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1、肝胆外科胰腺癌疾病诊疗技术胰腺癌(pancreaticcarcinoma)主要指胰外分泌腺腺癌，是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，占常见恶性肿瘤的1%2%,占消化道恶性肿瘤的8%10%o近年来在世界范围内有明显增多趋势，美国每年约有27000例新发病例，上海近20年发病率增加了4倍。虽然胰腺癌在美国年新发恶性肿瘤患者中仅占2%,但在恶性肿瘤中已经成为第四位死亡原因。由于胰腺癌早期症状隐匿，故早期诊断十分困难，当出现典型症状时多已属晚期，治疗效果也不理想，病死率很高,5年生存率仅为4%o因此胰腺癌是恶性程度高、进展迅速、严重危害人类健康的肿瘤之一。一、病因与发病机制胰腺癌的发病原因尚未完全阐明。流行
2、病学调查资料提示胰腺癌可能与长期吸烟、高热量、高饱和脂肪酸高胆固醇饮食、糖尿病、肥胖、某些职业暴露、家族性恶性肿瘤综合征和遗传性胰腺炎等因素有关。一般认为可能是由于基因和环境多种因素共同作用的结果。(一)吸烟因素吸烟是目前唯一公认的胰腺癌的危险因素，19%的胰腺癌发生可归因于吸烟，目前吸烟者较非吸烟者胰腺癌死亡危险增加1.23.1倍，且呈剂量-反应关系。在人和动物的胰腺组织中均发现氧化损伤和DNA损伤增加与暴露于吸烟有关,研究显示吸烟与胰腺癌原癌基因K-ras突变有关，吸烟者K-ras突变频率较不吸烟者高，提示烟草中的致癌物如芳香胺类物质导致DNA损伤可能是胰腺癌发生的重要原因。（二）饮酒因素
3、饮酒与胰腺癌发病的关系尚无定论。有人认为胰腺癌的发生与长期饮用大量葡萄酒有关。饮啤酒者胰腺癌的相对危险性约2倍于不饮啤酒者。也有报道嗜威士忌者其相对危险性为2.78。但大多数研究并不支持这种观点。日本的一项大规模队列研究结果显示酒精的摄入量与胰腺癌的发病率无关。（三）饮食因素目前认为大约有35%的胰腺癌可归因于饮食因素，有研究显示，高热量摄入、高饱和脂肪酸、高胆固醇食品、富含亚硝胺的食品与胰腺癌发病率的增加有关，而饮食纤维、维生素C及水果、蔬菜等对胰腺癌的发生起保护作用。但Michaud等进行的一项队列研究认为，脂肪的摄入与胰腺癌的发生风险无关，同时该研究未证实肉类和奶类消费量与胰腺癌风险之间
4、存在关联。CoUghlin等在一项前瞻性研究中也未发现胰腺癌的死亡率的高低与蔬菜、柑橘类水果的消费量以及红色肉类的消费量有关。流行病学调查显示胰腺癌的发病率与饮食中动物的脂肪有关，高三酰甘油和（或）高胆固醇、低纤维素饮食似可促进或影响胰腺癌的发生。日本人的胰腺癌的发病率几十年前较低，但自50年代开始随着欧化饮食的普及，发病率增高4倍。当人体摄入高胆固醇饮食后，部分胆固醇在体内转变为环氧化物，后者可诱发胰腺癌。此外摄入高脂肪饮食后可促进胃泌素、胰泌素、胆泌素、胆囊收缩素、胰酶泌素等大量释放，这些胃肠道激素为强烈的胰腺增殖性刺激剂，可使胰管上皮增生、间变和促进细胞更新,并增加胰腺组织对致癌物质的易
5、感性。某些亚硝胺类化合物可能具有胰腺器官致癌特异性。另外，曾有报道每日饮用3杯以上咖啡者与不饮用咖啡者比较，发生胰腺癌的危险性增加2.7倍。但随后的研究未得到证实。在研究饮食与胰腺癌之间关系时，由于食物中许多营养物质间存在高度共线性，因此很难确定某单一营养素对健康结局的影响。因此，以饮食习惯为基础，代表营养素及食物组合的饮食模式与胰腺癌的关系将成为一个新的研究热点，这种研究比单一的营养素对健康结局影响可能更有效率。（四）职业暴露多数学者认为长期接触某些化学物质可能对胰腺有致癌作用，已发现从事化学工业、煤矿和天然气开采、金属工业、皮革、纺织、铝制造业和运输业的工人中胰腺癌的发生率明显增加，但目前
