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1、肿瘤患者血栓形成的预防和处理,冯继锋江苏省肿瘤医院,血栓栓子,血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集,血栓的形成,肿瘤患者血栓栓塞,恶性肿瘤相关血栓栓塞可表现为静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC）等。肿瘤患者的VTE年发病率为1/200例，较普通人群高出5倍，是肿瘤患者继肿瘤以外的第二位主要死亡原因。,上下肢VTE（自发或长期固定、外科手术、医用导管、化疗）；DIC（血液系统恶性肿瘤及广泛播散的恶性肿瘤）；动脉栓塞（化疗相关、非细菌性血栓形成性心内膜炎等）。,临床表现,肿瘤患者血栓栓塞,肿瘤患者VTE的预防和治疗面临的挑战：(a)肿
2、瘤患者特殊预防的生活方式日渐受人关注；(b)对于已形成VTE的肿瘤患者，在最后十年中，用小剂量低分子量肝素（LMWH）和早期维生素K拮抗剂（VKA）治疗与长期应用LMWH治疗的生存期相比分别3个月和6个月。,预防性抗凝治疗明显降低 血栓并发症发生率,肿瘤患者血栓栓塞,肿瘤患者血栓形成的危险因素,Table 1 Selected risk factors for cancer-associated thrombosis,患者人口统计资料 年龄、种族、性别合并症 感染、肺部疾病、肾脏疾病、肥胖肿瘤相关危险因素 恶性肿瘤的组织学亚型 治疗相关危险因素 化疗、抗血管生成制剂、外科手术能、放疗,肿瘤患者
3、血栓形成的危险因素,总结患者相关因素，如年龄、性别、种族、并存疾病、既往VET病史、化疗前血小板数量增加、遗传性致栓基因突变等；肿瘤相关因素，如原发肿瘤的部位、诊断后最初3-6个月、肿瘤近期转移等；治疗相关因素，如近期接受过大手术、接受化疗或激素治疗、目前或近期接受抗血管生成治疗、目前接受促红细胞刺激因子治疗及留置中心静脉导管等。,肿瘤患者血栓形成的危险因素,肿瘤患者血栓形成的预防,VET预防和治疗策略流程图,肿瘤相关血栓形成的生物学标志物,肿瘤患者血栓形成的预防,白细胞计数 化疗前绝对中性粒细胞计数(ANC)(7.7109cells/L)；绝对单核细胞计数(AMC)(1.2109cells/
4、L)与高VTE发生率相关。血小板计数 化疗前血小板计数443109/L与高VTE发生率相关。,组织因子（TF）TF高表达的肿瘤患者VTE发生率较TF低表达的肿瘤患者高4倍。纤维蛋白D二聚体 纤维蛋白D二聚体水平较高者VTE发生率增加。其他 P-选择素、C-反应蛋白(CRP)、组织因子VIII,肿瘤患者血栓形成的预防,肿瘤相关血栓形成的生物学标志物,score=0，low-risk category；score=1-2，intermediate-risk category；score 3 high-risk category,肿瘤患者血栓形成的预防,肿瘤相关血栓形成预测模型,Table 2 Pr
5、edictive model for chemotherapy-associated VTE,肿瘤患者血栓形成的预防,肿瘤相关血栓形成的预防措施,基本预防措施 改善生活方式；在化疗或手术期间注意出入量平衡，避免脱水；鼓励患者主动活动，尽可能下床活动等。机械性预防措施 包括间歇性气压装置和压力梯度长袜等。药物预防 包括普通肝素（UFH）、LMWH、磺达肝癸钠及VKA等。所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应接受预防性血栓栓塞的治疗。,肿瘤患者预防性抗凝治疗的循证医学证据,肿瘤患者血栓形成的预防,外科 肿瘤患者接受预防性抗凝治疗的益处已获证实。LMWH预防性治疗也可使肿瘤内科 住院患者的VTE发生率降
6、低，且不增加大出血发生率。NCCN指南推荐，住院肿瘤患者无论是否须接受手术，若无抗凝治疗禁忌证，均应接受预防性抗凝治疗。,采用UFH或LMWH进行预防性抗凝治疗能改善内、外科肿瘤患者的预后，并降低死亡率。,预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证,肿瘤患者血栓形成的预防,近期中枢神经系统出血，具有高出血风险的颅内或脊髓病灶；活动性大量出血，24小时内输血2单位；慢性的、临床可检测的明显出血48小时；血小板减少（血小板50000/l）；严重血小板功能障碍（尿毒症、药物、造血异常）；,近期有高出血风险的大手术；潜在凝血异常如凝血因子异常、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长（排除狼疮抑制物）；脊髓麻醉、腰椎穿
7、刺；跌倒高危。,肿瘤患者血栓形成的预防,住院肿瘤患者预防性抗凝治疗使用不足及其原因,住院肿瘤患者预防性抗凝治疗使用不足及其原因,肿瘤患者血栓形成的预防,担心抗凝治疗过程中增加出血并发症。低估VTE的发生风险。内科医生未关注目前推荐的VTE治疗策略。内科医生相关多种因素。患者不接受指南推荐的治疗。,PICC静脉血栓形成预防及处理,肿瘤患者血栓形成的预防,程度较轻 可先保守处理：重建静脉通路，生理盐水250 ml+尿激酶50万U持续缓慢滴注14-16 h融栓治疗。程度严重 嘱患者避免剧烈运动，取平卧位，缓慢拔出导管，观察患者局部及全身反应，同时还应给予抗血栓治疗。,肿瘤患者血栓形成的处理,适用于急
8、性大面积PTE且没有溶栓禁忌证的患者建议外周静脉给药常用的三种溶栓方案为：尿激酶20000U/kg持续静点，2小时完成；重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）50 MK持续静点，2小时完成；链激酶150万单位持续静点，2小时完成。,肺血栓栓塞症（PTE）的溶栓治疗,对于急性下肢静脉血栓患者，尤其是髂静脉血栓患者，如出血风险较低，可考虑溶栓治疗。,肿瘤患者血栓形成的处理,DVT的溶栓治疗,LMWH 5-10d作为起始治疗，在长期抗凝治疗中，LMWH应使用至少6个月。,VTE的抗凝治疗,总结,所有接受外科手术治疗的肿瘤患者均应给予预防性抗凝治疗，而且这一预防性治疗对于高危患者仍然是安全的；对于所有住院的肿瘤患者，排除绝对禁忌症后均应给予预防性抗凝治疗；对于中心静脉导管所致的静脉血栓，不推荐预防性抗凝治疗；,门诊患者不推荐预防性抗凝治疗，除外接受萨力多胺或来那度胺为基础的联合化疗患者；静脉血栓栓塞推荐LMWH治疗36个月，可与肿瘤治疗时间一致；放置滤网在短期内能预防肺动脉栓塞，但增加了静脉血栓栓塞的长期风险，因此在能使用抗凝血剂的情况下应避免应用。,总结,Thanks for your attention!,
