电子病历应用水平分级标准修订版要点解读.ppt

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1、,电子病历应用水平分级标准,（2018修订版）要点解读,内容提要,电子病历与应用水平的评价2018修订版基本内容审核专家：审核方法与过程医院：重要的建设与评估内容小结,分级标准的背景,2009年医改要求：建设以电子病历为基础的医院信息平台2011年国家原卫生部发布了电子病历系统功能应用水平 分级评价方法及标准（试行）卫办医政发2011137 号2017年原国家卫计委发布了电子病历应用管理规范（试 行）国卫办医发20178号2018年国家卫生健康委发布了关于进一步推进以电子病 历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知国卫办医发 201820号2018年9月电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准

2、2018修订版发布征求意见,电子病历与系统,电子病历基本规范的定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使 用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图 表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实 现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。信息系统需要在整个医疗过程的各个环 节中都提供支持，这个系统可以称为：“电子病历系统”,住院医疗与电子病历,预约,病案处理,出院结账,药品处理,检查流程,检验流程,护士站,医生站,病房ADT,住院登记,手术流程,收费处,：,住院医疗与电子病历,预约,病案处理,出院结账 费用汇总与结算,药品处理,检查流程,检验流程,医生站,住院登记,手术流程,住院

3、处：登记处理,门诊医生 站：申请 住院,病房医生站 医嘱、病历 检查申请,手术室：手术记录 麻醉记录,检查科室 报告、图像处理,检验科：标本、检 验结果,护士站：入出转、医嘱执行,病房ADT 护理记录护士站,住院药房,医嘱审核,摆药发药,病案室：病案质控 与编目,信 息 管 理 处,对信息系统的评价,D&M模型从6个维度评价信息系统质量,对信息系统的评价,系统质量系统功能、与业务流程一致性、运行性能、稳 定性、方便性信息质量数据完整性、与实际一致性、及时性等应用质量应用范围、用户熟练度、业务流程结合度,对信息系统的评价,服务质量持续改进、升级与完善、问题处理、培训用户满意度工作效率、操作方便性

4、、与期望差距使用单位的效益运营效率、信誉影响、信息掌握度、投入产出 比、员工满意度影响,如何进行评价？,主观评价?VS客观评价?,电子病历系统应用水平,系统应用水平的不同层次：,数据采集数据进入计算机,信息共享网络数据传输 信息多部门共享,智能支持知识库支持 综合信息判断 自动警示,信 息 管 理 处,内容提要,Information Technology Service,电子病历与应用水平的评价2018修订版基本内容审核专家：审核方法与过程医院：重要的建设与评估内容小结,信 息 管 理 处Information Technology Service,分级标准的评价维度,标准修订版的评价维度,

5、信 息 管 理 处Information Technology Service,分级标准的评价维度,标准修订版的评价维度,系统质量实现的功能,以系统功能为主，由低到高划分9个等级,初级 数据 采集中级 信息 共享高级 智能 支持,应用质量系统应用范围,考察电子病历各个系统的应用比例每个系统都有应该使用的范围，如：医嘱处理系统应该应用到全部医生下达的医嘱检查报告系统应该应用到医院全部检查报告的书写每个系统都有实际应用的范围，如：某医院检查报告系统只应用在放射、超声、内窥镜 检查的报告书写中；而心电图、内窥镜、气管镜等 检查报告还是手写应用比例=实际应用范围/应该使用范围,通过数据质量来评估电子病

6、历的信息质量,主要考察四个方面：,数据标准化：项目中数据记录与字典的一致性数据完整性：数据项内容的完整情况数据整合性：相关系统对应数据项目可对照或关联数据及时性：项目中时间相关项的完整性、逻辑合理 性（流程时间分布）数据质量指数=符合要求记录数/全部数据记录数,信息质量数据质量为主,新增,具体的评估方法,（1）局部系统的评价考察每个具体项目的功能、应用情况与数 据质量（2）整体系统的评价考察医院整体电子病历系统建设的平衡性,局部系统划分角色（10个）与评价项目（39个）,局部系统的评价,门诊检 验申请,门诊检 验报告,门诊检 查申请,手术预约配血与 与登记用血,门诊检 查报告,门诊药品准备与调