6、尚无确凿的证据证明哪种职业与胰腺癌的增加有关。有报道接触B-蔡酚胺、联苯胺、甲基胆点:、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基笏、烧化物等化学制剂者，胰腺癌的发病率明显增加。（五）糖尿病60%81%胰腺癌患者并发有糖尿病。有报告，56%患者被诊断为胰腺癌的同时发现有糖尿病；16%患者在确诊为胰腺癌前2年已诊断为糖尿病，因此糖尿病是胰腺癌的高危因素之一。也有认为年龄大于50岁的初发糖尿病患者且无糖尿病家族史者可能有更高的患胰腺癌的危险性。多次流产后、卵巢切除术后或子宫内膜增生等情况时可引起内分泌功能紊乱伴胰腺癌发病率增高，提示性激素可能在胰腺癌的发病中起一定作用。（六）遗传因素1 .遗传综合征与胰腺癌易感性目
7、前已报道多个胚系突变导致的遗传综合征，如家族性胰腺癌、遗传性非结节性结肠癌、林岛综合征、家族性腺瘤样息肉病、遗传性胰腺炎、家族性非典型性多发性黑色素瘤、家族性乳腺癌、珀-耶综合征、囊性纤维性病变、共济失调毛细血管扩张综合征、里-费综合征、Fanconi贫血等与胰腺癌的发生风险增加有关，但只占胰腺癌病例发生中的极少部分。目前与以上这些遗传综合征的相关基因已确定，包括Pl6、P53、BRCA2、STK/LKB1、hMSH2、hMLH1等。2 .基因多态性与胰腺癌易感性(1)外源性致癌物代谢相关基因多态性：致癌物最终能否引起DNA损伤，在很大程度上取决于代谢酶I相、II相这两类酶的活性及彼此的平衡关
8、系。I相、11相代谢酶可能参与胰腺癌变过程的看法来自下述证据：人类的胰腺组织中已发现这些酶的存在，并观察到胰腺癌患者胰腺组织中细胞色素P450(cytochromeP450,CYP450)酶的水平(如CYPIA；、CYP2E；)高于无胰腺疾病的个体。动物实验结果显示饮食及烟草中的芳香胺和亚硝胺可通过CYP450的代谢激活而引发胰腺癌，胰腺癌患者的胰腺组织中芳香族DNA的水平高于非胰腺癌患者。(2)叶酸代谢基因多态性：最近进行的一项病例对照研究显示，编码MTHFR677CT及TS串联重复多态与胰腺癌发生风险之间存在显著关联，携带与酶活性降低的MTHFR677CT、677TT基因型及TS3Rc3R
9、c基因型者发生胰腺癌的风险增加。提示叶酸代谢酶基因的变异可能是决定胰腺癌遗传易感性的重要因素。胰腺癌发病机制的研究显示，胰腺癌的发生是多步骤多基因突变的结果。已发现原癌基因(K-ras)激活、抑癌基因(PI6、P53、DPC4)失活及端粒酶及其亚单位异常激活与胰腺癌演变有关。研究结果显示：在胰腺癌中Kras突变率可达90%以上；抑癌基因PI6、p53和DPC4在胰腺癌患者中的突变率分别达90%、60%和50%；端粒酶在胰腺癌中活性率高达95%。HrUban建立了胰腺癌进展的动物模型，该模型将胰腺癌早期病变称为胰腺上皮内瘤（PanIN）,根据病变不典型增生程度和细胞不典型性逐级分为扁平黏液上皮（
10、PanIN-IA）到原位癌（PanIN-3）,描述了胰腺导管上皮细胞从正常演变到PanIN直至浸润性癌的过程。在胰腺癌发生过程中，各个基因发生改变有先后的时间顺序而非随机，其中Kras基因突变是其他所有遗传事件发生的先导，其突变率在PanINTA阶段为35%,在PanlNTB阶段升为43%,到PanlN-3则高达100%；随后是P16基因的失活，失活率在早期胰腺癌的发展过程中也逐步增加，至浸润癌时也达到100%;p53基因失活出现在PanIN-2和PanIN-3期，是胰腺癌发生的后期事件；DPC4基因失活也是一后期事件，在PanlN-3期失活率不到50%,主要见于浸润性癌；此外，还有一些少见的
11、基因突变。二、病理（一）病变部位胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，但以胰头为多见，占60%70%,胰体尾部癌占25%30%;全胰癌约占5%左右；另有少数病例部位难以确定。（二）大体病理胰腺癌时胰腺的大体形态取决于病程早晚及癌肿的大小。当癌肿不大时，瘤块深藏于胰腺内，大体病理检查时有不规则结节的感觉。当癌肿增大后，可见到肿块，瘤块与周围的胰腺组织分界不很清楚。在切面上胰腺癌肿多呈灰白或淡黄白色，形态不规则。还可见有带棕色或棕红色的出血斑点或坏死灶。液化时可见浑浊的棕灰色黏液性液体。有的呈小囊腔样。胰腺常伴有纤维组织增多，其质甚坚实，有的并有胰腺萎缩，在胰腺内可见有局限性脂肪坏死灶。胰腺癌的大小与病程
