《珍藏版创伤早期处理中10个需要遵循.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《珍藏版创伤早期处理中10个需要遵循.ppt（98页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、创伤早期处理中10个需要遵循的原则,吴恒义,幽默段子：话说赖昌星回北京后，温总理接见了他，握着他的手热情地说：“回来就好，我们不会杀你。祖国可比你12年前出走时变化多了，你可以回厦门看看嘛”。说着，从兜里掏出张北京到厦门的高铁票，赖昌星一看，顿时脸就青了，嚎啕大哭说：“总理，您还是枪毙了我吧，动车的那种死法太恐怖、太残忍了！”当然，笑话说的是“7.23”温州南甬温动车事故，场面惨不忍睹、触目惊心，死亡人数40人。另一方面也说明了创伤的严重后果已深入人心。,“7.23”动车事故现场,飞机被撞，触目惊心,列车相撞，地动山摇,地震灾害、天崩地裂、,藐视交规，车毁人亡,醉酒驾车，乘客丧命,在杂技团也看
2、不到这种令人瞠目的场面,严重超载、不戴头盔、儿戏生命,多发伤的特点,一、定义：在同一外力的作用下，造成身体两处或两处以上部位的损伤，其中有一处是致命性的。,二、多发伤的特点：1、休克多、伤情重、变化快。休克是早期致死的主因之一。原因：剧烈的疼痛刺激，脏器或肢体本身的或血管损伤大出血，心衰，缺水脱水、体液重新分布引起有效循环量不足。休克约占严重创伤伤员的5071.2%。若合并有三腔（颅腔、胸腔和腹腔）损伤时，伤情明显加重。,2、伤员多处应激状态，能量消耗大。负氮平衡，电解质紊乱、高钾血症、代谢酸中毒普遍存在，神经-内分泌自我调节失控，内环境失衡严重。半数以上伤员存在低氧血症。,3、感染率高。伤员
3、存在全身炎症反应综合征（AIRS），免疫功能下降，易感性增强，可通过严重污染的创面（主要途径）、肠道细菌的移位和侵入性导管等多种途径侵入。不仅有需氧菌感染，而且还可能有厌氧菌感染。,4、伤情错综复杂。常常开放性和闭合性损伤并存、颅脑、胸腔、腹腔脏器伤兼有。伤员早期多因休克、躁动、昏迷、不能准确表达伤情，有些深部症状早期不明显，以后才逐步表现出来，使初诊误诊漏诊率高达1220%，涉及多学科领域，诊疗上需要多学科协助。,5、致残、死亡率高。即刻死亡多因脑挫裂伤、脑干损伤、窒息、心脏大血管伤、高位脊髓伤；数十分钟至数小时死亡多因呼吸、循环功能 衰竭及不能制止的大出血休克（内脏、骨盆或双下肢的损毁伤）
4、；后期死亡多因严重感染、高位脊髓损伤、呼吸循环衰竭、MODS等。,严重创伤的治疗，是项复杂的系统工程。由于创伤的复杂性、时限性和危险性，要求在治疗的策略上必须做到心中有数，思路清晰，高屋建瓴，统揽全局，重点突出，主次有序，抓住关键，有取有舍。有些原则必须坚持，有些理念必须融入，有些作法必须借鉴，有些风险必须避免。这样，创伤中遇到的疑点和难点才能迎刃而解，疗效才能提高。,需要遵循的原则,一、必须坚持优先处理危及生命原发伤的原则。这是创伤救治中的必须遵循的、毋容置疑的原则。原发伤及时准确的处理具有举足轻重的意义，是治“本”之举、治“源”之策。在危及生命的原发伤的处理上若有重大闪失或疏漏，就会造成极
5、严重后果，其它一切措施都将于事无补。只要原发病灶已威胁生命，手术指征明确，就应果断手术。,没有条件，应创造条件尽快手术，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最大限度的解决问题。如严重颅脑伤血肿清除、及时减压；破裂的腹腔脏器和大血管的及时修补或摘除；气胸和血胸的充分引流；粉碎性长骨干骨折整复和毁损性肢体的及时处理等。,实例分析1：8月23日下午4时，胡泽园因“胸部挫伤，右肩部、右前臂开放伤，创伤性失血性休克，全身多处软组织挫伤”入院。简单包扎后做胸腹部CT，直送ICU。查：伤员神志清，有简短对话，极度烦躁，随之淡漠无言，恍惚不定。双侧瞳孔2.5mm，光反射存在，面色苍白
