职业病诊断与标准应用.ppt

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1、职业病诊断与标准应用,中国疾病预防控制中心2009.8（北京）,职业病防治工作部际联席会议,国函20109号 国务院关于同意建立职业病防治工作部际联席会议制度的批复成员单位：卫生部、安全监管总局、宣传部、发展改革委、工业和信息化部、财政部、人力资源社会保障部、国资委和全国总工会。,联席会议由卫生部部长和安全监管总局局长担任召集人，各成员单位有关负责人为其成员。办公室设在卫生部，承担日常工作。办公室主任由卫生部1名副部长和安监总局1名副局长兼任，副主任由人力资源社会保障部、卫生部、安监总局、全国总工会1名司局级干部兼任。,部际联席会议成员名单,召集人：陈 竺 卫生部部长 骆 琳 安全监管总局局长

2、成 员：蔡名照 中央宣传部副部长 朱之鑫 发展改革委副主任 苗 圩 工业和信息化部副部长 王 军 财政部副部长 胡晓义 人力资源社会保障部副部长 陈啸宏 卫生部副部长 黄淑和 国资委副主任 杨元元 安全监管总局副局长 张鸣起 全国总工会副主席,关于职业病防治法修正案,补充“部际联席会议制度”；补充强调县级以上地方人民政府在职业病防治工作中统一负责；将第四十二条第一款修改为：“医疗卫生机构应当综合分析下列因素，作出职业病医学诊断：用人单位提供或者病人自述的职业史；职业病危害接触史或者现场危害调查与评价材料；临床表现以及辅助检查结果等”删除了没有证据否定就要肯定的规定的表述,将第四十五条修改为：“

3、当事人取得职业病医学诊断证明书后申请职业病待遇的，应当向所在地劳动保障行政部门申请职业病认定。职业病认定办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政等有关部门制定”。（取消二级鉴定）将第四十六条修改为：“职业病医学诊断、治疗和认定费用由用人单位承担”。（取消鉴定专家组成）,删除第四十七条第二款:“人民法院受理有关案件需要进行职业病鉴定时，应当.”。在第四十八条中增加两款：“用人单位没有职业卫生和健康监护等资料，不提供或不如实提供职业病医学诊断、认定需要的职业卫生和健康监护等资料，影响职业病医学诊断、认定的，应当承担相应责任”“职业病医学诊断、认定，需要有关部门或者机构协助提供病人的职业史或者

4、劳动关系、职业病危害接触史和现场危害调查与评价资料的，有关部门或者机构应当予以协助”,郑州诊断“个案”的思考,职业病诊断原则的正确把握诊断标准的应用职业病诊断医师技术能力（水平）技术诊断与法律（规）要求的统一性要增强职业病诊断、鉴定的法律意识新技术、新方法在诊断标准中的应用,职业病诊断的基本原则,依据职业病目录；依据职业病诊断标准；结合现场职业卫生学调查、职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测与评价、临床表现和医学检查结果等资料；综合分析判断（职业史、既往病史、鉴别诊断）。诊断（鉴别诊断）依据诊断起点诊断分级起点 对不能确诊的疑似职业病病人，可以经必要的医学检查或住院观察后，再做出诊断。

5、,集体诊断；职业病诊断证明书由参加诊断的医师共同签署；,开展职业病诊断前的现场调查 通过必要的现场劳动卫生学调查，根据生产工艺、原材料、中间产物、产品、防护等情况，评估劳动者接触职业病危害的情况。对于工作场所情况已发生变化的，可以通过流行病学调查，对同工种、同工龄的健康体检，了解其他劳动者的健康情况，依据流行病学调查结果判定。,（3）回答需要明确的有关问题 用工岗位；接触时间；接触因素；接触剂量；上岗前健康状况；同工种工人健康状况；查阅和索取相关资料（申报资料、评价报告、日常检测资料、监管部门监测资料、健康监护资料、原材料清单、工艺流程、中间产物、防护设施运转维护、个人防护用品配备等）,职业病