12、长短有关。一般直径常在5cm以上。（三）组织学改变胰腺癌的显微镜下所见取决于胰腺癌组织分化程度。高分化者，形成较成熟的胰腺腺管状组织，其细胞主要为柱状或高立方体，大小相近，胞浆丰富，核亦相仿，多位于底部，呈极化分布。分化不良者可形成各种形态甚至不形成腺管状结构，而成为实心的索条状、巢状、片状、团簇状弥漫浸润。细胞大小和形态不一，边界不太清楚，核位置也不一，核大染色深，无核仁。当胰管上皮增生而乳头样突出时，可呈乳头样结构，称乳头状胰腺癌。偶可见有杯状细胞化生，也可见鳞状细胞化生。在电镜下，可见黏原颗粒，但无酶原颗粒，它们都来自较大的胰管上皮细胞。鳞状细胞变性明显时，称为腺样鳞状细胞癌或腺棘皮癌。
13、镜检尚可见程度不等的灶性出血、坏死和脂肪变，称囊性腺癌。如伴有胰管梗阻，则可见胰腺泡萎缩，伴乳头样增生。（四）病理分类和分期胰腺癌多数起源于导管上皮细胞，称导管细胞癌，约占90%,其中又以来自胰腺的一、二级大的胰管上皮细胞的胰癌占多数。少数可来自胰腺的小胰管上皮细胞。来自胰管的胰腺癌，因其质地坚硬，统称为硬癌。起源于胰腺泡细胞的胰腺癌称腺泡细胞癌，较少见，癌瘤质地柔软，成肉质型。（五）转移方式1 ,直接蔓延胰头癌可压迫并浸润邻近的脏器和组织，如胆总管末端、十二指肠、胃、横结肠及小肠，引起溃疡及出血。腹膜转移癌和癌性腹腔积液在胰尾癌多见。2 .淋巴转移出现较早。胰头癌常转移至幽门下淋巴结,也可累
14、及胃、肝、腹膜、肠系膜、主动脉周围，甚至纵隔及支气管周围淋巴结。癌肿可沿肝镰状韧带的淋巴结转移至锁骨上淋巴结。3 .血行转移经门静脉转移至肝为最常见。癌细胞可从肝静脉侵入肺部、再经体循环转移至骨、肾、肾上腺等器官或其他组织。4 .沿神经鞘转移胰头癌常侵犯邻近神经如十二指肠、胰腺和胆囊壁神经。胰体癌压迫和侵蚀腹腔神经丛，可引起剧烈的背痛。三、临床表现胰腺癌的临床表现取决于癌肿的部位、病程早晚、胰腺破坏的程度、有无转移以及邻近器官累及的情况。其临床特点是整个病程短、病情发展快和迅速恶化。（一）腹痛约半数以上患者有腹痛，多数由轻逐渐加重。胰腺癌患者可因癌肿使胰腺增大，压迫胰管，使胰管梗阻、扩张、扭曲
15、及压力增高，引起上腹部持续性或间歇性胀痛。有时还同时并发胰腺炎，引起内脏神经痛。病变早期常呈中上腹部范围较广但不易定位而性质较模糊的饱胀不适、隐痛或钝痛等。较少见者为阵发性剧烈的上腹痛，并进行性加重，多见于早期胰头癌伴有胰胆管阻塞者。胰头癌疼痛常在右上腹，胰体尾部癌则偏左，有时亦可涉及全腹。腰背痛常见，进展期病变腰背痛更加剧烈，或限于双季肋部呈束带状，提示癌肿沿神经鞘向腹膜后神经丛转移。典型胰腺癌的腹痛常在仰卧时加重，坐起或向前弯腰、屈膝可减轻疼痛，有时患者夜间辗转不眠，可能是由于癌肿浸润压迫腹腔神经丛所致。（二）体重减轻胰腺癌造成的体重减轻突出，体重减轻可达15kg以上，伴有衰弱、乏力等症状
16、。体重下降的原因是由于食欲缺乏，进食减少，或因进食后上腹部不适或诱发腹痛而不愿进食。此外，胰腺外分泌功能不良或胰液经胰腺导管流出受阻，影响消化和吸收功能，也有一定的关系。（三）黄疸黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性，是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。黄疸为进行性,虽可以有轻微波动，但不可能完全消退。黄疸的暂时减轻,在早期可能与伴有的壶腹周围炎症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂所致。胰体尾癌在波及胰头时才出现黄疸。有些胰腺癌患者晚期出现黄疸是由于肝转移所致。近半数的患者可触及肿大的胆囊，这与胆管下段梗阻有关。临床上有梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者称为Courvoi
