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1、脊柱感染最新诊治进展（术后手术区域感染（SSI）,潘山2017,脊柱感染的分类,特异性感染 结核分支杆菌 真菌 梅毒非特异性感染 细菌引起的化脓性炎症 迟发性无菌性免疫性炎症早期感染（术后30天发生的感染）浅表感染深部感染,SSI脊柱术后感染,文献报道（临床表现、治疗方案、抗生素停用指标）危险因素最新的治疗方法及注意事项预防,SSI定义,手术区出现渗出，可培养出一种或多种致病菌。浅表感染表现：红肿、压痛、渗出。GRAM染色和培养。CRP、ESR增快。深部感染表现：首先有全身不适，继而伤口疼痛、发热、寒战。伤口叩痛。伤口穿刺或GRAM染色和培养确诊。WBC、CRP、ESR增高。,文献报道1,20
2、15年第25卷第6期后路脊柱术后早期感染病原学与临床治疗效果分析（本院 董永强）临床表现：1、浅表切口感染，早期为红肿、裂开、脓液渗出，术后3天体温仍=38。2、深部切口感染：早期红肿合并脓液，发热为首发症状，均=38，CRP全部升高（），WBC升高（14-24.11x109/L）、血沉升高（）主要致病菌：金葡菌（占53.13%），对万古霉素无耐药性。治疗方法：表浅切口常规换药处理。深部切口：重新打开切口，将皮下或肌肉坏死组织大范围切除，彻底清除植入物周围炎性肉芽组织，然后生理盐水、过氧化氢、0.1%聚维酮碘溶液冲洗，置管后负压引流关闭切口。术后庆大霉素4万单位加生理盐水500ml持续冲洗伤口
3、。结论：金黄色葡萄球菌是后路脊柱术后早期感染的主要病原菌，扩创并持续灌注引流联合万古霉素类药物是治疗深部感染主要措施。,文献报道2,临床骨科杂志胸腰椎手术后切口早期深部感染的处理（王永刚、康学文）。临床表现：文中提到共41例病人，术后5-7天切口出现红肿热痛，体温38-39，切口有渗液流出，拆开切口后有脓液从切口深部流出，WBC及NEU、ESR、CRP均升高。分泌物培养：金葡菌、大肠埃希菌。治疗方法：早期手术彻底清创，保留内固定物，置管冲洗引流（1根进水管，2根出水管），每天灌洗3000-6000ml生理盐水，置管冲洗引流一般持续5天，观察引流液清亮后停止灌洗，测体温、WBC、CRP、ESR均
4、正常后将进水管改为引流管，当引流管无渗液流出，体温正常，感染指标正常，确定感染控制后，12天左右拔出引流管，拆线出院。营养支持：多吃高钙、高蛋白、高维生素食物及水果，必要时输注白蛋白及能量，增强机体抵抗力。反复留取切口分泌物培养：选用敏感抗生素，决定是否联合使用或更改抗生素。抗生素停用指标：1、体温正常2、连续3次引流液细菌培养阴性3、连续3次复查血常规、CRP、ESR均正常。,文献报道3,临床骨科杂志脊柱内固定术后切口深部感染诊断与治疗进展（苏新磊 综述）提到术后感染的影响因素：年龄、术前全身情况、手术时间、术中失血量和术后输血量、手术部位。手术治疗的基本原则：彻底清除感染组织、感染区域保持
5、充足血运、保存或恢复重建脊柱的稳定性。是否保留内固定？原则上尽可能保留内固定的基础上行病灶清除。Dipaola et al报道 对于早发性脊柱融合术后感染病例，尽早扩创、持续灌洗引流可以有效治疗脊柱术后感染，成功保留内固定并确保植骨融合。迟发感染最重要措施是取出内固定。如果患者对贝塔-内酰胺类药物过敏，可用克林霉素0.6g 或万古霉素1.0 静滴预防感染。曾经感染MRSA的患者，再次感染MRSA风险增大，可以预防性使用万古霉素1.0 静脉给药，手术时间大于4小时或术中出血量1500ml，可重复给药1次。术后伤口的处理：术后24-48小时维持切口的敷料。预防感染的关键是保持创口干燥和清洁，污染或