6、危害接触史的提供与取证问题 用人单位提供；劳动者本人陈述（口述）；劳动者提供书面材料；根据职业病防治法第四十八条规定，“有关机构”也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料。因此，卫生监督机构、职业卫生技术机构、医疗卫生机构和疾病预防控制机构等同样负有提供证明材料的义务；,获取职业病危害接触史存在的困难与困惑：1、用人单位没有与劳动者签订劳动合同或签订虚假合同；2、用人单位不如实提供劳动者的职业史、职业危害接触史；3、用人单位不向劳动者提供健康档案；4、用人单位不能或不如实提供作业场所监测资料；5、用人单位解散、拆并、破产；6、作业场所作业环境发生变化。,如何处理（怎么办）？现场职业卫生学调查（见

7、前）；（协助）收集相关资料；依据卫生部关于进一步加强职业病诊断鉴定管理工作的通知（卫法监发2003350号）精神，用人单位不提供或者不如实提供诊断所需资料的，职业病诊断机构应当根据当事人提供的自述材料、相关人员证明材料，卫生监督机构或者职业卫生技术服务机构提供的有关材料，按照职业病诊断原则进行诊断或鉴定。,卫生部相关规定：在职业病诊断鉴定时，用人单位违反职业病防治法有关规定，不提供相关资料时，应依法承担相应法律责任。诊断鉴定机构无法取得诊断所需资料时，可依据职业病防治法第四十二条及有关规定，可由当事人提供的自述材料，相关人员提供的证明材料以及证明人的身份等作为诊断鉴定的参考资料。当事人提供的资

8、料及证明材料应当承担相应的法律责任。,依据其他佐证确定 根据劳动和社会保障部关于确立劳动关系有关事项的通知（劳社部发200512号）有关劳动关系确认的规定，用人单位未与劳动者签订劳动合同，认定双方存在劳动关系时可参照下列凭证：（1）工资支付凭证或记录（职工工资发放花名册）、缴纳各项社会保险费的记录；（2）用人单位向劳动者发放的“工作证”、“服务证”等能够证明身份的证件；（3）劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”、“报名表”等招用记录；（4）考勤记录；（5）其他劳动者的证言。,把握确认职业病危害接触史与劳动关系的尺度 劳动关系：是指劳动者与用人单位在实现劳动过程中建立的社会经济关系。劳动合同法

9、所称的劳动关系，是指用人单位招用劳动者为其成员，劳动者在用人单位的管理下提供有报酬的劳动而产生的权利义务关系。劳动关系的基本内容包括劳动者与用人单位之间的工作时间和休息时间、劳动报酬、劳动安全卫生、规章制度、劳动保险、职业培训等。,职业病危害接触史：应包括劳动者所在的生产岗位接触职业病危害因素的种类、接触的浓度、接触的时间以及接触的方式等。分析重点：职业病危害因素的危害作用与申请疾病诊断的劳动者的临床表现是否相符；接触危害因素的浓度（强度）与疾病的严重程度是否一致；接触危害因素的时间、方式与职业病发病规律是否相符；病人的发病过程和（或）病情进展或出现的临床表现，与拟诊疾病的规律是否相符。重点是

10、对职业危害因素与疾病间是否存在因果关系。,职业病诊断与“劳动关系”、“职业病危害接触史”的关系：职业病危害接触史是劳动关系存在反应的形式之一。职业病诊断强调的是职业病危害接触史。劳动关系不清不应成为妨碍职业病诊断的前置条件。职业病危害接触史与劳动关系都明确；职业病危害接触史明确？劳动关系不明确；劳动关系明确？职业病危害接触史不明确；职业病危害接触史与劳动关系都不明确,鉴别诊断 病因鉴别 某些疾病的发生有多种病因，如苯与再生障碍性贫血。与类同疾病相鉴别 某些职业病应与其他病因所致类同疾病临床表现相鉴别，如矽肺与肺结核、中毒性脑病与细菌性、病毒性脑病、急慢性中毒性肝病与急慢性病毒性肝炎等。症状鉴别

11、 某些职业病的临床症状与常见内科疾病表现相似，如金属烟热、铅绞痛等。,集体诊断与签章：职业病诊断证明书是具有法律效力的文书。劳动者依据其诊断证明可依法享受职业病待遇。职业病诊断证明书必须有参与诊断的医师共同署名并加盖诊断机构公章（诊断专用章）。主要目的与作用：确保诊断证明书的法律效力；明确诊断机构及诊断医师应承担的法律责任；保证诊断质量；防止权力滥用。,误诊及其原因分析,误诊类型 将职业病误诊为另一类疾病；将非职业病误诊为职业病；职业病危害因素种类或品种的误诊，如将急性氨基甲酸酯类农药中毒误诊为有机磷农药中毒、将混合农药中毒误诊为单一农药中毒等；病情严重程度判断过轻或过重，造成误诊误治；漏诊