6、，唇无色。血压6050/40mmHg，脉搏160次/min（休克指数2.5）右肩大部离断，锁骨开放骨折，三角肌肉裸露，出血如注，右前臂皮肤撕裂伤，肌肉裸露，尺挠骨断端可见（如图）。,听诊：双肺呼吸音对称、粗糙，心音（一），腹部无膨隆，无移动性浊音，无肠鸣音，肝浊音界尚在，四肢多处皮肤擦伤。无尿。CT：双肺挫伤，无血胸气胸。右锁骨骨折。脾脏模糊不清，腹腔有少许液体，拟似少量游离气体。问答题？1、严重多部位损伤，优先处理什么？为什么？2、如何补液？补什么？怎么补？3、还应该想到什么？如何安排？,处理经过：1、迅速建立输液通道，快速大量补液，晶体：胶体=2：1，应用少量多巴胺，把血压到10090/6
7、050mmHg，以尿量多少为准。（血压12090/8070mmHg，为什么？）2、18：00骨科立即手术：清创、止血、缝合。（不要求神经损伤的重建，不要求骨折端的解剖对位。为什么？）经2个多小时手术，血压10090/6050mmHg，脉搏110次/min。尿液有1500ml。20：35紧接着（为什么要接着寻查？）3、床边B超，再次确定腹腔有少许游离气体液体。,4、腹腔穿刺：即在左下腹两次穿刺抽到少量不凝血液。高度怀疑腹腔有空腔脏器和实质性脏器的损伤。有明确手术探查指征。5、立即手术探查：脾脏有一2cm裂口，脾窝处有800ml积血，予以脾切除。小肠和结肠浆膜有几处挫伤小裂口，予以修补。置引流管一
8、根。两次术后，加上适量补充红细胞、白蛋白、血浆，伤情日趋平稳，血压稳定在100/7060mmHg，脉搏100次/min左右，伤员神志清，安静，尿量70ml100ml/h。转危为安，抢救成功。,实例分析2：7月16日下午2时，外来工杨某心脏刀刺伤，出血如注，面色苍白。2：15送急诊科，神志不清，呼吸42次/分，血压为0，脉搏不清，四肢紫绀，奄奄一息。诊断明确，直送手术室！快！疏通绿色通道，一切从简，不办入院手续，即使如此，入手术室时，心跳停止，瞳孔散大。立即气管插管、呼吸机支持。快速补液。,手术医生来不及洗手泡手，碘酒倒在手上戴双手套就开胸，按压心脏，经8分钟，心脏复跳，瞳孔缩小！但鲜血直冒，心
9、率180次/分，心律失常，立即缝扎出血口，并打开膈肌，修补肝脏裂口。经4小时抢救，血压到100mmHg/70mmHg，心率180次/分到130次/分110次/分，律齐，少有失常，SaO2保持95%，瞳孔渐缩到正常，尿量1500ml，抢救成功！,如果同时存在“颅脑伤并四肢伤”时，应评估谁轻谁重，重者优先。如“脑疝合并四肢伤”，则要优先处理颅脑伤，去骨瓣减压、血肿清除，四肢骨折只要没有开放的活动大出血，可暂时包扎固定、待伤情稳定后再行专科手术。若只是头皮伤、脑实质无损伤，而四肢为毁损伤，则要优先处理四肢伤。胸腹联合伤中，多数只要胸腔闭式引流即可。只有胸腔内出血无法控制，才考虑剖胸探查。,注意协调好
10、特殊检查和第一时间抢救的关系 伤后第一时间内要不要做特殊检查？这是个经常遇到回避不了的问题。一般来说，先进的技术设备确可提供翔实的资料，在严重度判断和治疗方向上极有指导意义。另一方面，伤后60分钟的处置是决定伤员生命的“黄金时段”，尤其严重多发伤。具体如何操作，要看伤情如何，条件是否具备？这项检查对诊疗到底有多大意义？,如果诊断不明确，特检对明确诊断十分必要又刻不容缓，伤情暂时允许搬运伤员就近检查，这个风险值得冒。但应在充分做好急救准备和监测、确保生命安全前提下，迅速完成这项检查；如果伤情极端危险，频临死亡，不允许搬动，则特检要慎重，最好不做，不要轻易冒这个险；,如果伤情稳定，特殊检查并非十分
