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1、1,1,中国医学科学院 中国协和医科大学,胰腺癌诊治的热点与难点问题,赵 玉 沛 张太平,北京协和医院,PUMC HOSPITAL,胰腺癌诊治的现状与困境,发病率逐年上升 具有早期转移的生物学特征 早期诊断困难，手术切除率仅为20 预后极差，平均中位生存时间仅为6 个月，5 年总体生存率 1%,PUMC HOSPITAL,胰腺癌早期诊断困难,西方国家 25%的患者确诊前 6 个月已有上腹部 症状,约15%的患者初诊后6 个月以上才能确诊 北京协和医院确诊病例中有50%以上在外院被 误诊为胃肠或肝胆疾病,误诊达 3-6 个月 早期胰腺癌的发现率3%,PUMC HOSPITAL,提高胰腺癌早期诊断
2、率的途径,目前条件下发现早期胰腺癌非常困难 现实目标是发现小胰癌 北京协和医院的经验:-提高对早期胰腺癌的警惕性-加强对胰腺癌高危人群监测-开辟胰腺癌诊治的绿色通道,PUMC HOSPITAL,加强对胰腺癌高危人群的监测,长期吸烟者 慢性胰腺炎患者 突发糖尿病患者 有胰腺癌或遗传性胰腺炎家族史者 年龄大于40 岁，有上腹部非特异性不适者 良性病变行远端胃大部切除20 年以上人群 饮食与职业因素，如嗜酒或化学物质暴露者,PUMC HOSPITAL,开辟胰腺癌诊治的绿色通道,高危人群,胰腺疾病协作组,绿色通道,内 科,外 科,超 声,检 验,放 射,病 理,一周内,胰腺外科,手术治疗,综合治疗,可
3、切除,不可切除,广泛的健康宣教,人群,医生,PUMC HOSPITAL,PET在胰腺癌早期诊断中的应用,Rose 报告胰腺癌 2.0cm时，PET 诊断的 敏感性为100%，而CT仅为18%PET可以鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎 PET可检出微小的受侵淋巴结及远处转移灶,PUMC HOSPITAL,胰腺癌的 PET 诊断标准,胰腺癌 SUV4.0 慢性胰腺炎 3.0SUV4.0 正常胰腺 SUV3.0,18FDG的标化摄取率做为诊断标准,PUMC HOSPITAL,胰腺癌早期诊断的研究方向,寻找更加敏感、特异的肿瘤标志物，使之 与影像学方法相结合，成为有效筛查工具,加强胰腺癌发生、发展的分子生物学机
4、制 研究，为胰腺癌的早期诊断以及治疗提供 有益的线索,PUMC HOSPITAL,胰腺癌术前可切除性评估,规范手术指征提高安全性 合理利用有限的医疗资源 减少患者创伤和经济负担 客观指导胰腺癌手术治疗,PUMC HOSPITAL,胰腺癌可切除性评估-UICC 原则,以往“只有开腹探查才能确定肿瘤能否切除”的 观念 是错误的 应联合多种影像学方法进行肿瘤可切除性评估 螺旋 CT 在术前可切除性评估中具有重要作用 腹腔镜超声技术可以提高胰腺癌的分期及术前 可切除性评估的准确率,PUMC HOSPITAL,术前可切除性评估-螺旋 CT,螺旋CT 判断肿瘤可切除的准确率约为 80%，判断 肿瘤不可切除
5、的准确率可达100%北京协和医院采用 螺旋CT 三维重建技术将胰腺癌 术前可切除性评估的准确率提高至 91.3，病例数 已累积600 余例，基本取代了血管造影等有创检查,螺旋CT:胰头癌,胰头癌:双管征,PUMC HOSPITAL,术前可切除性评估-MRA,正常动、静脉像,胰腺癌侵犯门静脉,MRA:门静脉海绵样变,PUMC HOSPITAL,术前可切除性评估-腹腔镜,探查胰周血管受侵情况探查腹腔脏器受侵情况探查腹腔淋巴受侵情况腹腔镜超声诊断及活检提高术前分期的准确率,PUMC HOSPITAL,下列征象提示胰腺癌不可切除,有远处器官广泛转移 腹膜后广泛淋巴结肿大 肿块较大且包绕大血管 有广泛血