12、不少职业病危害因素作用于多个靶器官。在诊断中注意到其中一个靶器官的损害，而忽视了其他靶器官的损害；冒诊、滥诊。,误诊原因分析 资料不完整 例如既往病史、职业史的了解不全面；工作场所实际情况调查掌握不完善、不确切；现病史、体检、实验室检查不全（不完整）、不仔细、不确切等。临床诊断思维错误：先入为主、思维僵化；专业知识不足或知识面不广；缺乏整体观；忽略了个体差异。在诊断工作上要贯彻个体化原则，不以群体代替个体。,职业病诊断中应注意的问题,“重复诊断”和“异地诊断”：在进行诊断时应注意询问和索取既往诊断活动资料。某一 诊断机构已作出职业病诊断的，在没有新的证据资料时，其他诊断机构不再进行重复诊断。职

13、业病诊断机构权限范围 卫监督发200736号文：1、凡经省级卫生行政部门批准承担职业病诊断的医疗卫生机构，在批准的职业病诊断项目范围内依法开展职业病诊断工作；2、职业病诊断是技术行为，不是行政行为，没有行政级别区分，出具的诊断证明书具有同等效力；,3、劳动者申请职业病诊断时，应当首选本人居住地或用人单位所在地的县（区）行政区域内的职业病诊断机构进行诊断；如本地县（区）行政区域内没有职业病诊断机构，可以选择本地市行政区域内的职业病诊断机构进行诊断；如本地市行政区域内没有职业病诊断机构，可以选择本地省级行政区域内的职业病诊断机构进行诊断。,职业病诊断机构出具的职业病诊断证明书应当明确是否患有职业病

14、；患有职业病的，应当载明职业病的名称、程度、处理意见和复查时间。依法批准的各职业病诊断机构出具的职业病诊断证明书，具有同等法律效率。职业病诊断机构可以根据需要，聘请其他单位取得职业病诊断医师资格的职业病诊断医师参加诊断工作。受聘的医师参与诊断结论的讨论，并在职业病诊断证明书上署名。,职业病防治法实施前已经诊断为职业病的，应当按照职业病诊断与鉴定管理办法和职业病诊断标准的要求定期进行复查，不再进行鉴定。职业病防治法实施前已鉴定过的病例不再重复鉴定。当事人对职业病诊断结论有异议时，应当按照职业病诊断鉴定的有关规定申请鉴定。在没有新的证据资料时，不应重新申请诊断。,具备医疗执业许可证的医疗机构才能申

15、请从事职业病诊断工作。职业病诊断鉴定管理办法第四条“与开展职业病诊断相适应的医疗技术人员”是指：、与所开展的职业病诊断项目相适应并符合办法第八条规定的职业病诊断医师；、必要的护士、仪器操作人员等。办法第十四条所规定的名以上医师集体诊断，所指医师不一定是承担职业病诊断的医疗机构的职业病诊断医师。参与集体诊断的医师，可以由承担职业病诊断的医疗机构根据诊断工作需要组织不同专业的具有职业病诊断资格的医师集体诊断。,关于追溯诊断问题,提请诊断情况复杂：时间过久，有关信息资料不详或空白，患情发生变化，难以复查结果做出判断；患者已忘故，不可能进行复查。法规规定不明确：对提请诊断的时间限制不明确；没有对“追溯

16、诊断”做出规定。生产企业情况发生变化：该企业已不存在或拆并重组，企业法人变更；或企业存在，但生产工艺已不存在。,“追溯诊断”问题处理的建议：1、严把诊断受理关；2、做好解释说明工作；3、对现行法规进行修订，对诊断时限做出明确规定。在法规规定没有修订以前，宜谨慎处理。,诊断证明文书探讨,1、职业病诊断鉴定管理办法第15条：职业病诊断机构做出职业病诊断后，应当向当事人出具职业病诊断证明书。职业病诊断证明书应当明确是否患有职业病，对患有职业病的，还应当载明所患职业病的名称、程度（期别）、处理意见和复查时间。.问题：对提出职业病诊断申请的劳动者，诊断机构未做出职业病诊断的，要不要出具相应的文书？应出具

