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1、肾上腺皮质激素内分泌疾病临床应用,曾正陪北京协和医院内分泌科,激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素在内分泌疾病中的应用,激素的定义,激素是内分泌细胞释放的高效能有机化学物质，经体液传送后，对其他细胞或器官的功能起兴奋或抑制的调节作用。内分泌学实际上是研究机体内各内分泌腺、组织和细胞所分泌的激素的一门科学。史轶蘩主编：协和内分泌和代谢学,激素的分类,按化学性质分类 含氮类激素胺、肽、蛋白质及糖蛋白激素 GH,PRL,TSH,LH,FSH,hCG INS,胰高糖素，PTH,CT,TRH,T3,T4 CA,褪黑素等 类固醇激素胆固醇的衍生物 肾上腺皮质激素、性腺激素 维生素D,按来源分类激素产生的器官
2、下丘脑、垂体、内分泌靶腺甲状腺、肾上腺、性腺 胃肠激素 心血管激素 脑肠肽激素按部位分类 正位经典内分泌腺体 异位异常部位、不正常肿瘤组织,激素的分类,按功能分类 水盐代谢激素 钙磷代谢激素 物质代谢激素 生长发育激素 生殖激素 应激激素按作用分类 促激素 靶腺激素,激素的分类,生长发育生殖能量的生成、利用和贮存维持内环境的稳定调节中枢神经系统及植物神经系统功能,激素的生理作用,激素分泌的生物节律时间节律激素分泌的调节 神经系统对激素分泌的调节 中枢神经系统 神经递质 激素分泌的反馈调节 下丘脑-垂体-靶腺轴 代谢物质的反馈调节 激素间的相互作用 激素作用的集中和放大 激素对靶细胞受体反应灵敏
3、性的调节,激素作用的整合,激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素在内分泌疾病中的应用,肾上腺由皮质、髓质组成 肾上腺皮质-球状带、束状带和网状带 球状带-盐皮质激素 主要为醛固酮，每天分泌量为200g左右 束状带和网状带-糖皮质激素 少量性激素 主要为皮质醇，每天分泌量为15-25mg,肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素,化学结构-甾体类化合物，为环戊烷多氢菲的衍生 物，属于类固醇激素糖皮质激素和盐皮质激素是21个碳原子的甾体雄激素含19个碳原子雌激素含18个碳原子人类糖皮质激素的主要代表产物为皮质醇，又称 氢皮质素或氢化可的松盐皮质激素的代表产物为醛固酮肾上腺皮质产生的性激素主要为生物活性较弱的雄激素
4、如去氢表雄酮和雄烯二酮，也分泌少量的睾酮,分类-按生理功能糖皮质激素(glucocorticoids)-束状带合成与分泌 氢化可的松(hydrocortisone)可的松(cortisone)等 其分泌和生成受促肾上腺皮质激素(ACTH)的调节 在体内对糖代谢的作用强，而对钠、钾的作用相对较弱盐皮质激素(mineralocorticoids)-球状带合成和分泌 去氧皮质酮(desoxycortone,desoxycorticosterone)醛固酮(aldosterone)等 在体内促进钠的潴留及钾的排泄作用很强性激素-网状带细胞分泌，主要分泌雄激素,肾上腺皮质激素,通常所指的肾上腺皮质激素为
5、糖、盐皮质激素不包括性激素临床常用的肾上腺皮质激素是指糖皮质激素,肾上腺皮质激素,糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量 不同而异生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影 响物质代谢过程超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、抗免疫等药理作用,糖皮质激素的生理作用,（1）糖代谢糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一刺激肝脏葡萄糖异生抑制多种外周组织的葡萄糖利用刺激肝糖原合成来促进糖原异生增加肝糖原、肌糖原含量减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程减少机体组织对葡萄糖的利用,糖皮质激素的生理作用,糖皮质激素过多时，使血糖升高，出现类固醇性糖尿病糖皮质激素缺乏时则发生低血糖,（2）蛋白质代谢糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，