7、剂,医嘱 执行,门诊病 历记录,检查 记录,检验结 果记录,麻醉 信息,监护 数据,病房药 品配置,病历数 据存储,系统灾难 恢复体系,报告 生成,检查 报告,检查 图象,护理 记录,病房检 验申请,病房检 验报告,病房检 查申请,病房病 历记录,病房检 查报告,6 级基本项6 级选择项,病房 医生病房医 嘱处理,病房 护士病人管理 与评估,门诊 医生处方 书写,检查 科室申请与 预约,检验科室标本 处理,治疗科室治疗 记录,医疗保障血液 准备,病历管理病历质 量控制,数据利用临床数 据整合,电子认证医疗质与签名量控制,基础设施知识获取安全管控及管理,基础,电子病历 文档应用,局部系统的评价,

8、局部评价内容标准设定10个角色，39个评价项目每个项目列出08级的功能评价要求大部分项目中37级有数据质量评价要求每个项目综合的评分：功能评分X应用范围X数据质量功能评分：08分应用范围：按照应用比例计算（01之间）数据质量：按照符合要求比例计算（01之间）项目综合评分 功能评分,局部系统的评价,局部评价内容功能评分对照标准中列出的功能要求进行评价获得某等级的评分必须实现本级与前级各项功能功能评分=系统连续实现的功能等级功能评分值在08分之间,局部系统的评价,局部评价内容有效应用评分按照达到功能要求系统的应用范围（应用比例）分母：评价项目应该应用的人次数分子：评价项目实际应用的人次数有效应用评

9、分=实际应用人次数/应该应用人次数有效应用评分值在01之间,局部系统的评价,局部评价内容数据质量评分考察数据项符合要求的比例数分母：各个考察数据项记录的总数分子：各个考察数据项记录符合要求记录数数据质量评分=符合要求记录数/数据记录总数数据质量评分值在01之间以最高级别的数据质量指数计算评分，但前级数据 质量评分必须=0.5,整体系统的评价,依据局部评价数据进行整体评价,整体系统的评价,整体评价内容总分要求重点评价医院电子病历系统综合功能、应用情况、数据质量情况总分要求达到相应级别满分的69%-77%之间,整体系统的评价,整体评价内容基本项目要求基本项目是电子病历系统中关键的功能电子病历系统中

10、全部基本项评价不能低于整体等级基本项目的应用范围应=80%数据质量指数应=50%,整体系统的评价,整体评价内容选择项目要求选择项是考察医院电子病历系统达到或高于整体评 分系统的范围电子病历系统中不低于整体等级的“基本项+选择项”的项目数应=总项目的2/3选择项的应用范围应=50%数据质量指数应=50%,整体系统的评价,专家组给医院的是整体评价！,信 息 管 理 处Information Technology Service,内容提要,电子病历与应用水平的评价2018修订版基本内容审核专家：审核方法与过程医院：重要的建设与评估内容小结,申报与审核过程,1、网上申报：电子病历应用水平的医院首 先需

11、在网上申报数据医院管理研究所网站http:/自动计算医院应用水平等级3、专家复审：专家组对医院情况进行审核，审核过程分两个阶段：实证审查：医院提交实证材料，专家审阅材料现场复核：专家组现场复核标准实现情况,审核过程,实证材料用于说明医院已实现了标准的功能要求提高审核效率，减少现场工作量实证材料提交要求列表声明所报级别各项的前级功能已全部实现针对所申报等级的各个项目给出系统截屏、统计 数据、方案说明与场景描述截屏应该包含实际应用的数据实证材料内容应该按照基本项、选择项进行组织,审核过程,前级别功能实现声明按照申报级别的基本项和选择项列表声明这些项 目的前级功能全部实现。例如，医院申报四级时，按照