17、sier征,对胰头癌有一定诊断意义，但阳性率不高。如原有慢性胆囊炎症，则胆囊可不肿大，故未扪及肿大胆囊不能排除胰头癌。（四）腹块腹块多数属晚期体征。肿块形态不规则，大小不一，质坚固定，可有明显压痛。腹块相对多见于胰体尾部癌。（五）其他消化道症状1 .消化不良症状胰腺癌时，尤其是发生于主胰管或距主胰管较近的胰腺癌阻塞胰管，引起胰腺外分泌功能不良；或胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠，从而引起消化不良症状。少数患者因肿瘤侵入或压迫十二指肠和胃，可出现梗阻性呕吐。约10%患者有严重便秘，15%左右的患者有腹泻；脂肪泻为晚期的表现，是胰腺外分泌功能不良时特有的症状，但较罕见。2
18、 .上消化道出血约占10%o主要原因为邻近的空腔脏器如十二指肠或胃受侵犯，使其糜烂或溃疡所致。偶可因癌肿浸润胆总管或壶腹，使该处产生糜烂或溃疡，引起急性或慢性出血。胰体、尾癌压迫脾静脉或门静脉或形成栓塞，继发门静脉高压症，从而导致食管胃底静脉曲张破裂出血。（六）症状性糖尿病少数患者起病的最初表现为糖尿病的症状；也可表现为原有糖尿病的患者病情突然加重。因此，若糖尿病患者出现持续性腹痛，或老年人突然出现糖尿病，或原有糖尿病而近期突然病情加重时，应警惕胰腺癌可能。（七）血管血栓性疾患约10%20%的胰腺癌患者出现游走性或多发性血栓性静脉炎，并可以此为首发症状。胰体、尾癌发生血栓性静脉炎的机会较多，且
19、多发生于下肢，在分化较好的腺癌中更易发生。尸检资料示动脉和静脉血栓症的发生率约占25%左右,尤以骼、股静脉栓塞最多见，但可无临床症状出现。动脉血栓多见于肺动脉，偶见于脾、肾、冠状动脉及脑动脉。与癌肿可能分泌某种促使血栓形成的物质有关。（八）精神症状部分胰腺癌患者可表现为焦虑、急躁、忧郁、个性改变等精神症状。其发生机制尚不明确，可能由于胰腺癌患者多有顽固性腹痛、不能安睡以及不能进食等症状，容易对精神和情绪产生影响。（九）急性胆囊炎或胆管炎约4%的胰腺癌患者以突然发作的右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎或急性化脓性胆管炎为首发症状。可因肿瘤压迫致胆总管下端梗阻，或同时并发结石引起。（十）腹部血管杂
20、音当癌肿压迫腹主动脉或脾动脉时，可在脐周或左上腹听到吹风样血管杂音，其发生率约为现。一般认为血管杂音的出现表示病变已属晚期。（十一）其他症状患者常诉发热、明显乏力。部分患者尚可有小关节红、肿、热、痛、关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛等。锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬。四、影像学检查（一）低张十二指肠造影对胰腺癌有一定价值，如十二指肠降段胰腺侧的“反3征”；十二指肠壁僵硬，黏膜破坏或肠腔狭窄；胰头癌还可造成胃黏膜破坏；另外胰头癌引起胆总管下端梗阻后，增粗的胆总管和肿大的胆囊使十二指肠球部及横结肠受压并发生移位等。（二）B超及彩色多普勒血流显影（CDFI）B超广泛应用于
21、胰腺肿瘤的普查和筛选，它的优点是操作简便、安全价廉，它可以发现胰腺的占位性病变及浸润性生长、胰腺组织萎缩伴有胰管和胆管的扩张、肝的转移病灶等，胰腺癌超声图像表现为胰腺局限性肿大或分叶状改变；边缘不清，回声减低。但其准确性、直观性尤其分期评估价值有限，肿瘤直径3cm的正确率较高，V2cm的正确率仅为20%40%,而对巨大实质性占位性病变则难与腹膜后其他肿瘤相鉴别。其对胰腺肿瘤的检出率和定性诊断的正确率远不如CT和MRI；对肿瘤不可切除性预测准确性较高，但对肿瘤可切除性的预测值仅为36%o彩色多普勒血流影像（CDFI）技术可显示目标血管内血流改变情况，对胰腺癌血管受侵的评估是一项经济有效的影像学检