11、必要，仅仅是为了提高诊断率，以防误诊漏诊，筛选排除其它可能，则特殊检查坚决不做。切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，浪费伤后宝贵抢救时间，特别是搬动伤员到没有抢救条件的特殊场合。,实例分析3：车祸致84岁老太太，“头皮广泛撕脱伤”，伤口出血不止。入院时神清，具有有意识拦护腹前钱包的动作，不让人动。头部伤口简单包扎。接诊医生怕有疏诊，给病人做全身CT和胸腹部B超。途中头部敷料脱落，出血如注，未予处理。1小时后，全部检查完毕，老人血压70/60mmHg,脉搏细弱无力，枕头被血浸透，入ICU时，处重度休克，伤口不再出血，虽快速补液无济于事，不久，因失血性休克死亡。,教训！一、具有活动性出血伤员
12、，应优先清创缝合，彻底止血，确保没有大的出血。而此病人特检过程中，头部绷带脱落没有再包扎，继续出血。应该知道，高龄伤员，动脉硬化，伤口的自凝功能差，机体代偿能力弱，经不起体液的重大丢失。二、对有无脑实质损伤、有无腹腔脏器损伤心中无数，缺乏准确判断。只是为了保险起间，就轻率给伤员做既费时、又无必要的特殊检查，耽误了宝贵的治疗时间。教训不谓不深！,二、处理中遇到器官“取舍留弃”选择时，须坚持“救命第一，保存器官、肢体第二，维护功能第三”原则。这在地震伤、坍塌挤压伤处理中常见。出于种种考虑，为保存已经严重病变的残肢，舍不得将其斩断，一拖再拖，结果，残肢成为严重感染源和致死原因，因小失大，祸及全身。地
13、震灾害现场，早期截肢，目的是拯救生命，降低急性肾衰、,DIC、严重感染、MODS、高钾血症的发生，消除对生命的威胁。这样做虽会增加残疾人数量，但残疾人也是人。重视残疾人的生命和提高他们的生活质量，让残疾人得到应有的尊重和权力，已经成为全社会的共识。要尊重生命，珍惜生命，并要义无反顾挽救生命，生命对于人只有一次。（从奥运会和残奥会的相同规格和等级即可看出）,废 墟 掩 埋 150 小时，营 救 长 达 56 小 时。探洞底部只有 1 平方米，探洞极其狭窄，华西医大骨科医师就地进行高位截肢手术，手术进行近 2 个小时。,到达部队医院，断肢再行截肢术。,被埋 70 小时 搜索发现 即送水送食 左下肢
14、被卡住 现场肢体斩断术 营救成功,南 非 运 动 员 奥 斯 卡.皮 斯 托 留 斯,Stephen William Hawking残 疾 人 英 国 宇 宙 物 理 学 家,不错，他是位重残人，但他更是位科学巨人，他的大脑主宰着科学世界！,实例分析4：一车祸伤员，明确为“严重颅脑开放性损伤、右眼毁损性损伤、右侧多处肋骨骨折合并血胸，右髂骨翼骨折、创伤失血性休克。”请问：如何处理？重点是什么？,治疗经过：相关学科主任均参与抢救处理。首先，胸科用15分钟于右胸部放置根引液管，立即引出1500ml血水。其次，神经外科用了150分钟开放颅脑伤清创、缝合硬脑膜，复位粉碎骨瓣，放置一根引流管。接着，骨科
15、和眼科同台处理，骨科用40分钟上了根长螺丝钉固定髂骨翼。眼科考虑伤者容貌，用了105分钟清创复位大部掉落的眼球、缝合创面。据麻醉单记录：4台手术共用4个半小时。,结果：术后第一天昏迷加深，左眼瞳孔散大到边，血压高，脉搏洪大有力、缓慢，骨窗张力高，无脑波动。第二天，自主呼吸消失，一切反射消失，血压下降，脉搏增快，靠多巴胺、阿拉明维持，呈脑干功能衰竭状。第三天，无尿，血压下降，加大血管活性药用量。第四天，呼吸循环衰竭死亡。,案例点评：表扬胸外科，处理简捷明快（15分钟），改善呼吸，增大潮气量，处理得当有效，为其它学科下一步处理打好基础。骨科，处理纯属多此一举。生死未卜，做此何益，添乱，浪费时间，批