12、四级的基本项和已实现的选择项列表,信 息 管 理 处Information Technology Service,实证材料格式,实证材料的审核要点,实证资料的复审可解决了解医院对标准是否理解所需要的功能是否实现并给出例证初步了解系统数据的基本情况实证资料不能解决的问题实际系统运行情况系统应用范围系统中数据的质量与数量情况,实证材料的审核要点,复审专家需要理解分级评价标准的实质含义了解医院实证材料说明的内容判断实证材料中实现的功能是否满足标准要求对实证材料中的问题提出意见不满足标准的具体内容需要补充说明的内容及要求实证截图中的问题对未说明的问题可要求医院补充说明,实证材料的审核要点,实证材料复审

13、中需注意的问题实证材料的真实性截图是否医院运行的系统是否有实际的数据截图与标准项目的匹配性门诊、住院与医技科室的环境数据时间范围截图的屏幕范围截图内容是否评估项目要求的内容,现场审核考察要点,现场审核考察的条件实证材料符合要求实证材料中能够说明医院电子病历系统功能已 经达到标准的功能要求现场考核的目的抽查与核实实证材料与现场实际一致性了解与核实系统的应用范围符合标准要求了解一线工作人员是否熟练掌握系统使用核对与抽查系统中的数据数量与质量情况,现场审核考察要点,现场审核与考察的主要方法听取医院对电子病历系统及应用情况说明查看系统演示，抽查本级和前级功能实现情况现场观看并抽查实际应用情况提出数据查

14、询要求，请医院工程师调取运行数 据，对数据数量与质量进行核实查看机房、设施、设备以及操作记录提问并分析医院工作人员的回答，判断电子病 历应用是否达到标准要求,内容提要,电子病历与应用水平的评价2018修订版基本内容审核专家：审核方法与过程医院：重要的建设与评估内容小结,医院建设要点,了解与理解标准内容医院应充分阅读与理解标准要求系统开发商应了解标准内容，使系统满足要求的功能系统建设系统完成开发与安装，功能满足要求基础字典完善，知识库全面重点关注基本项的建设电子病历的应用系统正常投入使用，功能应用充分，数据准确配套制度完善，系统与业务完全融合,四级要求：基本项16个，选择项10个,系统功能的评价

15、,门诊检 验申请,门诊检 验报告,门诊检 查申请,手术预约配血与 与登记用血,门诊检 查报告,门诊药品准备与调剂,医嘱 执行,检查 记录,检验结 果记录,麻醉 信息,监护 数据,病房药 品配置,病历数 据存储,系统灾难 恢复体系,报告 生成,检查 报告,检查 图象,护理 记录,病房检 验申请,病房检 验报告,病房检 查申请,病房检 查报告,病房 医生病房医 嘱处理,病房 护士病人管理 与评估,门诊 医生处方 书写,检查 科室申请与 预约,检验科室标本 处理,治疗科室治疗 记录,医疗保障血液 准备,病历管理病历质 量控制,数据利用临床数 据整合,电子认证医疗质与签名量控制,基础设施知识获取安全管

16、控及管理,基础,电子病历文档应用,4级基本项4级选择项,病房病历记录,门诊病历记录,五级要求：基本项20个，选择项6个,系统功能的评价,门诊检 验申请,门诊检 验报告,门诊检 查申请,手术预约配血与 与登记用血,门诊检 查报告,门诊药品准备与调剂,医嘱 执行,检查 记录,检验结 果记录,麻醉 信息,监护 数据,病房药 品配置,病历数 据存储,系统灾难 恢复体系,报告 生成,检查 报告,检查 图象,护理 记录,病房检 验申请,病房检 验报告,病房检 查申请,病房检 查报告,病房 医生病房医 嘱处理,病房 护士病人管理 与评估,门诊 医生处方 书写,检查 科室申请与 预约,检验科室标本 处理,治疗