22、查方法。采用CDFl评分（PDS）对于术前评价胰腺癌组织血管浸润有一定参考意义，PDS评分12分者考虑为肿瘤无血管浸润和接触性浸润，此类病例肿瘤切除率高，癌旁血管周围组织多为阴性，而34分者常视为有血管浸润或转移，预测准确性达90%以上。CDFl与技术人员的经验有直接关系，因此该评估技术并不能像CT和MRI那样普遍开展。（三）CT和CTA（CT血管造影）胰腺癌的主要表现为局部肿块，胰腺部分扩大，外形不规则；胰腺周围脂肪层消失；胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度减低区。胰腺癌在CT检查时多数呈等密度或稍低密度改变，还可显示肿瘤与周围结构以及了解血管
23、受侵犯情况。螺旋CT检查可发现90%95%的胰腺导管腺癌；对判断不能切除的准确性为80%100%,但对判断可切除的准确性较低。常规CT诊断W2cm胰腺癌的敏感性为27%64.5%,但CT薄层动态增强扫描的检出率可达到80机薄层CT扫描分辨率高,图像真实清晰，结合增强扫描不仅可以基本满足对胰腺肿瘤的定位、定性诊断，而且能对病变范围、胰外侵犯、血管浸润、淋巴和远处转移等做出较为准确的判断，其对进展期胰腺癌诊断的敏感性为95.13炮特异性为92.1%。因此，薄层增强CT扫描已成为当前胰腺癌分期评估的首选检查方法。CTA判断胰腺癌对血管侵犯的准确性可达到95%o电子束CT(EBCT)及三维成像技术开始
24、应用于胰腺癌术前评估。由于EBCT扫描速度比螺旋CT快，采用计算机虚拟现实三维图像重建技术可以提供脏器和血管立体图像，因此可以更准确地提供胰腺肿瘤及受累血管的影像信息，对判断胰腺癌不能切除的准确性可达90%以上。近年来CT灌注成像技术也用于研究胰腺疾病中的血流动力学。已有研究表明，胰腺癌较正常胰腺及急性胰腺炎血流量低，与血流灌注图及普通胰腺增强扫描所见一致，体现“少血供”肿瘤的影像特征。血流灌注图的低灌注表现及占位效应正是胰腺癌的影像特征，也是诊断胰腺癌的基本点。CT灌注成像结合常规薄层扫描及胰周血管三维重建，对提高胰腺炎、胰腺癌等胰腺疾病诊断正确率具有价值。（四）MRI、MRCP（磁共振胰胆
25、管显像）和MRA（磁共振血管造影）MRI问世为胰腺癌的诊断和分期评估提供了新的影像学检查方法。近年来，由于多种新技术的启用，如快速成像、脂肪抑制、呼吸补偿、造影剂使用等，使MRl的成像质量已接近CT,它有可能发现直径O.8Cm的小胰腺癌。重要的是采用MRCP和MRA技术，增加了胰腺癌术前肿瘤的定性与定位血管浸润和组织器官转移等状况判断的准确性。MRCP利用胆汁和胰液含水量高而且具有较高质子密度并与周围软组织在丁2加权序列有良好对比的特点，通过突出静态液体信号，抑制周围软组织信号，可以清晰地显示类似ERCP的胰胆管影像学效果，无须造影剂、无创伤，对胰腺癌诊断正确性为70%100%oMRA利用超短
26、的TR/TE梯度回波系列，使血管周围背景由于短TR而明显饱和，加上脂肪抑制技术，使血管与周围组织形成鲜明的对比，获得类似血管造影的三维动静脉像，这种血管图像除了能够分辨上述肿瘤与血管的浸润形式与特征外，较CT和EBCT更为直观清晰、完整系统、真实性强，从而成为准确地评价肿瘤与周围血管关系分析评估的首选方法。有报道对近年来94例胰腺肿瘤进行MREMRCP和MRA联合检查，发现该影像学联合检查技术在胰腺肿瘤定位、定性，尤其是在判断血管浸润程度范围和进行切除的可行性判断的准确性很高，可以弥补CT在血管和胆胰管整体图像显示方面的不足，可以视为对进展期胰腺癌术前诊断、分期评估和切除可行性判断的首选检查手
