如呼吸机相关性肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAU-TD）的监测方法、防控措施的落实情况、信息系统的作用、资料的分析与反馈、督查与改进和持续改进的效果,具体方法到医院感染高发部门（如各类ICU）检查医院感染的监测方法、资料的分析与利用、控制措施的落实、持续改进及其效果等；医院感染管理部门的督查、指导情况；信息系统对
14、医院感染监测工作的支持情况对应评审条款：,评审要素：对相关条款的统一要求,隔离标识：现在的医疗环境，还是不能做得太直白了，建议在病历本粘贴即可。（不在床旁及病房门上挂隔离标识,评审要素：对相关条款的统一要求,产后病历：胎盘处理，与科室登记本核对,系统追踪,感染管理科已确认的医院感染病例：临床对医院感染诊断标准的掌握感染上报程序医院染监测数据的分析利用 特殊情况的预警干预考察医院感染诊断、报告、监测、预警、暴发处置,个案追踪,在手术室（或临床任一科室）查到清洗不干净的器械供应室工作情况布局流程从污染器械回收直至灭菌完成的整个过程，清洗消毒灭菌的制度、流程、培训、操作、监测（质控）,39,ICU医
15、院感染防控,ICU人员配备是否满足感染防控要求,查看ICU医院感染防控制度,环境消毒是否到位,ICU布局是否符合医院感染防控要求,手卫生设施和依从性,个案追踪,*,评审要素：对相关条款的统一要求,院领导重视感控纳入医院总体工作规划，纳入质量与安全管理目标；定期召开医院感染管理委员会会议，研究、决策院感重大问题；配齐专职人员。专职人员履职按医院感染监测技术规范要求开展监测（监测的清单），对各部门的监管，有痕迹，体现持续改进。全员掌握、执行、落实相关规章制度全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求并执行，,评审要素：对相关条款的统一要求,规章制度的建立和完善1.涉及核心条款的必须有
16、院发文：手卫生；呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、尿管相关尿路感染（以下简称“三管”）的预防与控制措施；手术部位感染的预防控制措施。2.制度一定要结合医院实际，要有制定日期，体现持续改进。,评审要素：对相关条款的统一要求,培训1.至少应该对手卫生、医院感染概念、医院感染暴发处置流程、职业暴露、三管一部位感控、多重耐药菌感控、消毒灭菌（新医疗机构消毒技术规范）进行培训。2.每一次培训必须有通知、签到、课件、照片、试卷、总结，装订成册。3.系统追踪：对所到科室就以上内容进行访谈，如果访谈结果不满意，则追踪培训。,评审要素：对相关条款的统一要求,医院感染风险评估（）:1.目前没有统一的标准，可从病人
17、（高危）、环境（布局流程）、侵入性操作、感控措施的执行情况（手卫生依从性、消毒隔离）、多耐检出率等方面进行综合评估，找出本院感染高风险科室基于日常监测2.制定针对性的控制措施：重要！一定要结合本院实际。,评审要素：对相关条款的统一要求,4.20.3.2【C】2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。风险评估：风险事件发生之前或者之后，该事件给人们生活、生命、财产造成影响威胁和损失，进行量化评估工作，评估某一件事损失程度。,评审要素：对相关条款的统一要求,风险评估发生的频度产生的后果准备情况针对性的措施控制效果评估频度：至少一年一次,评审要素：对相关条款的统一