17、科室治疗 记录,医疗保障血液 准备,病历管理病历质 量控制,数据利用临床数 据整合,电子认证医疗质与签名量控制,基础设施知识获取安全管控及管理,基础,电子病历文档应用,5级基本项5级选择项,病房病历记录,门诊病历记录,六级要求：基本项21个，选择项5个,系统功能的评价,门诊检 验申请,门诊检 验报告,门诊检 查申请,手术预约配血与 与登记用血,门诊检 查报告,门诊药品准备与调剂,医嘱 执行,门诊病 历记录,检查 记录,检验结 果记录,麻醉 信息,监护 数据,病房药 品配置,病历数 据存储,系统灾难 恢复体系,报告 生成,检查 报告,检查 图象,护理 记录,病房检 验申请,病房检 验报告,病房检

18、 查申请,病房病 历记录,病房检 查报告,6 级基本项6 级选择项,病房 医生病房医 嘱处理,病房 护士病人管理 与评估,门诊 医生处方 书写,检查 科室申请与 预约,检验科室标本 处理,治疗科室治疗 记录,医疗保障血液 准备,病历管理病历质 量控制,数据利用临床数据整合,电子认证医疗质与签名量控制,基础设施知识获取安全管控及管理,基础,电子病历文档应用,基本功能要求,1级：独立医疗信息系统建立1、局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数 据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。2、整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信 息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储 设

19、备、复制文件等方式将数据导出供后续应用 处理。,基本功能要求,2级：医疗信息部门内部交换1、局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享 的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介 质交换在部门内部共享并进行处理。2、整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上 部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局 部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数 据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作（2）部门内有统一的医疗数据字典。,基本功能要求,3级：部门间数据交换1、局部要求：医疗业务部之间门可通过网络传 送数据，并采用任何方式（如界面集成、调用信 息系统数据等）获得部门外数字化数据信息。

20、本 部门系统的数据可供其他部门共享。信息系统具 有依据基础字典内容进行核对检查功能。2、整体要求：（1）实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享。（2）有跨部门统一的医疗数据字典。,基本功能要求,4级：全院信息共享，初级医疗决策支持1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换。住院系统具 备提供至少1项基于基础字典与系统数据关联的 检查功能。2.整体要求：（1）实现患者就医全流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范 围内安全共享。（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药 监测等功能。,基

21、本功能要求,5级：统一数据管理，中级医疗决策支持1、局部要求：各部门能够利用全院统一的集成信息和 知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等 统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的 功能。2、整体要求：（1）全院各系统数据能够按统一的临床数据管理机制进行信 息集成，并提供跨部门集成展示工具。（2）具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写。（3）基于集成的患者信息，利用知识库实现决策支持服务，并能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。,基本功能要求,6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持1、局部要求：各个医疗业务项目均具备过程数据采集、记录与共享功能。能

22、够展现全流程状态。能够依据知识库 对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。2、整体要求：（1）在药疗、检查、检验、治疗、手术、输血、护理等实现全流 程数据跟踪与闭环管理。并依据知识库实现全流程实时数据核查 与管控。（2）形成全院级多维度医疗知识库体系（包括症状、体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联的医疗各阶段知识内 容），能够提供高级别医疗决策支持。,基本功能要求,7级：医疗安全质量管控，区域医疗信息共享1、局部要求：全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与 质量管控。能够共享患者外部医疗机构的医疗信息进行诊 疗联动。2、整体要求：（1）医疗质量监控数据全部来自日常医疗信息系统，重

23、点包括：院感、不良事件、手术等方面质量指标，具有及时的报警、通知、通报体系，能够提供智能化感知与分析工具。（2）能够将患者病情、检查检验、治疗等信息与外部医疗机构进 行双向交换。患者识别、信息安全等问题在信息交换中已解决。能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动。（3）患者可通过互联网查询自己的检查、检验结果，获得用药说 明信息。,基本功能要求,8级：健康信息整合，医疗安全质量持续提升1、局部要求：整合跨机构的医疗、健康记录、体征检测、随访信息用于本部门医疗活动。掌 握区域内本部门相关的医疗质量信息，并用于 进行本部门医疗安全与质量持续改进。2、整体要求：（1）全面整合医疗、公共卫生、健康监测等