17、什么文书？,2、职业病诊断鉴定管理办法第18条：确诊为职业病的患者，用人单位应当按照职业病诊断证明书上注明的复查时间安排复查。问题：复查结论仍维持诊断结论的，应继续出具诊断证明书。复查后原诊断疾病已基本治愈，按诊断标准不能维持诊断结论的，应出具什么文书？,3、疑似职业病处理与证明文书 建议到诊断机构明确诊断，诊断明确的，出具职业病诊断证明书。诊断机构通过进一步检查，或住院观察，还不能明确诊断的，出具什么文书？还需要继续或较长时间观察的，要不要出具文书？出具什么文书？（根据诊断标准，对观察对象一般要求1-2年复查一次）,关于疑似职业病,职业病防治法提出“疑似”概念的目的：1、维护劳动者健康权益，

18、早发现早诊断；2、强化对用人单位的监管。强调：疑似不是最终的职业病诊断（是高度怀疑或可能）疑似是明确职业病诊断的过程或疾病诊断的推理和思维过程,讨论,职业病防治法第条第款：“没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，在排除其他致病因素后，应当诊断为职业病”、如何排除其他致病因素？（鉴别诊断问题）、剂量反应关系问题？、举证问题？,职业病诊断存在的其他问题,职业病目录覆盖不全；诊断工作程序不规范；（如诊断申请受理（不受理）要求；现场调查；严格集体诊断要求；会诊制度；专家咨询制度等）职业健康监护与职业病诊断鉴定工作脱节；职业病诊断机构的能力（技术能力、装备条件）有待提高。,诊断标准的

19、正确理解和应用,规范性引用文件（标准应用时不可缺少，执行标准时要用这些文件，是必须遵守的）注日期 不注日期（强制性标准一般都不标日期）引用文件排序：国标、行标、地标、国际标准、国内有关文件、国际有关文件（不宜引用法律、法规、规章及其他政策性文件）诊断原则 综合分析 排除其他病因所致类似疾病,职业病是病因明确的外因性疾病。判断职业病的三个基本条件：疾病的医学所见与接触的致病因素引起的健康损害效应相一致；工作场所存在职业病危害因素；有足够的证据支持该疾病是职业病危害因素引起的，而不是非职业病危害因素所致。,确定病因的原则：诊断职业病，确定病因，是必要的要素。综合分析的原则：临床表现-实验室检查结果

20、-工作场所环境-职业接触。因果关系 剂量-效应关系鉴别诊断的原则：不同病因可引起人体相似的器官损害，不同的损害可有相似的临床表现，反之亦然，相似的临床表现可由完全不同的病因引起。,诊断与分级 诊断起点 分级起点处理原则 治疗原则 其他处理,关于规范性附录（标准中重要规定的依据和对专门技术问题的介绍）关于资料性附录（正确使用本标准的说明）（是对标准中某些条款的进一步补充或细化，使标准的结构更加合理，主题更加突出。附录中给出的是“附加条款”，在使用标准时，这些条款被同时使用）,职业病诊断标准有关问题,1、关于“观察对象”？2、关于“接触反应”和“刺激反应”？3、标准适用范围 酸雾或酸酐引起的牙酸蚀

21、病（食用柠檬酸？）4、处理原则5、单项标准与靶系统总则标准,6、标准技术条款表述准确性 举例：累计接触工龄与接触时间？超过 不超过标准中使用不同助动词表达不同程度的要求：强制要求：用“应”、“不应”，一般不用“必须”。特殊情况也可使用下列词：要、有必要、不允许、不准许、不要 等；推荐：用“宜”、“不宜”。特殊时可用：推荐、建议；允许：表示在标准界限内允许使用的行动。用：“可”、“不必”。,标准研制、审订等过程中存在的问题 基础理论研究不够；标准研制方法学缺乏创新（流行病学、危险性或风险评估及循证医学等）；标准与政策法规的衔接；强制性与推荐性标准的界限；新技术、新方法在诊断标准中的应用缺乏必要的