18、要求,三管一部位数据来源追踪（）：主要考察临床医生对医院感染诊断标准的掌握，以及院内感染上报流程。三管感染的预防措施？重症医学科医生护士人人掌握手术部位感染的预防措施？与手术相关人员人人掌握：术前、术中、术后。重症医学科对三管监测数据的分析，存在问题的总结：发生感染的因素？如何控制？效果如何？体现持续改进。,评审要素：对相关条款的统一要求,手卫生（）1.手卫生培训2.手卫生设施：洗手水龙头（重点部门应为非手接触式）、干手纸巾、洗手图（六步/七步洗手法)3.知晓率100%：洗手指针（手卫生时机）、洗手时间（整个过程至少15秒）。4.外科洗手正确率100%：方法步骤全院统一（外科洗手/手消毒图），
19、有考核，现场抽查3-4名外科医生，1名手术室护士。,评审要素：对相关条款的统一要求,5.手卫生监管：依从性调查（调查表）、领用量统计、反馈。6.现场抽查：医生、护士、护工等。,评审要素：对相关条款的统一要求,多重耐药菌管理：个案追踪系统追踪。1.个案追踪：微生物培养报告（多耐标识），临床？感染管理科？隔离医嘱、病程记录、隔离措施的执行、监管？要求每个多耐都必须监管，特殊情况有预警2.系统追踪：医务、护理、感控、检验多部门协作机制及具体实施情况，对存在问题分析、反馈，有持续改进措施。,评审要素：对相关条款的统一要求,消毒灭菌隔离工作1.体现多部门协作机制，以护理部/感染管理科的监管为主。2.检查
20、科室：胃镜室、口腔科、感染性疾病科、内科、外科。检查内容：消毒液的配制及浓度监测、环境物表的清洁消毒、传染病人的安置、各种医疗用品的消毒灭菌等等,评审要素：对相关条款的统一要求,医院感染监测指标体系1.建立本院的指标体系：病例监测（感染率）、环境卫生学监测（空气、手、物表、使用中消毒剂、消毒物品、灭菌物品等）2.医院感染监测信息：定期反馈，预警，改进诊疗流程的建议。,评审要素：对相关条款的统一要求,现场评审路径：手术室、重症医学科、新生儿室、产科、供应室、胃镜室、口腔科、血透室、感染性疾病科（肠道门诊发热门诊）、内科外科（神内、血液、心外、肿瘤、康复、中医）、输血科、放射介入、感染管理科（与其
21、他专家商议，尽量不重复）。观察：环境布局流程是否符合感控要求（内科外科重点是治疗室、换药室、处置间）？手卫生依从性、设备设施、实操？医疗废物处置：分类、运输？消毒灭菌？,评审要素：对相关条款的统一要求,访谈：预设问题，做到有条不紊手术室：手术部位感染预防措施（术前术中术后）？外科医生、手术室护士、护工；抽查外科洗手。重症医学科：三管感染防控相关内容；,评审要素：对相关条款的统一要求,新生儿室：医院感染诊断标准？医院感染暴发处置流程？新生儿室医院感染预防控制措施？供应室：各种监测记录。胃镜室：胃、肠镜清洗消毒操作，记录。口腔科：消毒隔离，各种器材的消毒灭菌。血透室：有独立条款，医院感染预防与控制
22、、演练、科室质量与安全小组活动记录，运用质量管理工具开展质量与安全管理记录，对血透质量的分析和改进。感染性疾病科：有独立条款，医院隔离技术规范的培训和掌握，防护用品贮备，传染病诊疗规范与法律法规的培训与考核，职业暴露的处置流程,评审要素：对相关条款的统一要求,内科、外科：多耐管理、医院感染诊断标准、医院感染暴发概念、职业暴露处置流程、手卫生、培训记录、感控监管及持续质量改进记录。感染管理科：核心条款、手卫生及多耐监管、监测失控原因分析、风险评估及控制措施、PDCA的一两个案例。科室清洁工：洁具（拖把抹布）的分区域使用，如何区分？有多耐病人时如何消毒？消毒液如何配制？职业暴露后如何处理？生活垃圾和医疗废物的分类、打包？运送？签收？手卫生实操。多耐病人的护工：知不知道该病人的特殊情况？何人告知？护理过程中最重要的是？,注意事项,不要直接点“某某科室”，而应说“发现个别（一些）”现场评审中若发现某个问题有人回答不出，一定要追踪问题的原因；同时扩大访谈面。其它,谢谢！,