24、信息，完成整合型医疗服务。（2）对比应用区域医疗质量指标，持续监测与管理 本医疗机构的医疗安全与质量水平，不断进行改进。,数据质量评价,考察信息质量是全面评估电子病历系统是否成功 应用重要内容通过电子病历系统中的数据质量作为主要评价的 手段数据质量能够定量化的评价，包括：数据标准化：项目中数据记录与字典的一致性数据完整性：数据项内容的完整情况数据整合性：相关系统对应数据项目可对照或关联数据及时性：项目中时间相关项的完整性、逻辑合理 性（流程时间分布）,数据质量评价,对应各级别数据质量评价重点02级：无要求3级：重点考察关键数据项与字典的一致性4级：重点考察必填项的完整性。5级：重点考察必填项、

25、常用项的完整性；具备 完善的数据源对照。6级：重点考察数据整合性、数据及时性7级：重点考察与区域协同有关数据的可对照性，医疗质量管理相关数据内容的完整与及时性,数据质量评价,具体评价方法：按照数据质量考察内容的实现率 进行考察，评估结果是一个比例（01之间的数 值）。1、数据一致性 以数据字典项目为基准内容值，考察实际数据记录中基准内容占的比例。具体方法：一致性系数=数据记录对应的项目中与字典内容一致的记 录数/数据记录项的总记录数,数据质量评价,2、数据完整性以对应考察项目列出的具体项目清单为基准，考察项 目清单所列实际数据记录中空项（或内容少于合理字 符）项所占的比例。完整性系数=项目内容

26、完整（或内容超过合理字符）记录 数/项目总记录数对于结构化数据，直接用数据项目的内容进行判断；对于文件数据，可使用文件内容字符数、特定的结构 化标记要求内容进行判断。,数据质量评价,3、数据整合性按照列出的两个对应考察项目相关的数据记录中匹配 对照项的一致性或可对照性，需要从两个层次评估：是否有对照项，对照项目数据的一致性。数据整合性系数=对照项可匹配数/项目总记录数空值（或空格值）作为不可匹配项处理。,数据质量评价,4、数据及时性 根据列出时间项目清单内容进行判断，主要看时间项是否有数值，按照内容是否符合时间顺序关系。数据及时性系数=数据记录内容符合逻辑关系时间项数量/考察记录时间项目总数量

27、 针对每个项目，需要列出进行考察的时间项目清单以 及这些项目之间的时间顺序、时间间隔等逻辑关系。,数据质量评价,实际评价时质量指数的计算方法同项目同级别中只有一类考察内容（如字典符 合率或数据完整性）时，可按照要求考察的各 个数据项目记录数累计进行计算同项目同级别中有多类考察内容（如既有数据 完整性又有时间逻辑规则）时，分别按照各类 数据记录数的比例进行计算,数据质量评价,数据质量评价要求例子,数据质量评价,数据质量评价要求例子病房医师病房医嘱处理：数据质量要求的内容4级要求：医嘱记录中必填项的完整性，如患者标识、医嘱号、医 嘱分类（如药疗、治疗、检验、检查、护理等）、医嘱项目编码、医嘱项目名

28、称、医嘱开始时间实际数据医院3个月的医嘱记录有500,000条患者标识、医嘱号、医嘱项目名称、医嘱开始时间4个项目全部完 整医嘱分类有50,000条空记录、医嘱项目编码有80,000条空记录 数据质量评分=4*1+(500,000-50,000)/500,000+(500,000-80,000)/500,000)/6=0.957,医疗质量指标的生成,应用电子病历提升医疗质量主要有两方面医疗过程中的决策支持查询：与诊疗项目关联的知识库查询模板：医嘱下达模板（临床路径）、病历书写模板、结构化报告模板提示：信息录入过程中的自动检查与提示，诊疗信 息综合自动检查与警示医疗质量指标的及时产生从诊疗记录中