16、评。眼科：弄巧成拙，乱弹琴！能否保住命还很难说，整什么容！如果去世了，“皮将不存，毛将焉附？”如果存活，安个义眼也可以。结果，延长了麻醉时间，加重了经济负担和生理创伤。严肃批评！,神经外科：有严重失误。本应彻底清创、清除失活的毁损组织、最大限度降低颅压，保存生命才是硬道理！不应该复位骨瓣，更不应该严密缝合硬脑膜。结果，脑水肿高峰时，受压的脑组织一点松解的余地也没有，不发生脑疝才怪。神经外科处理应是严肃批评！,三、必须融入“损伤控制性”的理念，提倡“适度治疗”。就是以挽救生命为核心，其它一切治疗都要服从它。这是不少外科医生容易犯的错误，特别是遇到严重多发伤时，在良好愿望下，容易采用“分组实施，联
17、合作战，齐头迸进”的作法，而很少顾及伤员整体情况，如休克状态、应激反应、酸中毒程度、对再手术的耐受力等。,事实上，这样做效果并不理想。“损伤控制性的外科理念”就是根据伤情严重程度、机体所能承受的能力，分清主次、区别轻重，实施伤员所能接受的、最简单的、而且是急需要解决的手术。决不做超出伤员承受能力以外的事，不扩大治疗，把损伤的不良影响减少到最低程度。,特别是对损伤严重又特别衰竭的伤员，就是在第一时间内只做1小时内可完成的简单手术，如钳夹止血、控制出血，夹闭破损肠管，减少污染，扩容补液，纠正休克，改善微循环，纠正酸中毒，对弥漫性渗血创面填塞纱布、包裹。体温过低者复温，有出血倾向者输入凝血因子，改善
18、凝血功能等。恢复和提高机体应激能力，创造条件，接受必要的治疗。,不主张两台大手术同时进行。因为伤员已存在严重创伤的打击，两个大手术同台同时进行，势必造成伤员在同一时间内的双重打击、付出更多的出血失液，手术方案可能无懈可击、手术技巧可能完美无缺，但伤员常因难以承受的重创和巨大内环境的改变而更加衰竭或并发MODS死亡。,因为人是个有机体，在脏器损伤中，造成的连锁反应的后果，绝不是1+1=2的算术效应，而是倍增的几何效应。所以要分清主次、分步实施，尽量避免两种大手术的同时进行。这种在特定条件下的手术，原则上不做确定性手术，如肠管吻合、器官修复、器官移植、矫形手术。,黎介寿院士说,四、必须引入复温，使
19、机体之接近正常体温的概念。,适度降温，确可降低脑组织氧耗，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性毒性产物的释放，减轻脑细胞结构的破坏，促进脑功能修复，是最重要的治疗措施之一，这点已被公认和接受。颅内温度应维持在340C-360C，周身体温350C-360C为宜。如果体温36.50C，就不必刻意降温。,不适当的低温对机体的损害是多方面的：超低温可影响血小板的功能、降低凝血因子活性，妨碍纤维蛋白合成，使凝血障碍发生率，增加病人严重出血的危险性，使心律失常，分解代谢，还可使机体免疫功能，感染率。体温每130C，切口感染率23倍。超低温后失血失液、术后心律失常、分解代谢率均，是加重出血和增加病死率的独立
20、危险因素。,低 温 对 凝 血 因 子 活 性 的 影 响,伤员早期常存在低温。原因：输入大量冰冷液体；受伤现场耽误或途中转动时间过长，保暖不够；长时间裸露在手术台上，冰冷酒精碘酊消毒；室温过低，保暖不够；麻醉状态；液量不足，能量供给缺乏。纠正措施：室温勿过低，保持伤员身体干燥，加盖毛毯，必要时输入的液体应经加温器保持400C以上的温度。,五、必须确立快速补液扩容、改善微循环，纠正休克的理念。补液扩容至今为止仍然是创伤救治中最重要的、必不可少的环节。体液丢失有三个途径：一、创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗（全血为主）；二、血管通透性增强，血浆大量外渗到组织间隙（血浆为主
