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1、湿病,金匮教研室,概 说,定义 湿病是湿邪侵及肌肉、关节，以 发热、身重、身体及骨节疼烦为 主症的一种疾患。,一、辨证,原文14 太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而 细者，此名湿痹。湿痹之候，小 便不利，大便反快，但当利其小 便。提要 论述湿痹证候及其治则,太阳病：湿邪初侵，病位在表关节疼痛而烦：湿邪痹着于关节，阳气不 通脉沉而细：湿性濡滞，遏阻经脉小便不利：湿邪内盛，气化功能受影响大便反快：湿伤脾胃，湿流肠道,湿痹治法,内湿盛者利其小便外湿盛者发汗祛湿,原文15 湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。提要论述湿病发黄的证候,一身尽疼：湿痹肌肤，阳气受阻发热：阳郁生热发黄：湿热交蒸，湿重于热,二
2、、治法,原文18 风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？蓋发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。提要论述风湿病的治法,一身尽疼痛汗出而解：其在皮者，汗而发之天阴雨不止：外界湿气盛，影响湿邪排泄汗之病不愈汗大出：风性轻扬，可随汗泄而尽去 去；湿性粘滞，非一汗能尽泄,微微似欲出汗者：阳气内蒸，微微汗出，使湿缓缓排除，则风湿 俱去,风湿病的治法微汗法 顺应湿邪之致病特点，微汗使周身感觉微微湿润，似有汗出的样子，这样才能使阳气内蒸但不随大汗而泄，渐周流于肌肉关节之间，湿邪自无容留之处，即可与风邪俱
3、去。,原文16 湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸痛，小便不利，舌上如苔者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口躁烦也。提要论述湿病误下的变证,但头汗出湿郁肌表，阳气不能外达而上冒背强寒湿滞留太阳经脉，经气不利被覆向火卫阳受郁，不能温煦肌表治疗：温散解表，祛寒除湿,误用攻下损伤阳气胸满上焦阳虚，寒湿内停哕中焦阳虚，胃气虚弱小便不利下焦阳郁，气化不行舌上如苔寒湿内停,原文17 湿家下之，额上汗出，微喘，小 便利者死；若下利不止者，亦死。提要湿病误下的变证,三、证治,（一）表实证原文19 湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中
4、寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。提要寒湿伤于头部的证候和治疗,面黄湿留肌表喘寒湿郁闭肌腠，肺气失宣头痛鼻塞寒湿在上，清阳不升脉大病邪在上在表自能饮食，腹中和肠胃调畅，里和无病,治则：宣泄在上之邪治法：纳药鼻中方药：辛香开发,原文20 湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。提要论述寒湿在表的证治及治禁,身烦疼寒主收引，寒邪为病痛势剧烈寒湿在表恶寒发热、身重、骨节疼痛治法：微汗祛湿方药：麻黄加术汤,麻黄汤：发汗散寒白术：除湿喻昌：麻黄得术，则虽发汗，不至多汗；而术得麻黄，并可以行表里之湿,病案举例王某，男，农民。因在田间劳动，忽着风寒侵袭，数日后即周身关节烦痛，并呈游走性，尤以下肢疼痛
5、为甚，局部指压凹陷不起，疼痛拒按，肌体沉重，举步艰难。大便正常，小便短赤，脉大而数。曾服五皮饮加减无效。,诊为湿滞肌表，风湿相搏，投以麻黄加术汤，嘱勿大汗。服2剂后，疼痛稍减轻，但浮肿消退。上方加羌活、苍术各15克，继服两剂后疼痛大减，以后调养数日后痊愈。,原文21 病者一身尽疼，发热，日哺所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。提要 论述风湿在表的证治和成因,一身尽疼，发热风湿侵袭，滞留肌表，邪正相争日晡所剧风湿相搏，欲将化热，日晡阳明主旺助其燥热，使发热加剧,治法：解表除湿方药：麻杏苡甘汤麻黄：解表发汗，宣散肌表风湿杏仁：宣利肺气，以助麻黄之力苡仁：甘淡
