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1、第二十五章,脊柱四肢手术的麻醉,2,一、脊柱四肢手术的麻醉特点,任何年龄均可发病先天性多见于小儿骨关节病和骨折多见于老年人病人可能存在强迫体位大部分手术可在神经阻滞和椎管内麻醉下完成失血量较多手术常需特殊体位术中可能发生特殊并发症脂肪栓塞肺栓塞深静脉血栓骨粘合剂反应,3,二、麻醉前病情评估与麻醉选择,病情评估充分了解病人的手术/麻醉史，是否存在凝血功能障碍？老龄病人 充分调理冠心病病人了解其类型、严重程度、心功能情况心肌梗塞需6个月后再行择期手术高血压病人不必一定降到正常水平高血压药物可用至手术当日骨关节畸形病人是否存在困难气道？是否存在强迫体位？,4,麻醉选择局部麻醉小范围清创手术神经阻滞上
2、肢和 肩部手术椎管内麻醉下肢和骶腰椎手术全身麻醉时间长创伤大的复杂手术颈胸椎手术呼吸道异常,三、四肢手术的麻醉,1、肩部和上肢手术的麻醉臂丛神经解剖臂丛神经 C5-8、T1脊神经前支桡神经 C6-8尺神经 C8、T1 正中神经 C6-8、T1 肩关节深部神经支配 C5-6常用神经阻滞方法臂丛神经阻滞肌间沟锁骨上腋路桡神经阻滞尺神经阻滞正中神经阻滞,8,2、下肢手术的麻醉下肢手术麻醉方法椎管内麻醉优选减少失血量降低深静脉栓塞发生率减低肺栓塞发生率有利于实施PCEA全身麻醉适合椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多处复合伤的病人较少采用周围神经阻滞麻醉股骨颈骨折内固定术的麻醉麻醉特点老年居多 80术前
3、低血容量术前血液高凝麻醉中应注意的问题维持循环稳定适当进行血液稀释肺栓塞意外的处理,9,全髋关节置换术的麻醉麻醉特点活动能力受限常合并内科疾病手术创伤大，失血多常应用骨粘合剂如骨水泥体位通常采用侧卧位合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，可能增加气管插管难度麻醉中应注意的问题椎管内穿刺可能困难全身麻醉可能插管困难防止侧卧位导致的神经压迫性损伤防止骨水泥所致的心跳骤停维持循环稳定实施有创监测和血气分析,10,全膝关节置换术的麻醉椎管内麻醉首选术中注意止血带充气时间术后常规应用抗纤溶止血药如氨基己酸术后常有5001000ml出血，应注意血容量的监测，根据情况及时输血、血浆术后镇痛：PCEA/PCIA
4、下肢神经阻滞股神经（L2-4）阻滞适应症 下肢前内侧手术、髌骨骨折切开复位、内踝骨折复位定 位 腹股沟韧带下方股动脉搏动的外侧,11,股外侧皮神经阻滞定位 髂前上棘下方1.5cm处坐骨神经阻滞适应症 小腿、足部手术定位 病人侧卧患肢在上，患侧髋屈曲40500，膝屈曲900，健肢伸直，髂后上棘与股骨大转子连线中点向下的垂直线上45cm处即为穿刺点，穿刺深度510cm趾神经阻滞禁用肾上腺素,12,3、断肢（指）再植术的麻醉（1）手术特点及麻醉要求创伤、失血、疼痛补充血容量镇静镇痛手术时间长，操作复杂精细麻醉平稳术野干净术中常用抗凝药局部抗凝 6.25u/ml 肝素液冲洗全身抗凝 0.51mg/kg
5、/3h iv.,13,预防和解除血管痉挛罂粟碱椎管内麻醉保温保持再植肢体良好血供术中术后SBP100mmHg血压稀释多普勒血流仪器检查吻合口血流,14,（2）麻醉选择上肢（指头）再植术臂丛/连续臂丛阻滞 断肢位置达上臂上1/3再植术 C7T1硬膜外阻滞 下肢断肢再植术 腰硬联合阻滞 伴多处创伤/休克的断肢再植术 全身麻醉,15,（3）术后处理保暖维持血压稳定，增加血流速度术毕搬运病人时，常规固定手术部位，防止再植肢体移位，以保证血液循环严密观察再植肢体血供 1次/1-2h抗感染和抗凝,四、脊柱手术的麻醉,1、脊髓外伤麻醉特点颈段损伤 50常伴多处复合伤呼吸影响C2-3 呼吸肌麻痹C4-5 膈肌
6、和肋间肌部分麻痹C6以下 膈肌和肋间肌部分麻痹循环影响颈胸段损伤平面以下呈现交感张力分离血压先高后低伴心动过缓/心律失常呼吸性酸中毒高钾血症（伤后72h）截瘫肢体呈现变温状态手术常采用侧卧/俯卧/侧卧头低位,17,麻醉管理水平搬动病人至手术台首选全身麻醉气管插管颈段损伤者头不能过渡后仰，最好保持头自然位插管困难可选用纤支镜引导插管避免应用Scoline严密监测呼吸功能 PaCO2、血气努力维持循环功能稳定有创监测指导液体治疗应用血管活性药舒张压70mmHg加强保温（恒定室温，液体加温）特殊监测监测脊髓血流 激光多普勒流速仪监测脊髓功能 SEP MEP,18,2、脊柱侧凸麻醉特点好发于67岁女孩
7、，早期畸形不明显，易矫正；10岁后畸形逐渐加重常继发胸廓畸形，胸腔容积缩小呼吸功能明显受损V/Q比例失调低氧血症肺动脉高压45岁左右常死于呼吸衰竭可能伴有先天性心脏病（二尖瓣脱垂、主动脉缩窄、紫绀性心脏病）麻醉管理只有选择全身麻醉加强监测有创监测血气分析尿量、体温、Hb监测,19,脊髓功能监测SEPMEP唤醒试验控制出血控制性降压自体血回输（术前自体储血 术中自体血回输）血液稀释合理应用止血药警惕静脉气栓无法解释的低血压PETCO2处理立即用N.S覆盖立即停用笑气心肺复苏,20,四、脊柱手术的麻醉,3、退行性脊椎病常见疾病椎管狭窄、强制性脊柱炎、椎关节滑脱手术方式椎板切除术麻醉处理颈胸椎多选择
8、全身麻醉，颈椎活动受限者，可采用清醒插管/纤支镜引导插管。,目前临床上对于颈椎手术选择局部浸润麻醉较多，便于术中观察手术操作对神经的损伤情况腰 椎：多选择椎管内麻醉警惕静脉气栓（尤其坐位手术）合并肌肉疾病，禁用Scoline4、脊柱再次手术的椎管内麻醉硬膜外麻醉失败率高主要选择腰麻,21,脊髓功能监测的常用方法躯体感觉诱发电位（SEP）确定神经传导通路伤的急性损伤部位，指导手术医师迅速去除诱因并及时纠正确定脊髓肿瘤及其它神经组织病变范围高危病人监测监测麻醉药对脊髓功能的抑制情况缺点：SEP仅仅反映脊髓上行纤维的情况，不能反映运动束的变化，SEP无变化时仍有可能出现运动功能受损运动诱发电位（MEP）反映脊髓运动束的变化。SEP+MEP可以完美地反映脊髓的功能状况唤醒试验是指手术进行到在脊柱内固定器加张力时，把麻醉变浅，使患者恢复指令反应，能遵照医生的指令活动双足。此试验是脊柱侧凸矫形术中脊髓功能监测的金标准,