27、段。（五）ERCP（逆行胰胆管造影）胰腺癌时ERCP主要表现为主胰管及其主要分支的狭窄、扩张、阻塞、扭曲、充盈缺损、不规则囊性扩张，以及造影剂胰管外渗出、排空延迟和不显影等，另外可显示主胰管和胆总管呈双管征等特征性改变。由于胰腺癌中80%起源于导管上皮，因此ERCP对胰腺癌的诊断率可达80%90%,甚至可能发现lcm的微小胰腺癌。另可抽取胰液或细胞刷刷取细胞进行病理或肿瘤标志物检查。（六）超声内镜（EUS）检查EUS从胃后壁和十二指肠探测整个胰腺，能避免胃肠道气体和腹壁脂肪的干扰，对胰腺癌，包括早期胰腺癌的诊断有较大的价值，并能对手术切除的可能性做出一定的判断。EUS能显示胰实质或胰管系统内5
28、mm大小的肿块，对胰腺癌的肿瘤分期和血管侵犯有很好的判断。胰腺癌在EUS声像图上多表现为低回声的实性肿块伴周围正常结构层次的破坏，内部可见不规则的斑点，呈类圆形或结节状，肿块边缘粗糙不规则，典型者呈火焰状；小胰腺癌在EUS声像图上亦多表现为低回声，但大多内部回声规则，边缘不清。胰腺占位小于3cm时，EUS检出率超过其他影像学方法。目前认为EUS诊断胰腺占位的敏感性为95%100%,准确率超过90%。EUS还能显示肠系膜上动、静脉和门静脉，如胰腺癌浸润周围大血管时可有血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等症状。根据胰腺癌与正常胰腺组织及炎性病变的血流灌注不同的特点，Becker等首次采用对照剂增强彩色多普勒
29、超声，研究23例胰实质占位患者，表现为低灌注者15例为腺癌，而8例高灌注的仅1例组织学证实为胰腺腺癌，另7例为慢性炎症，其鉴别胰腺炎症与癌的敏感性为94%,特异性为100虹（七）导管内超声（IDUS）IDUS是经常规十二指肠镜活检钳通道将高频超声微探头直接插入胰管内进行实时超声扫描的一种新技术。主要用于检测导管内乳头状黏液性肿瘤，判断其范围及是否有浸润等。IDUS能准确地探及小至3.0mm胰腺病灶的位置并作良、恶性鉴别，对胰腺乳头状增生灶，检出率可达100%;另外还可判断肿瘤是否已侵犯胰腺实质，这一技术对微小胰腺病灶的检出率明显优于US,CT和ERCP等。而直径大于2.0Cnl的肿瘤中，几种方
30、法的敏感性较为接近。（八）经口胰管镜检查细胰管镜（直径3.345mm）可行活检，但需行乳头肌切开术（EST）才能进入主胰管。超细胰管镜（直径0.750.8mm）无须行EST,但不能取活检。主胰管原位癌可表现为乳头状、不规则状或结节状，黏膜多伴有糜烂、出血。在胰管镜下可收集胰液或用细胞刷在可疑的部位刷取进行脱落细胞检查。由于胰管镜不能进入胰管分支，原发于胰管分支的原位癌可漏诊。（九）选择性动脉造影通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支做造影，对胰腺癌诊断准确性约90%左右。胰腺癌的主要表现为胰内或胰周动、静脉形态变异，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、移位、中断和阻塞；实质期可见到充盈
31、缺损等，由于动脉造影是一种创伤性检查，而且CTA和MRA对胰腺癌是否侵犯血管的诊断率很高，因此单纯诊断性的动脉造影已较少应用，而更多的是结合经导管进行动脉化疗。（十）腹腔镜检查和腹腔镜超声（LUS）检查腹腔镜检查的主要价值在于可以发现CT不能发现的腹膜或肝表面的小转移灶，从而避免不必要的剖腹探查。LUS检查对判断胰头癌能否切除的准确率为91%o（十一）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）可显示胆管梗阻的部位、程度，以及和结石鉴别。如肝内胆管扩张，实时超声或X线透视下穿刺成功率在90%以上。（十二）正电子发射断层扫描（PET）是一种利用放射性示踪原理显示活体生物活动的医学影像技术，是非创伤性的分子影像诊