6、血液浸透的敷料，必须立即更换，而不能加包。,文献报道4,西南军医2014年1月第16卷第1期持续闭式冲洗引流治疗脊柱后路内固定植骨融合术后切口深部感染的体会（周云龙），提到：术后切口感染的诊断：1、切口疼痛2、手术部位渗液3、发热4、微生物培养出一种或多种微生物5、窦道形成等。脊柱融合术后深部感染的原因：1、术中未严格无菌操作；2、手术创伤大、过多剥离导致创面大、出血多，电刀使用过多导致造成软组织缺血坏死；3、手术时间过长，引流管留置时间过长，引流不充分，术中未清创缝合后残留死腔；4、患者免疫低下，长期使用激素或免疫抑制剂；5、身体其它部位存在感染灶，尤其是隐匿性感染，如鼻窦炎，中耳炎，前列腺
7、炎；6、围手术期抗生素不合理使用；7、合并其他疾病，如糖尿病，类风关等。手术方法：持续闭式冲洗引流持续闭式冲洗引流的时机及注意事项：诊断确立后选用敏感抗生素，保守治疗无效时，积极闭式冲洗引流。术中取渗液培养及药敏，同时取少量组织活检，进一步确诊。冲洗期间，根据切口疼痛、冲洗引流量多少、有无沉积物，决定何时拔管。抗生素停用时机：症状消失、血常规、中性粒细胞比率、CRP、ESR正常后2周停用抗生素。,文献报道5,中国脊柱脊髓杂志，北医三院骨科 周源，脊柱术后手术部位感染诊断现状及进展。脊柱术后SSI临床表现：早发手术部位感染表现：1、伤口渗液（术后10-14天，术后第2周开始渗液提示深部感染）2、
8、疼痛 浅表SSI特点为术后1-2周手术部位疼痛，典型的夜间痛、搏动性疼痛。3、发热（术后4-5天后）。全身不适、夜间盗汗。颈部感染可出现咽喉壁脓肿致吞咽困难。迟发性手术部位感染表现：切口渗液在SSI中占31%，出现伤口渗液、伤口疼痛、术后发热需考虑迟发性SSI可能。实验室检查：WBC、ESR、CRP（术后2-3天到达高峰、术后2周恢复正常），PCT（敏感性92%，特异性32%）,文献报道5,X-ray 4周后会出现溶骨性改变，椎间隙变窄、模糊不清，椎体骨密度降低，周围软组织影增厚。在椎间盘炎中，椎间盘塌陷；骨化、椎体终板改变通常在术后2个月出现。如果出现终板边界的缺失以及椎间盘高度的降低都提示
9、椎间盘炎。在X线平片上发现椎旁软组织影很可能为椎旁脓肿。CT检查 脊柱术后SSI的CT表现为受累的椎体呈虫蚀样破坏、硬膜外及腰大肌脓肿。增强CT可以显示异常液体集聚周边是否有边界强化来区分感染灶或脑脊液囊肿。术后早期局部组织出现气体影诊断SSI并不特异。MRI检查 由于MRI影像较难将术后正常组织修复和活动性的感染加以区分。推荐使用增强MRI进行可疑脊柱SSI患者的检查。MRI显示硬膜外脓肿在T1像与脊髓及马尾等信号、长T2信号。硬膜外脓肿在T1像时增强边缘强化。内置物相关SSI的MRI表现为T2炎症水肿的软组织增强强化。椎间盘炎的MRI表现为椎间盘及相邻椎体、椎间盘内及椎体旁长T2信号，对比
10、增强是较特异的影像学表现。VanGoethem等通过对比无症状的患者MRI及通过穿刺活检后证实椎间盘炎的患者研究，提出椎间盘间隙及椎旁组织对比增强且缺乏Modic型改变（椎间隙短T1信号长T2信号改变）则提示存在感染。,文献报道5,标本采集：在清创术中，外科医生应该多处取样，在内置物与骨的交界面所取组织培养阳性率可能性更大。所取组织应该锐性分离而非使用电刀分离，因为高温可以导致组织坏死，进而影响培养的阳性率。诊断SSI主要是基于临床症状和体征。典型的症状包括新出现或逐渐加重的伤口疼痛、红肿、局部皮温升高、肿胀、脓性渗出，也可能有伤口局部恶臭或全身发热。明确诊断SSI可以根据伤口的脓性引流或全身
11、的炎症反应大于正常伤口愈合时的炎症反应而得出。有研究发现在132例SSI患者中，72.7%的患者是在院外诊断SSI，深部SSI诊断平均时间为29.9d，浅表感染诊断的平均时间为25.2d。细菌培养结果阳性是诊断脊柱术后SSI的金标准，培养阳性率仅占其中的65%。,文献报道6-SSI危险因素,中国骨与关节杂志2017年4月第6卷第4期 脊柱术后手术区域感染的临床现状（首都医科大学朝阳医院骨科 孙祥耀 海涌）无法改变的患者依赖性危险因素（年龄70岁，糖尿病，心血管疾病，肥胖，吸烟，恶性肿瘤，激素的使用，腰椎手术后再次手术，术后营养状况差，慢性阻塞性肺疾病，免疫功能异常）其中糖尿病人更加容易感染非正