29、自动生成医疗质控指标依据医疗数据的问题预测与自动分析,医疗质量指标的生成,修订标准中增加了电子病历系统自动生成 医疗质控指标的要求医疗质控指标的主要来源三级综合医院评审标准实施细则（2013年版），第7 章医疗质量指标部分原国家卫计委发布的麻醉等6个专业质控指标（2015 年版）相关专业质控中心制定的专项质控指标中得到比较 广泛应用的部分内容标准修订版中选择了部分系统可实现的指标,医疗质量指标的生成,用电子病历系统自动生成医疗质量指标（1）,医疗质量指标的生成,用电子病历系统自动生成医疗质量指标（2）,医嘱处理,医嘱：医生下达的医疗指令，后续跟随一系列流程,医嘱下达,检查,护理,药疗,治疗,手

30、术,检验,膳食,其他,准备,检查,报告,采血,标本 处理,分析,审方,摆药,配药,给药,计划,排程,执行,评估,安排,麻醉,操作,报告,安排,操作,记录,订餐,配餐,供应,报告,医嘱处理,医嘱处理功能通常在医生工作站系统实现医嘱处理主要功能辅助医生选择医嘱内容记录医生下达的医嘱，打印医嘱单、处方单医嘱记录传送给执行部门护士检查、检验科室药房、治疗科室、手术室、营养部医嘱内容的检查与智能支持,医嘱处理,分级标准2018版：病房医嘱,信 息 管 理 处Information Technology Service,医嘱处理,分级标准2018版：病房医嘱（续）,医嘱处理,分级标准2018版：门诊处方,

31、医嘱处理,分级标准2018版：门诊处方（续）,病历书写,病历：医生对诊疗过程的记录病历书写、编辑处理模板选择与引用检查、检验、护理、医嘱等信息引用病历内容门诊病历：门（急）诊病历首页、问诊记录、检查与 检验结果、治疗方案等。住院病历：住院病案首页、入院记录、病程记录、各 类分析讨论记录、检查结果、治疗方案、各类治疗记 录等。,病历书写,病历书写处理主要功能病历书写的文字编辑器病历模板选择与引用工具检查、检验、护理、医嘱等信息引用与编辑处 理工具图形、表格与文字的结合处理工具病历书写过程中的词汇支持处理：提示、改错、限制用词等结构化病历的选项选择处理等,病历书写,分级标准2018版：病房病历记录

32、,信 息 管 理 处Information Technology Service,病历书写,分级标准2018版：病房病历记录（续）,检查与检验,检查、检验信息处理由多科室系统完成临床医师（门诊/住院）：下达申请，查看报告护士：采集标本，检查准备医技科室：接收申请、完成检查、生成报告主要功能要求医嘱处理：选择项目，指南与合理性检查护士站：标本采集记录，检查准备医嘱执行医技科室：检查数据记录（设备连接）、检查 报告书写、报告审核,检查与检验,医院常见的检查包括 放射、超声、电生理、内窥镜、核医学等检查项目各个系统的连接,检查系统,申请接收,检查记录,医学影像,报告书写,报告审核,医嘱下达检查申请,

33、报告查看,临床医生,检查设备,信 息 管 理 处,检查与检验,分级标准2018版：病房检查申请,Information Technology Service,信 息 管 理 处,检查与检验,分级标准2018版：检查科室-申请与预约,Information Technology Service,信 息 管 理 处,检查与检验,分级标准2018版：检查科室-检查图像,Information Technology Service,信 息 管 理 处Information Technology Service,检查与检验,分级标准2018版：检查科室-检查报告,信 息 管 理 处Information

34、 Technology Service,检查与检验,分级标准2018版：病房检查报告,信 息 管 理 处Information Technology Service,护士系统,检查与检验,检验：分析人体中取出的各种标本医院常见检验包括 血液学、生化、免疫学、病理等,检验系统,申请接收,检查记录,报告书写,报告审核,医嘱下达 检验申请,报告查看,临床医生,分析仪器,标本接收,标本采集,标本传送,标本处理,危急值处理,信 息 管 理 处Information Technology Service,检查与检验,分级标准2018版：门诊检验申请,信 息 管 理 处Information Technol