32、断技术。用标记的。F-脱氧葡萄糖（FDG）作为增强剂，利用肿瘤组织摄取葡萄糖能力强和己糖激酶活性增强，肿瘤组织及其转移灶保留更多的FDG,因此在PET扫描时该处呈高密度浓聚区。其准确率及敏感性为92%,特异性为84%o具有较高的诊断和鉴别诊断胰腺癌的效能，在临床疑为胰腺癌的初诊患者中，可作为腹部CT的有效补充检查；全身显像有助于检出常规方法未发现的远处转移，提高临床分期准确性；通过早期评价胰腺癌对放化疗的反应和监测术后的复发与转移，为及时调整治疗方案和采取治疗措施提供客观、准确依据；并能通过SUV值有效地判断胰腺癌患者的预后。但某些炎症组织也可摄取FDG,造成假阳性；另外微小肿瘤检出也有一定难
33、度。随着最新PET/CT（西门子52环LSO晶体PET/64排CT）成像技术的临床应用，克服了单纯PET对病灶精确定位能力差的不足，图像分辨率更高，可达到2mm,能够发现其他PET技术不能发现的微小病灶。另外，反映肿瘤细胞增殖能力（F-FLT）.乏氧能力（F-FMISO）,受体异常表达（F-FES）等新型特异性正电子显像剂的开发和应用，必将为包括胰腺癌临床诊断和治疗水平的提高起到积极的推动和促进作用。（十三）胰腺活检和细胞学检查术前或术中细针穿刺胰腺活检（FNA）以诊断胰腺癌，获取胰腺细胞的方法有：经十二指肠从胰管、十二指肠壁穿刺胰腺或抽取胰液或细胞刷取细胞；经B超、EUS或CT引导下穿刺胰腺
34、组织；术中直视下穿刺胰腺。有报道对30例胰腺占位病变行细针穿刺检查，诊断准确率为80%,特异性100%,敏感性79%,阳性预测值为100%,是诊断胰腺癌有效方法之O五、实验室检查目前用于胰腺癌诊断和随访的肿瘤标记物有10余种，但迄今为止尚未找到一种对胰腺癌诊断敏感性和特异性都十分满意的肿瘤标记物。因此各指标单独使用对胰腺癌早期诊断价值不大，有作者认为主要用于判断胰腺癌切除后是否有残余病灶以及复发的监测。而联合血清标志物、基因标志物及端粒酶活性的检测加上先进的影像学技术有助于诊断早期胰腺癌。（一）血清学标记物1 .CA19-9,CA242、CA50、CA125文献报道对95例胰腺癌与其他恶性肿瘤
35、、胰腺炎等良性疾病和健康志愿者联合检测AFP、CEA.CA50、CAI53、CA19-9.CA724、CA125和CA242等8种血清肿瘤标记物，结果发现只有CA19-9、CA242、CA50、CA125等四种肿瘤标记物水平在胰腺癌组显著升高（P21.5ugL为阳性。在胰腺癌的阳性率为66%,但胰腺良性病变和胆石症患者的阳性率为25%和38%o9 .其他血清肿瘤标志物如碱性胎儿蛋白（BET）血清正常值V75gL,胰腺癌阳性率为56.5%；组织多肽抗原（TPA）正常血清值为（81.023.O）UL,胰腺癌时可高达219U/L,阳性率81%；胰腺癌检查试剂血清正常值V38kUL,胰腺癌阳性率62.
36、3%；胰腺癌相关抗原（PCAA）正常参考值为0.122.5mgL,胰腺癌阳性率53%o但由于这些肿瘤标记物或因敏感性不高，或特异性太差而未能在临床上普遍应用。（二）胰腺癌基因标志物现已证实胰腺癌的发生和发展与抑癌基因、原癌基因、DNA错配修复基因等有关。1 .原癌基因胰腺癌中K-ras基因12编码子突变率为75%100%oK-ras基因突变可通过内镜收集胰液、胰管刷、十二指肠液和细针穿刺等方法取得标本进行检测以诊断胰腺癌。有报告经内镜胰管刷胰腺癌和慢性胰腺炎Kras基因突变率分别为70%和14%(P0.05),对胰腺癌K-ras基因突变的敏感性为70%,特异性94%,准确性83%,其敏感性高于
37、细胞学检查(56%)o另有报道对胰腺癌细胞刷检测K-ras基因突变的敏感性、特异性和准确性分别为83%、Io0%和90%,而细胞学检查分别为76%、83%和58%。该作者还报告6例早期胰腺癌行细胞刷检查，其K-ras基因12编码子突变率为100%,因此有助于早期胰腺癌的诊断。还有作者发现27.8%慢性胰腺炎有Kras基因突变，其中2例分别于第7个月和17个月发展为胰腺癌，因此认为Kras基因突变是胰腺癌发生过程中早期即有的一种表现，但另有一组慢性胰腺炎中有9%Kras基因突变，随访445个月未见发展为胰腺癌。2 .抑癌基因胰腺癌时可出现某些抑癌基因如P53、PI6、DPC4、RB.APC.nm