21、，内含大量白蛋白和水）；三、毛细血管扩张（正常情况下只有20%开放），灌注储存量倍增。因此导致有效血容量明显不足，休克居高不下。,介绍一种简单判定休克的方法,血压脉率差=收缩压（mmHg）脉率（次/分）。正常健康成年人3050；0为休克临界点，负数为休克。0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，-50为重度休克。,另外，严重创伤后，由于机体呈高代谢、高消耗、分解合成，内环境严重失衡，低血压低灌注，微循环障碍，组织缺血缺氧，大量乳酸生成，出现严重代谢性酸中毒，产生了一系列严重后果：,首先，直接影响到ATP的合成、代谢和利用，涉及全身能源供给问题；其次，影响到凝血机制。当pH值90%；当pH7
22、.2时，即使应用rFVIIa，也难以制止出血。,糖元代谢,当然，最终影响到伤员的预后 血乳酸8.7mmol/L，病死率为90%；若血乳酸13 mmol/L，则病死率为100%。,血乳酸浓度如果能在,24小时内恢复正常者，生存率为100 2448小时恢复正常者，生存率为78 48小时恢复正常者，生存率仅为14,第三、持续的低血压低灌注，势必造成脑组织的长时间的缺血和缺氧，根据公式：脑有效灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）颅内（ICP）。MAP，ICP，必然CPP，直接导致脑细胞的衰减、变性、液化和坏死。,如何补硷？一、如果病人PH7.20，则应果断补5%碳酸氢钠，同时快速补液。二、如果PH7
23、.25，就无需补硷，仅靠快速补液就可以纠正代酸、改善微循环、纠正休克。过度补硷弊大利小，最好呈“略酸勿硷”状，即PH 7.30 7.35。但时间不宜过久，24h为限。过久，适得其反。纠正代谢性酸中毒最根本的措施是补充足量的液体，改善微循环，减少乳酸的生成。,理由：1、过量的NaHCO3与机体中的乳酸中和产生大量的CO2 进入脑血管扩张血管颅内压脑灌注压不利于脑复苏。2、NaHCO3释放的Na+脑细胞内脑组织渗透压加重脑水肿。3、过量应用PH周围硷性环境氧离曲线左移氧合血红蛋白分离，氧的释放。,液体疗法上的三点共识：一、一定要维持足够的血容量，保持血流动力学稳定是复苏中第一要务。二、人工胶体的使
24、用是当前液体复苏的主流，在相当程度上可以取代天然胶体。三、目前主张晶胶体联合使用。晶体可为开始复苏首选液体，随后加用胶体。晶体：胶体=2：1或1：1,六、应该引入“可允许性低血压”处理的理念。主要指有活动性出血病灶或者说出血创面未得到有效控制之前，应审慎的实施以晶体+胶体液体、较为缓慢的补液方式，把血压稳定在MAP 6070 mmHg（100/50 mmHg）即可，不要试图通过快速大量补液提高血压来挽救病人。这是近年来创伤研究的一个亮点。,理由：在彻底止血前，按超常补液会造成血压升高，加重出血；血液过度稀释，不易形成新的凝血块或使已形成的凝血块脱落，降低机体的凝血机能，引发再出血；会造成肺水肿
25、、肺间质水肿，不利于氧的弥散；血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送等。,如果没有活动性出血病灶或者说出血灶已妥善处理，休克依然存在，则可根据需求快速、足量补液。快，即在1530分钟内注入10002000ml平衡液；足，即输入量为估计丢失液量23倍。因为输入的液体，2/3没有参加到有效循环而是进入第三间隙。改变“丢什么，补什么”，“丢多少，补多少”的观念，改为“需什么，补什么”，“要多少，补多少”。,休克指数,休克指数（S）：脉搏（次/min）/收缩压（mmHg）之商。成年男性休克指数S正常值为0.540.02；表明体液容量相对正常或接近正常；此公式仅限于创伤病人。老年人，小孩子和有心