6、抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育,糖皮质激素的生理作用,（3）脂肪代谢糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素 等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂 肪酸并进入血中产生作用；因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂 肪合成，使身体内总的脂肪量增多。超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖。,糖皮质激素的生理作用,（4）水和电解质代谢皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用；皮质醇过多时，大量皮质醇可使11-羟类固醇
7、脱 氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾 离子丢失；糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组 织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。,糖皮质激素的生理作用,肾上腺盐皮质激素主要为醛固酮、皮质酮 及去氧皮质酮等，但肾上腺皮质主要分泌 醛固酮醛固酮是体内最主要的盐皮质激素醛固酮的主要生理作用是促进肾远曲小管 潴钠、排钾、调节机体的水盐代谢、血容 量和血压氟氢可的松（Fludrocortisone）为氢化可 的松的氟化衍生物，其糖代谢及抗炎作 用较氢化可的松强15倍，而潴钠作用为氢 化可的松的百倍以上,盐皮质激素的生理作用,生理补充与替代治
8、疗糖皮质激素：急、慢性肾上腺皮质功能减退症（包括肾上腺危象）脑垂体前叶功能减退症肾上腺次全或全切除术后的生理补充和替代治疗先天性肾上腺皮质增生症的激素替代治疗，替代肾上腺分泌皮质醇的不足抑制促肾上腺皮质激素(ACTH)的过量产生,内分泌疾病使用适应证,生理补充与替代治疗盐皮质激素：严重的原发性肾上腺皮质功能减退症中，盐皮质激素可与糖皮质激素一起用于替代治疗。,适应证,激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素在内分泌疾病中的应用,内分泌疾病的治疗肾上腺皮质危象治疗最初24小时内静脉滴注氢化可的松(磷酸氢化可的松或琥珀酸氢化可的松)100mg/6h如果病情改善，可减至50mg/6h在45天内，如呕吐停止并
9、可进食，则改为口服维持量若并发症持续存在，则保持初始剂量或增加剂量最大剂量可至800mg/24h,肾上腺糖皮质激素类药物使用,内分泌疾病的治疗慢性原发性肾上腺皮质功能减退症的治疗模拟激素生理昼夜分泌规律将全日用量的2/3于清晨服，1/3于下午4时服成人每日起始剂量 氢化可的松2030mg 或可的松25.037.5 mg 或甲基泼尼松龙4-6mg以后视病情酌情增减剂量，但在应激时剂量应增加血压偏低者，可口服加用：氟氢可的松0.050.20 mg/24 h,肾上腺糖皮质激素类药物使用,内分泌疾病的治疗先天性肾上腺皮质增生症的替代抑制治疗治疗目的：补充肾上腺皮质功能不足抑制ACTH过量分泌抑制肾上腺
10、皮质增生，减少雄激素或其他中间代谢产物如孕酮、17-羟孕酮的分泌,肾上腺糖皮质激素类药物使用,内分泌疾病的治疗先天性肾上腺皮质增生症的替代抑制治疗儿童患者 氢化可的松 1020mg/d，晚上睡前服用 氢化可的松的半衰期较短，对儿童身高增长和生长发育 的影响较小成年患者 泼尼松 510 mg/d，睡前服用 或地塞米松 0.751.50 mg/d，睡前服用上述剂量也可分为早上1/3，晚上2/3服用服药后，需根据ACTH、雄激素、17-羟孕酮等水平和临床表现调整药物剂量,肾上腺糖皮质激素类药物使用,内分泌疾病的诊断地塞米松抑制试验库欣综合征用于库欣综合征(皮质醇增多症)的诊断和鉴别诊断1mg小剂量地