38、23以及KAlT等的突变、缺失、甲基化和表达异常。p53基因在胰腺癌中的突变率为40%76%,与远处转移相关，但无特殊突变点。近来报道突变型p53可促进血管内皮生长因子(VEGF)表达，而VEGF正是刺激肿瘤血管生长的最主要因子，突变型p53可能间接参与了胰腺癌的血管生成调节。P16抑癌基因在胰腺癌中的失活率为82%,其失活导致Rb蛋白磷酸化,从而丧失对癌细胞的生长抑制。3 .端粒酶活性端粒酶可维持端粒的长度及稳定性，端粒酶活性增高导致细胞无限增殖。胰腺癌中端粒酶活性高，即使手术切除后仍高于胰腺良性疾病。端粒酶重复增殖法(TRAP)用于检测端粒酶活性具有高度特异性。在胰液、胆汁及细针抽吸物中检
39、测对肿瘤有高度特异性的端粒酶活性,也可能成为胰腺癌早期诊断的方法。有学者以TRAP法检测17例胰腺癌患者，15例检测到端粒酶活性，而17例胰腺良性疾病均未发现端粒酶活性。在一项研究中，检测胰液中端粒酶活性对胰腺癌诊断的敏感性和特异性分别为83.3%、71.4%o因肿瘤的发生均先有基因异常，故联合检测K-ras基因、p53基因、pl6抑癌基因以及端粒酶活性有助于胰腺癌的早期诊断，有利于指导胰腺癌的基因治疗。近年来也有联合检测粪便中Kras基因和p53基因突变作为胰腺癌筛选试验的报道。端粒酶活性和K-ras联合检测虽未提高敏感性,但可排除假阳性的干扰，提高特异性。六、诊断与鉴别诊断由于胰腺癌的临床
40、表现无特异性，又缺乏比较准确的直接检查方法，因此早期诊断十分困难，如出现明显的食欲减退、上腹痛、与体位有关的腰痛、进行性消瘦、进行性梗阻性黄疸、上腹部扪及肿块、胆囊肿大、X线钢餐检查显示十二指肠降段内侧有压迹和双重边缘，诊断胰腺癌当无困难。但多数已属晚期，丧失根治手术的机会。为了尽早诊断，应重视下列胰腺癌的高危人群：年龄40岁，有上腹部非特异症状患者，伴有乏力和进行性消瘦。上腹不适的部位较深，范围较广，患者常不易用手指精确点出腹部不适的范围，不适的性质多数患者不能清楚地描述、不适与饮食的关系不密切。有胰腺癌家族史者。慢性胰腺炎患者。家族性腺瘤息肉病患者。突发糖尿病。上腹痛或背痛伴多发性静脉血栓
41、形成或血栓性静脉炎。长期吸烟、酗酒及长期接触有害化学物质者。联合肿瘤标志物检测加上MRCP.ERCP.螺旋CT、PET/CT及EUS-FNA等先进的影像学技术有助于诊断早期胰腺癌。以下疾病应与胰腺癌作鉴别。（一）慢性胰腺炎以缓起的上腹部胀满不适、消化不良、腹泻、食欲缺乏、消瘦等为主要临床表现的慢性胰腺炎须与胰腺癌鉴别。慢性胰腺炎常呈慢性病程，有反复的急性发作史，腹泻（或脂肪泻）较著，而黄疸少见。如影像学检查发现胰腺部位的钙化点，则有助于慢性胰腺炎的诊断。有时鉴别仍较困难，即使在手术中慢性胰腺炎的胰腺亦可坚硬如石，或呈结节样改变。若剖腹探查鉴别仍有困难时，需作深部细针穿刺或胰腺活组织检查加以鉴别
42、。（二）肝胰壶腹癌和胆总管癌胆总管、肝胰壶腹和胰头三者的解剖位置邻近，三者发生肿瘤的临床表现十分相似，但在外科手术疗效和预后方面,胆总管和壶腹癌比胰头癌好，故鉴别诊断十分必要。胰头癌与壶腹癌、胆总管癌和胆总管结石等引起的梗阻性黄疸的鉴别如表13-2o七、预后胰腺癌死亡率很高，其5年生存率低于5%,总中位生存期不到20个月，出现转移后的中位生存期则小于6个月，因此胰腺癌的预后极差，被国际医学界列为“21世纪的顽固壁垒、有报道5000例胰腺癌患者确诊后的平均存活时间仅为6个月，其中手术时见胰腺癌肿仍限于胰腺内者仅约占10%,但全部在26个月内死亡。但由于临床确诊者大多属于肿瘤的中、晚期，手术切除率只有10%20%,术后5年生存率5%20%,国内报道术后平均生存17.6个月。因此，胰腺癌的早期诊断