26、动过速或心动过缓的伤员、有COPD病人除外。,若S1，丢失液体量血容量的1/4，即1000ml左右；S=1，表明丢失的液体占总容量的1/41/3，即10001500ml左右；若S=2，丢失液体血容量的1/3，即2000ml左右；若S2或者血压测不到，丢失液体血容量的 1/2，即25003000ml左右。,创伤性休克补液速度调节公式,V=R+B 补液速度V（ml/h）=调节值R（ml/h）+定值B（100ml/h）。调节值R根据休克指数S的变化来确定：当0.52时，R=200 S 2ml/h。,七、必须重视腹腔间室综合症的诊断和处理 定义：因各种原因引起腹腔内压、导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹
27、壁和颅脑功能障碍或衰竭的综合征。这是个至今仍被忽视的问题，也是治疗上一个盲点。即遇到关腹困难时，不惜用盐水垫、压肠板把肠管使劲压回去，然后密密缝合腹膜和腹壁。必须指出：这是错误的！这种状态称为“急性腹腔间室综合征”（ACS），是腹部外科处理中的一种危相。,腹内压正常值8.8cmH2O，常波动在0.27cmH2O22.0cmH2O之间。当IAP22.0cmH2O时即为腹内高压（IAH）。ACS以腹内高压、严重腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征。常见原因：腹腔内大出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、大量腹水、腹膜炎、脏器移植、肿瘤、腹部大手术后、严重腹部创伤后。,危害：不仅仅局限腹腔，而是波及多个脏器。胃肠道
28、：IAP 时，压迫肠系膜静脉内脏及腹膜后器官血流，内脏水肿加重了IAP，恶性循环，肠道缺血，粘膜受损，细菌易位、肠源性感染。,肺脏：膈肌上抬胸内压，肺受压，肺容量，肺泡膨胀不全，氧运送，肺泡死腔，CO2排出，高碳酸血症，气道压，肺部感染，低氧血症。心血管系统：胸腔内压直接压迫心脏，心室容积，顺应性，收缩力，CO，后负荷；另外，IAP，压迫下腔静脉、门静脉，下肢回心血量，四肢水肿。,肾脏：输尿管、肾实质受压，肾血管阻力，肾皮质、肾小球血流，肾小球滤过率肾衰。中枢神经系统：CVP和胸内压，脑静脉回流受阻，ICP CPP。肝脏：机械受压，CO，肝动脉供血，门静脉阻力，肝脏缺血肝功能。,诊断：腹痛、高
29、度腹胀，腹内压27.2cmH2O，腹腔前后径/横径0.8；生命体征不稳；出现多脏器功能不全或衰竭。以胱膀导管测压最准确。方法简单、实用。研究表明，ACS发生3小时内治疗死亡率10%30%，24小时再处理死亡率66%，因此，及时处理极为重要。,“It is unwise not to measure intraabdominal pressure in the ICU or even not to think about it”在ICU不测腹内压甚至不去考虑它是不明智的。,治疗：补充血容量；正压通气，改善机体氧合，注意不要压力过大气压伤；血液净化，减轻组织间隙水分，清除炎性介质；腹腔减压，若IA
30、P 34.046.2cmH2O，则应该立即腹腔减压。若IAP 47.2 cmH2O，必须立即剖腹减压。Fenn等报道，ACS不予处理是致死的，即使进行减压术，死亡率仍在28%39%。,八、合理的氧供仍是治疗中不可忽视的环节。严重创伤病人，第一时间要做的就是三件事：供氧、补液和处理危及生命的原发伤。而首当其冲、重中之重就是确保呼吸道通畅、有充足氧供。如果完全中断氧供，伤员的一切诊疗都无从谈起；如果存在严重氧供不足，则直接影响后续治疗和预后。氧供重要性怎么强调都不过份，必须树立把氧供放在头等重要位置上的理念。,理由：脑组织重量仅占体重2%，但血供却占心输出量的15%，耗氧占全身20%25%。脑内能