22、研究,强制性国家标准：药品、食品卫生、兽药标准；产品及产品生产、储运和使用中的安全、卫生标准，劳动安全、卫生标准，运输安全标准；工程建设的质量、安全、卫生标准及国家需要控制的其他工程建设标准；环境保护的污染物排放标准和环境质量标准；国家需要直接控制的直接关系安全、卫生、环境保护的主要产品质量标准和直接影响能耗的主要基础产品质量标准。,推荐性标准：是否具有法律效力？标准技术法规性质是由法律、行政法规规定的，强制性标准是必然的技术法规。而推荐性标准在一定条件下具有法律效力，对当事人有约束作用，即当某些法律性文件引用了它，它就与法律性文件一样具有法律作用（如经济合同法）。,与国际标准接轨问题：与谁接

23、？（国家层面、研究机构、社会团体或组织）如何评估？（评估原则：技术层面、经济层面、社会层面；健康保护与经济、社会发展的协调性；国情）标准审查形式？,加强对ILO、WHO国际职业卫生法规标准的研究，积极参与相关国际规则制定工作。一方面通过积极参与，学习借鉴国际和其他国家的经验，提高我国的职业卫生管理水平；另一方面通过参与，积极反映我们的意见和诉求，争取对我发展更加有利的国际空间。,标准宣贯 宣贯目标：促进卫生标准全面、正确实施。卫生标准宣传贯彻工作应作为依法行政的重要内容和推进政务公开的重要举措。,病例讨论,例1 患者xxx,女性，40岁，一年前在某区医院就诊,诊断为“淋巴瘤”，治疗期间发现白细

24、胞减低，医院建议患者到职业病诊断机构进一步明确诊断。某诊断机构经过询问职业史，现场调查，收集工作场所监测资料，并多次（10次）查白细胞均低于4000/，于是作出了“职业性慢性轻度苯中毒”的职业病诊断，并出具了职业病诊断证明书。用人单位对此诊断提出异议，向某市职业病诊断鉴定委员会提出鉴定申请，其理由是患者患有“淋巴瘤”，白细胞减低可能与“淋巴瘤”有关，鉴定委员会办公室受理了申请,鉴定过程：1、职业史：用人单位（外资企业）主要生产汽车配件，使用有机溶剂。患者认为接触苯（6-7年），用人单位明确否认溶剂中含苯，只含有甲苯、二甲苯等物质。2、用人单位提供的所使用的溶剂清单，证明不含苯。3、工作场所检测

25、：用人单位提供了历年由监督机构检测的结果，苯的检测结果都是低于最低检出浓度，甲苯、二甲苯浓度有时超标。4、诊断机构现场调查：生产场所是否使用苯不明确，现场检测：苯低于最低检出浓度，甲苯、二甲苯超标。,讨论1、苯中毒的诊断是否成立？2、诊断苯中毒的依据是否充分？3、该病例白细胞减低如果不是苯所致，又是什么原因？4、诊断过程有什么问题？5、有哪些因素可导致白细胞减低？,例2 患者xxx,男性，50岁，在某市蓄电池（外资）企业工作，因发生劳资纠纷，在劳动仲裁过程中，患者提出进行职业病诊断。某诊断机构根据患者提供的职业史，实验室检查结果，作出了“职业性轻度铅中毒”的诊断，用人单位对该诊断提出异议，申请

26、职业病鉴定，其理由是本厂工作场所铅检测结果符合国家标准，该患者铅中毒诊断不成立，鉴定委员会办公室受理了用人单位的申请。,1、诊断依据：该患者在现工作岗位接触铅有限，但经常到其他岗位协助工作并接触铅，同时，该患者到本外资企业工作前，曾在某国营蓄电池厂工作20余年，并多次诊断铅中毒行驱铅治疗，本次检查结果：血铅、尿铅正常，神经肌电图检查显示有周围神经病肌电图改变。2、该外资企业工作场所铅检测在国家标准限值以下。,讨论：1、本病例铅中毒诊断是否成立？依据是什么？2、诊断结论是否符合规范?3、血铅、尿铅正常，仅有周围神经病的肌电图改变，可否诊断铅中毒？4、血铅、尿铅改变与周围神经病的关系？5、应排除哪些非职业性因素所致的周围神经病（鉴别诊断）？,