35、ogy Service,检查与检验,分级标准2018版：检验科室-标本处理,信 息 管 理 处,检查与检验,分级标准2018版：检验科室-报告生成,Information Technology Service,信 息 管 理 处,检查与检验,分级标准2018版：门诊检验报告,Information Technology Service,治疗记录,诊断和治疗是医院两大主要任务治疗过程的记录应该完整、准确、及时医院中常见的一般治疗包括透析、放疗、康复、针灸、高压氧、专科治疗等实际情况药物治疗记录比较完整、及时目前许多医院对药物治疗以外的其他治疗记录差 距较大，多数只在病历中简单描述,治疗记录,一般

36、治疗过程的完整记录包括,治疗申请 内容要求、治疗目标,治疗方案 治疗处方、手术 方案、医嘱等,治疗计划执行安排、治疗时间表,治疗记录 实际执行、治疗 观察记录,治疗评估 治疗结果的评 价、后续方案 调整意见,临床科室治疗科室,处,信 息 管 理Information Technology Se,rvice,治疗记录,分级标准2018版：一般治疗记录,药品管理,门诊与住院药品信息处理与记录是电子病历中的 重要内容医院药品治疗中药师的主要工作用药分析、指导与咨询医嘱或处方的审核药品的准备与配送与发放医院药品治疗中护士的主要工作药品的配置患者给药用药观察,药品管理,药品信息处理主要包括医师门诊药房、

37、病房药房,医嘱下达 临床医嘱或 门诊处方,处方审核 合理用药审核,药品准备 药品供应、配送记录,处方点评 治疗结果的评 价、后续方案 调整意见,护士,药品配置 输液配置、标识,患者给药 口服药、输液、注射执行记录,用药观察 口服执行、药 物不良反应,治疗评估 药物治疗效 果评价,医嘱处理,分级标准2018版：病房医嘱,信 息 管 理 处Information Technology Service,医嘱处理,分级标准2018版：病房医嘱（续）,信 息 管 理 处,药品管理,分级标准2018版：医疗保障-病房药品配置,Information Technology Service,信 息 管 理 处

38、,药品管理,分级标准2018版：病房护士-医嘱执行,Information Technology Service,病历管理,病历管理是医院保持高质量医疗档案的重要手段病历管理主要包括病案建档：纸张（病案袋与编号），电子（主索引与 病案主记录）病案编目：纸张（手工编目），电子（自动辅助编码）病案质量控制：纸张（终末控制），电子（过程质量 控制，分类标准细化管理）病历流通管理：纸张（申请与借还等级），电子（申 请与阅读授权，并行阅读）电子病历的管理方式与纸张病历不同,病历管理,病案质量控制质控过程有记录规范病案问题描述记录病案质控中发现的问题过程质控支持患者在院期间进行病案质控病历书写时间监测与记

39、录细化质控要求有专门的质控模板不同专科、不同病种可设置差别化的质控项目内容,信 息 管 理 处Information Technology Service,病历管理,分级标准2018版：病历管理-病历质量控制,病历管理,病历文档应用管理病历访问使用授权所有医疗记录的访问需要有控制与授权需能够指定授权访问病历人员授权内容需细化，访问内容、使用时间范围病历访问有审计记录方便医疗，有与患者就诊关联的授权机制门诊挂号、患者住院、预约检查与治疗触发病历授权病历授权给执行医疗任务的医、护、技、管人员授权有时间控制信 息 管 理 处Information Technology Service,信 息 管 理 处,Information Technology Service,病历管理,分级标准2018版：病历管理-电子病历文档应用,内容提要,电子病历与应用水平的评价2018修订版基本内容审核专家：审核方法与过程医院：重要的建设与评估内容小结,小结,电子病历应用水平分级标准是一种依据数 据进行评估的客观评价方法分级标准从系统功能、应用范围、数据质 量三个维度对电子病历应用情况进行评价评估方法由局部评价和整体评价两个部分 的评估组成评估流程分为网络申报、实证材料报送、专家审核几个阶段,信息管理处Information Technology Service,谢谢,问题？,