12、常菌群。营养不良患者术后出现感染的风险是其它患者的15倍。可改变的手术依赖性危险因素（手术时间、失血量、输血量、内固定使用、多节段手术干预、融合节段数量）细菌可以形成多糖蛋白复合物以及多聚糖生物膜粘附于内固定表面，通过此膜抵御宿主的免疫系统的攻击及抗生素渗透。手术期间手术室人员过多，是术后感染的独立危险因素。,文献报道6-手术区域的局部处理,药物方法：局部使用药物或消毒剂。将万古霉素粉剂用于手术区域，能降低常规手术、内固定手术感染率，预防术后深部感染。但对于脊柱矫形手术、非内固定手术、表浅手术预防效果尚不明确。关闭切口前使用稀碘伏溶液浸泡。物理防范：包括预防性使用引流。理论上术后引流的优点在于
13、对切口的血肿进行引流，降低感染和伤口破裂的风险。曾经感染过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的患者术后再出现耐甲氧西林感染高达10%，这类患者需要使用万古霉素预防感染。万古霉素在骨科手术中的高度耐药性病菌杀菌活性，在骨组织、滑液、肌肉中能够几分钟内达到最高浓度，但是不推荐作为常规预防用药。对于青霉素过敏的患者，可以考虑使用万古霉素、克林霉素、环丙沙星预防感染。,文献报道6-SSI治疗,早期诊断、伤口清创、灌洗、使用敏感抗生素。1、清创 当明确切口感染后，需在全麻下伤口行清创、灌洗，如果清创后发现组织没有出现坏死、周围组织清洁，则在留置负压引流后关闭。2、如果清创后怀疑组织有问题，则需要对伤口进行开放填塞
14、，并且在填塞后2-4天再次清创。3、在迟发性感染情况下，术后37周固定节段已经达到骨性融合，可以将内固定取出。4、抗生素治疗根据药敏选用敏感抗生素。厌氧菌的感染通常包含多种细菌感染，因此需要采用广谱抗生素，如万古霉素或甲硝唑静脉给药6周治疗。5、闭合吸引灌洗系统运用。在使用闭合吸引灌洗系统时筋膜层用不可吸收线间断缝合，皮肤用张力线和尼龙线间断缝合。冲洗速度维持在25-150ml/h，冲洗管保留5-7天，感染重则多保留1天。每1000ml生理盐水加入万古霉素500mg和肝素1000u，该方法治疗时间长，如果创面渗出较多且粘稠，或者周围软组织絮状物堵塞引流管侧孔，容易造成引流管堵塞。还可能出现灌洗
15、液沿引流管周围从切口渗出，发生逆行感染。6、真空辅助伤口闭合治疗。7、肌瓣覆盖感染伤口。适用于大且不可能一期闭合的伤口。能够覆盖5-6个椎体节段伤口。颈胸椎和上腰椎的伤口，可以用斜方肌和背阔肌重建。下腰椎可用臀大肌腰背筋膜，双蒂皮瓣和游离背阔肌瓣重建。中上腰椎可用椎旁肌翻转肌瓣重建。,文献报道6-SSI治疗,8、适用抗生素骨水泥链治疗。成功率为80%，骨水泥作为抗生素的载体，在局部形成高浓度的抗生素环境而毒副作用低，缺点是需再次手术。清创后埋入骨水泥链，置入引流管后关闭切口，留置抗生素骨水泥链的牵引线，便于将其取出。,文献观点7,PCT在脊柱内固定术后早期感染性发热中的运用价值（解放军医学院学
16、报 2016，37（12）李修璨，韩振川）中提到：PCT诊断感染的最佳界限值是0.47ng/ml。Tukuhashi认为术后7天CRP可作为一个可信度较高的监测指标，正常情况下术后2天CRP达到1个峰值，随后开始下降，如果术后7天仍居高不下，8mg/ml,则可以考虑感染的可能性存在。中华医院感染学杂志2011年第21卷第9期，脊柱术后急性感染的治疗。（嘉兴二院骨科 张中伟 陆惠根）提到：7例采用清创持续负压引流。即彻底清创后内置一负压引流管，缝合切口，待切口引流液10ml且连续3次培养阴性后拔管。感染控制伤口痊愈。,文献观点-切口处理,对于浅表组织(深筋膜以上)SSI，治疗以伤口护理及短程应用