11、塞米松抑制试验 用于库欣综合征筛查 2mg小剂量地塞米松抑制试验 用于库欣综合征定性诊断，与肥胖症鉴别诊断 8mg大剂量地塞米松抑制试验 用于库欣综合征的分型诊断（病因）ACTH依赖性-垂体来源或异位ACTH综合征 ACTH非依赖性-肾上腺病变,肾上腺糖皮质激素类药物使用,CRH,HYPOTHALAMUS,PITUITARYADENOMA,ADRENAL,GLANDS,CUSHING DISEASE,ACTH,PLASMA CORTISOL,NEGATIVE,FEEDBACK,William E.Winter,MD,NEGATIVE,FEEDBACK,CRH:suppressed,HYPOTH
12、ALAMUS,PITUITARY,ADRENAL,ADENOMA,Adrenal adenoma,PLASMA CORTISOL,NEGATIVE,FEEDBACK,William E.Winter,MD,ACTH:suppressed,NEGATIVE,FEEDBACK,CRH:suppressed,HYPOTHALAMUS,PITUITARY,ADRENAL,GLANDS,Ectopic ACTH,ACTH,PLASMA CORTISOL,NEGATIVE,FEEDBACK,William E.Winter,MD,Pit.ACTH:suppressed*,*overall:ACTH is
13、elevated,NEGATIVE,FEEDBACK,内分泌疾病的诊断地塞米松-醛固酮抑制试验2mg小剂量地塞米松-醛固酮抑制试验原发性醛固酮增多症分型鉴别诊断诊断肾上腺糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症,肾上腺糖皮质激素类药物使用,氢化可的松(hydrocortisone，cortisol,皮质醇)天然、短效、抗炎作用较强的肾上腺糖皮质激素类药物抗炎作用为可的松的1.25倍，具有抗炎、抗休克和免疫抑制作用有较强的肾上腺盐皮质激素样活性，如潴水、潴钠及排钾作用不需经肝药酶活化即可直接发挥药理作用，故广泛用于临床治疗其剂型有口服片、注射剂、乳膏及眼膏氢化可的松片10mg,20mg,口服后可自消化道迅
14、速吸收,主要经肝脏代谢醋酸氢化可的松片为20mg氢化可的松乙醇溶液注射剂中含有50%乙醇，需充分稀释至0.2mg/ml后静脉滴注，其规格为5ml:25mg，10ml:50mg，20ml:100mg氢化可的松琥珀酸钠每支135 mg，相当于氢化可的松100 mg，可用于静脉滴注；醋酸氢化可的松注射剂1ml:25mg，5ml:125mg可用于局部及腔内注射；,内分泌常用肾上腺皮质激素类药物,醋酸可的松(cortisone acetate)口服可迅速从消化道吸收，但需经肝药酶转化为具活性的氢化可的松而发挥效应，肝功能不全患者不宜服用，而应选用氢化可的松。其潴钠能力较强，一般不作为抗炎、抗过敏的首选药
15、物。皮肤局部外用及关节腔内注射无效。醋酸可的松片规格为5mg,25mg；醋酸可的松注射液为 2ml:50mg,5ml:125mg,10ml:250mg,内分泌常用肾上腺皮质激素类药物,地塞米松(dexamethasone，氟美松)长效肾上腺糖皮质激素类制剂，其抗炎、抗过敏作用比泼尼松强，有微弱的水、钠潴留和排钾作用；对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用较强，临床上可用于药理抑制试验；因血浆半衰期长，与血浆蛋白的结合率低，易于通过多种屏障，且长期使用在体内可蓄积，出现较强的肾上腺糖皮质激素的不良反应，因此不宜在慢性疾病中长期使用。0.75mg地塞米松片的抗炎活性相当于5mg泼尼松龙；地塞米松磷酸钠
16、注射液规格为:1ml:1mg,1ml:2mg,1ml:5mg；,内分泌常用肾上腺皮质激素类药物,醋酸泼尼松(prednisone acetate,强的松)广泛应用的肾上腺糖皮质激素类药物，但需经肝脏转化为泼尼松龙或氢化可的松后才具有生物活性。有较强的抗炎、抗过敏和免疫抑制作用，其水、钠潴留及排钾的作用较可的松小，血浆半衰期较短，不良反应较少，故比较常用；因其盐皮质激素的作用很弱，故不适于治疗原发性肾上腺皮质功能减退症。醋酸泼尼松片规格为5mg。,内分泌常用肾上腺皮质激素类药物,宜根据病人、病情、药物的作用和不良反应特点确定制剂、剂量、用药方法及疗程,应用原则,激素使用:选对适应症 剂量正确 注意不良反应 用药个体化,总结,