31、源贮存量很小，能量供给95%靠有氧代谢，只有2-6%为无氧代谢。所以必须尽快地最大限度的缩短缺氧时间，否则，最好的治疗结果就是营造植物人。,根据DO2=1.39HbCOSaO2(氧输送=1.39血色素心排出量动脉血氧饱和度)，可通过有效止血和输血纠正贫血，提高Hb；通过保持良好输液通道、及时扩容补液、应用正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活性药舒张血管以提高CO；通过改善肺的通气、氧合环境提高SaO2，确保SaO290%以上。如果面罩给氧不能改善氧供，则应果断气管插管或气管切开上呼吸机支持。,九、纠正营养支持中两种偏差一是静脉营养（PN）过早，即在严重创伤抢救关头，如心肺脑复苏中、休克未纠正时
32、、严重酸硷失衡、水电解质紊乱时，急性呼衰，脓毒血症严重感染期等，迫不及待上肠外营养（PN）。结果，适得其反，忙中添乱，营养支持很难奏效，加重了脏器负担，使内环境更加紊乱，病情更趋恶化。,二是胃肠营养（EN）过晚，指胃肠道功能已恢复，而肠内营养（EN）迟迟不敢应用，继续依靠肠外营养（PN）。结果：紊乱的电解质迟迟得不到纠正；胃肠道粘膜萎缩，防御屏障减弱，细菌不能排出、细菌移位，毒素重吸引，肠源性感染增多；营养补充很难周全合理，常常顾此失彼，缺这少那，而EN就很少有这种情况。,客观地说，如果胃肠道功能健全、没有禁忌征，则EN就是最佳选择。它更合理，更经济，更方便，更快捷，并发症也最少，感染率降低，
33、住院时间缩短。循证医学表明，外科重症病人的80%是可完全耐受EN的，10%是可接受PN+EN的混合形式，只有10的病人才是TPN的绝对适应症。,但是，当胃肠道确不宜使用时，就应该应用PN或PNEN。如不及时给予，其死亡风险增加3倍。PN是有肠道功能障碍病人营养支持的重要手段。选择方式：如果没有应用EN的禁忌证，则应当仁不让的首选EN；若应用EN确有困难，则必须用PN或PN+EN。条件成熟后，再逐步过度到EN。,十、学会调节血管活性药物与补液的关系。在严重创伤和危重病治疗中，不可能离开血管活性药物的选择和应用。有些理念、有些法则必须重申和强化：一血管活性药物随着浓度变化产生不同的效应。如多巴胺剂
34、量不同，效应不同：35g/kg.min，可使冠状血管、肠系膜血管、肾血管扩张；615g/kg.min，可心肌收缩力增强；超过1520g/kg.min，则起包括肾血管在内的全身血管收缩的作用。,二、迅速扩容补液是使用血管活性药物的前提。或者说血容量恢复正常或前负荷基本恢复是应用血管活性药物的前提。三、持续高浓度使用血管活性药物会产生医源性脏器损害，特别是肾脏。在血容量得到有效的补充、休克纠正后，应逐步将高浓度升压药降下来，确保不发生肾功能损害，最后达到完全不用升压药物，仅靠少量输液就可以维持正常血压。,四、在用法上应有张有弛。即在使用血管活性药物取得显效后要不失时机地使用血管舒张药654-2等改
35、善微循环，纠正酸中毒。即取长补短，利用血管收缩药物升血压，利用血管扩张药物增加组织灌流，以获良效。,五、在危及生命的关键时刻要果断使用高浓度的血管活性药物，将血压提升到维持重要脏器灌注的最低水平。即经积极补液而MAP仍然60mmHg的危重病人，就应该大胆使用去甲肾上腺素、多巴胺立即升压，确保脏器最低灌注，逆转组织缺血。,与此同时，快速补液，补充血容量，改善微循环，纠正酸中毒。这是休克复苏和血管活性药物应用的关键。必须指出，血管活性药物的应用是应急临时措施，最基本最根本的仍然是补液扩容和酸碱失衡的处理。,严重创伤治疗要点可归纳为,一个中心：寻找和处理危及生命的原发伤为中心二个基本点：补液扩容抗休克和合理充分的氧供三个环节：合理调温，改善凝血功能，纠正酸中毒四个平衡：液体平衡，酸碱平衡，电解质平衡，渗透压平衡五个要点：营养支持，预防感染，血管活性药物的应用，纠正低蛋白血症，纠正贫血,谢 谢 各 位！,