6、，微寒，既可渗利除湿，又制 约麻黄的温性甘草：和中,病案举例 农人汤瑞生，40岁。夙患风湿关节病，每届严冬辄发，今冬重伤风寒，复发尤剧。证见发热恶寒，无汗咳嗽，下肢沉重疼痛，日晡增剧，卧床不起，舌苔白厚而燥。但自病情观察，则以风湿之成分居多，且内郁既久，渐有化热趋向，而不应以严冬视为寒重也。,法当解表宣肺，清热利湿，舒筋活络，窃思麻黄加术汤原为寒湿表实证而设，意在辛燥发散，颇与本证风湿而兼热者不合，又不若用麻杏苡甘汤为对证。再加苍术、黄柏、忍冬藤、木通以清热燥湿疏络则比较清和，且效力大而更全面矣。上方服三剂，汗出热清痛减。再于原方去麻黄，加牛膝、丹参、络石藤之属，专力祛湿通络。日服二剂，3日痛
7、全止。继进行血益气药，1个月得平复。,麻黄加术汤 麻杏苡甘汤 均治外湿在表之表实证,都用麻黄,杏仁发散表湿,并配甘草之缓,使不致过汗寒湿表实,发热轻,无时间 风湿表实,微恶风寒,发热性,恶寒重,身体疼痛重而 较重,且日晡加剧,周身疼痛轻不移(不能转侧)而走掣(不可屈伸)寒湿束表,营卫不利 风湿相搏,滞留肌表,并有欲将 化热之势麻黄(三)配桂枝(二)重在 麻黄(半)配苡仁,偏于凉散温散,加术以除湿,且不致过汗,(二)表虚证原文22 风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。提要风湿表气虚的证治,脉浮风袭肤表身重湿郁肌腠经络汗出恶风肌腠疏松，卫阳素虚病机：表气不足，风湿侵袭治法：益气固表除湿方
8、药：防己黄芪汤,防己：祛风除湿黄芪：补气固表白术：健脾胜湿姜枣：调和营卫甘草：培土和中,病案举例 李某，男，工人。两年来患寒湿痹证，四肢关节痠痛，逢阴雨加重。近一周来，因感冒发热，服解表药热退后，关节疼烦增重，且又自汗、恶风、短气，脉象浮涩，苔白腻。,诊为寒湿痹阻，卫气已虚。遂与防己黄芪汤，益气固卫行湿，服后汗止痛减。生黄芪30克，白术15克，防己12克，桂枝10克，甘草7克，生姜2片，大枣4枚,（三）表里阳虚证原文23 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。提要 风湿表阳虚的证治,身体疼烦，不能自转侧风湿搏
9、结，滞留肌表，痹阻阳气不呕不渴表虽不足，里气尚充脉浮邪尚在表脉虚表阳不足脉涩风湿痹阻，营卫不利,治法：温经助阳，祛风除湿方药：桂枝附子汤（表阳虚风偏胜）,桂枝：祛风邪附子：温经以逐寒湿姜枣：调营卫,病案举例 张某，年32岁，开平县长。贵胄之子，素因多湿，偶感风寒。发热恶寒，一身手足尽疼，不能自转侧，脉浮大而紧。风为阳邪，故脉浮大主病进，紧主寒凝。脉证合参，风寒湿三气合而成痹。,桂枝附子汤主之。方中桂附辛热散寒，草枣奠安中土，生姜利诸气，宣通十二经络，使风寒湿着于肌表而作痛者，一并廓清矣。桂枝四钱 附子钱半 甘草两钱 大枣六枚 生姜三钱 一日二服，三日举动如常。继服平调之剂痊愈。,大便坚，小便自
10、利：湿不在里，仍留于肌表药后：风邪已去，寒湿未尽，转侧未便治法：祛湿温经方药：白术附子汤（表阳虚湿偏胜）,白术、附子：温经复阳逐湿姜枣：调和营卫,原文24 风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。提要风湿表里阳气俱虚的证治,骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之痛剧风湿相搏，由肌肉入关节，痹阻关节经络气血，病情加重。汗出恶风表阳虚，失于卫外短气气虚不足小便不利里阳虚，气化失常身微肿湿郁肌肤,病机：风湿两盛，表里阳气俱虚治法：温经助阳，祛风胜湿方药：甘草附子汤,桂枝、白术、附子温经助阳，祛风除湿散寒炙甘草甘平而缓，缓和药力，益气和中（甘草
11、名方，意在缓急）,病案举例 高某得风湿病，遍身骨节疼痛，手不可触，近之则痛甚，微汗自出，小水不利，时当初夏，见其身面手足俱有微肿，且天气颇热，尚重裘不脱，脉象颇大，而气不相续。其戚友满座，问是何病？予曰：此风湿为病。病者曰：凡祛风利湿之药，服之多矣，不惟无益，而反增重。,答曰：夫风本外邪，当从表治，但尊体表虚，何敢发汗！又湿本内邪，须从里治，而尊体里虚，岂敢利水乎！当遵仲景法处甘草附子汤。一剂如神，服至三剂，诸款悉愈，可见古人之法，用之得当，灵应若此。学者可不求诸古哉。,桂枝附子 白术附子 甘草附子同治阳虚不能化湿的风湿相搏证风湿在表 风湿在表 风湿在表而俱盛 而风偏胜 而湿偏胜 表里阳气皆虚表阳已虚 表阳已虚温经助阳 祛湿温经 温里阳，助表阳祛风化湿 祛风湿,小结,1、湿病概念2、湿病治法：微汗法3、证治表实寒湿在表麻黄加术汤风湿在表麻杏苡甘汤,风湿表气虚防己黄芪汤风湿表阳虚风重者桂枝附子汤湿重者白术附子汤风湿表里阳虚甘草附子汤寒湿在上轻证纳药鼻中,目的要求1、掌握湿病的概念、治法及辨证论治2、背诵原文14、18、19、20、21、22、23、24,疑难重点1、微汗法的应用2、湿病的辨证特点3、麻黄加术汤与麻杏苡甘汤证比较4、三附子汤的比较,