17、抗生素为主；对于深部组织SSI，治疗主要包括清创术、抗生素的应用、内置物的处理三个方面。清创术：绝对适应证包括药物治疗失败，经充分引流后仍出现的深部术后感染及内置物相关的深部术后感染，伴有严重的或进行性加重的神经功能损害。术中完全清除坏死组织、扩大清创、充分冲洗以及创面闭合引流为恰当的治疗方式。术后伤口持续留置引流管冲洗引流。感染严重者常常须多次清创、冲洗。负压封闭引流技术(VAC)、闭式抽吸灌洗系统(CSIS)以及二期局部肌瓣转位覆盖术的应用极大地促进了感染的消除及伤口的愈合。,文献观点-抗生素,抗生素的应用应以感染组织培养及药敏试验为基础。对于感染严重须多次清创者，每次清创术中均应行感染组
18、织细菌培养及鉴定，及时调整有效抗生素。先静脉应用，待感染控制或创面清洁缝合后改用短期的口服抗生素。对于感染严重须反复清创或感染局部血循环较差者，可在清创术中局部置入携带抗生素的甲基丙烯酸甲酯水泥珠，以获得局部高抗生素浓度。Quaile认为深部组织SSI静脉应用抗生素6周以上，然后改为口服6周以上。Hoffman等认为对于早期(术后1个月内)深部组织SSI患者，在保留内置物的情况下，应进行46周的静脉抗生素应用及随后412周的口服抗生素应用。,文献观点-关于内置物,Pereira等提出了脊柱内置物须移除的条件：(1)23次清创术后，伤口仍有持续渗出，且炎性标志物(ESR、CRP)仍持续异常；(2
19、)行清创术前已获得骨性融合；(3)在充分行抗生素治疗后，感染仍持续反复发作。对于内置物保留者，术中松动的内置物应及时移除并更换，保留稳固的内置物，负压封闭引流技术(VAC)、闭式抽吸灌洗系统(CSIS)在此应用具有较好效果。对于内置物去除者，内置物去除后出现脊柱矫正进行性丢失或伴有显著相关症状者，应再次植入内置物，对于椎间盘置换或应用椎间融合器者，内置物去除后应于原人工椎间盘或融合器处植骨。此外，SSI患者治愈后应当监测2年以上。,误诊原因,致病菌种属、致病力、感染部位、病程、机体免疫力以及修复能力不同，临床表现、实验室检查结果、影像检查结果表现多样化细菌阳性检出率较低，难以找到特异性诊断指标
20、。一般为低毒性感染，保守治疗可以治愈，缺乏组织活检病理支持重视程度不够高，许多被误诊为非典型脊柱结核。,术后脊柱感染的预防,减少危险因素：首先选择损伤最小的手术方法；内固定的使用；呼吸系统、泌尿系统、胃肠道系统等远处感染术前应给予积极处理。不合理使用甲泼尼龙会引起感染风险增加糖尿病患者术前空腹血糖控制在7-10mmol/L。急诊手术患者随机血糖应10mmol/L，或者随机血糖13.9mmol/L，或糖化血红蛋白水平9%,则建议推迟非急诊手术，合并酮症酸中毒或高渗昏迷的糖尿病患者禁忌手术。术后3-4h监测一次血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，控制在7-10mmol/L。加强营养、改善一般情况：可
21、减少术后感染发生率。对于高龄和肥胖病人：严格评估基础疾病和全身状况，积极控制血糖和血压。长期吸烟患者：术前应禁烟2周，查肺部CT和肺功能。长期服用类固醇激素患者：术前请相关科室会诊，评估病情，调整用药，加强抗生素使用，减少手术时间，加强术后切口管理。术前使用阿司匹林影响凝血功能患者：停用7天后再手术。对于贫血患者：纠正贫血后再手术。术中进行严格的无菌操作。,小结,综上所述，预防仍是处理术后感染的最好方法，对危险因素认识提高，能有效提高预防效果。运用预防措施后仍发生术后感染，应积极治疗，避免和减少后遗症的发生。非内固定的术后感染，术后运用抗生素或抗生素骨水泥链，为一线治疗措施，清创为辅助治疗措施。内固定术后早发感染，手术清创是主要措施，抗生素是辅助措施。内固定术后的迟发性感染，在清创同时应取出内固定。感染伤口的闭合，可采用一期或二期闭合的方法，必要时可使用肌瓣重建。联合术前、术中、术后措施降低术后SSI发生，对降低医疗费用、医疗风险、医疗效果有重要意义。,