6、管增生或门静脉及其属支海绵样变 腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉显示不清 血管广泛狭窄、内膜破坏、癌栓形成或管腔闭塞,PUMC HOSPITAL,胰腺癌术前穿刺活检：NCCN 建议,EUS-FNA 优于 CT-FNA EUS-FNA 一次检查结果阴性不足以作出诊断，需重复检查一次 临床高度怀疑胰腺癌时，无需等待病理学证据 应及时手术切除,PUMC HOSPITAL,胰腺癌术前减黄问题：NCCN 建议,迄今，前瞻性研究结果均不支持“术前减黄可以 降低手术死亡率”的观点 建议仅对伴发胆道感染者或因为特殊原因手术需 延迟的梗阻性黄疸患者施行术前减黄 对行新辅助治疗患者，术前减黄可能有助于降低 围手术期
7、的死亡率,PUMC HOSPITAL,依据病程、手术范围、患者承受力进行综合评估 术前减黄适用于肿瘤较大、Bil15mg/dl 的病例 主张采用微创技术减黄 PTCD ENBD 经PTCD 或ERCP 放置胆道支架,胰腺癌术前减黄问题：我们的经验,PUMC HOSPITAL,总胆管以下的胆道和周围淋巴结 肝总动脉和腹腔动脉周围淋巴结 远端1/2胃、十二指肠及10cm 空肠 在门静脉左侧3.0cm 处断胰 肠系膜上动脉右侧的软组织 肠系膜及结肠系膜根部淋巴结 部分后腹膜、脂肪及腹主动脉旁淋巴结,胰头癌根治术合理的切除范围,胰头癌手术切除的范围,PUMC HOSPITAL,血管受侵的病例是否应行根
8、治术仍有争议 AUGIS 胰腺癌诊治指南认为:对术前 已明确门静脉受累的患者行切除手术是不 恰当的，常规行联合血管切除并不能延长 患者的生存时间,联合血管切除的争议与评价,-第7届世界肝胆胰大会.爱丁堡 2006.9,PUMC HOSPITAL,区域性淋巴结廓清的争议与评价,对区域性淋巴结廓清的疗效仍存有争议 荟萃分析的结果表明区域性淋巴结廓清并不能 延长患者的生存时间 NCCN认为区域性淋巴结廓清不应作为根治性 手术的常规步骤,-第7届世界肝胆胰大会.爱丁堡 2006.9,PUMC HOSPITAL,关于残胰吻合方式的争议与评价,循证医学证据表明：胰-空肠、胰-胃吻合在 胰瘘发生率方面并无差
9、异 胰-空肠端端、端侧或胰管-黏膜等吻合方式 在胰瘘发生率方面并无差异 尚没有一种最佳的吻合方式，但保证吻合口 血运有助于降低胰瘘的发生率,PUMC HOSPITAL,胰腺癌的术后化疗问题,NCCN 推荐健择用于胰腺癌的辅助治疗 健择联合5-Fu 优于单药治疗 健择联合其他分子靶向药物治疗,PUMC HOSPITAL,胰腺癌的新辅助治疗问题,胰腺癌新辅助治疗的疗效评价目前尚无定论 部分研究认为，新辅助治疗可降低肿瘤分期，使不可切除的肿瘤变为可切除肿瘤 NCCN 不主张将新辅助治疗作为常规，但在 经选择的患者中可以应用,胰腺癌诊治的合理化流程,影像学检查,肿瘤标志物检测,综合治疗,随 访,高危人群,继续随访,绿色通道,可切除性评估,可切除,不可切除,根治性手术,组织病理活检,确定诊断,排除诊断,姑息治疗,放、化疗,PUMC HOSPITAL,胰腺癌诊治热点及难点问题展望,胰腺癌整体疗效尚不尽人意 胰腺癌诊治规范的制定和推广迫在眉睫 建立治疗胰腺疾病的专业队伍势在必行 开展多中心前瞻性随机对照研究是发展的方向 加强国际合作交流，使我国胰腺外科与国际接轨,谢 谢,
