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1、膝关节常见病的诊治,膝关节常见病,风湿、类风湿性关节炎骨关节炎（Osteoarthritis，OA）髌骨软化症半月板损伤膝关节骨性结构与韧带损伤滑膜炎,膝关节的大体解剖,骨关节炎,中国已是一个老龄化社会 1998 2000 2050 60岁以上 1.2亿 1.3亿 4亿 1990 2010 2050 80岁以上 0.08亿 0.254亿 1.6亿 随着人口老龄化的出现，骨关节炎尤其是膝关节骨关节炎的发病率逐年增长，50岁以上人群组发病50，55岁以上人群组发病高达80。,什么是骨关节炎？,定义：是一种以关节软骨变性和丢失，及关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性关节疾病。始发部位在软骨，而关节
2、边缘软骨下骨骨质再生则称为骨刺。名称极多：如肥大性骨关节炎、退行性关节炎、变形性关节炎、增生性骨关节炎、骨关节病、老年性关节炎、软骨软化性关节病、萎缩性关节炎等。骨关节炎与心血管疾病及癌症列为威胁人类健康的三大杀手。,骨关节炎-病因和发病机理,1.老龄化：根据国内外资料OA的发生率随年龄增长而增加，但该病决非只见于老年人。膝骨关节炎病人数随年龄增大而增多，X线分级和关节镜下软骨退变的分级与年龄呈正相关。2.软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏：在关节软骨中软骨组织包围在蛋白多糖的基质中，胶原保持了软骨细胞的稳定，软骨细胞与基质之间持续存在合成与降解的平衡，而代谢平衡又受生长因子和酶的调节，细胞、基
3、质及体液，滑液及软骨来源的介质的改变均可引起OA。,骨性关节炎-病因和发病机理,3.免疫反应：软骨源性基质蛋白及细胞不能被自体免疫系统识别，引起自身免疫反应，发生自身免疫滑膜炎。4.关节力学的改变：尤其是膝关节的创伤史、反复过度使用。关节超负荷与载荷传导紊乱，任何原因引起的关节形状稍有异常，可改变负荷的传送及与关节面的接触区，造成骨性关节炎。,骨性关节炎-临床表现,主要为缓慢进展的关节疼痛、触痛、僵硬、肿大、活动时有骨擦音、关节积液以及活动障碍。,X线：非对称性关节间隙变窄；软骨下骨硬化和囊性变；关节边缘的骨质增生和骨赘形成；关节内游离体；关节变形及半脱位。,膝骨关节炎-诊断标准,符合下列情况
4、者，可诊断膝关节骨关节炎；符合1、2、3、4或1、2、3、5者，(1)近一个月内经常反复膝关节疼痛。(2)活动时有摩擦音。(3)膝关节晨僵30min。(4)中老年者（40岁)。(5)膝关节骨端肥大伴有骨质增生。,骨关节炎-治疗,1、非药物性治疗*骨性关节炎健康教育*有氧锻炼*如果身体肥胖、需要减肥*物理治疗：肌肉加强训练、紫外线 局部照射、磁疗、超短波、音频电 疗法。*专业治疗：包括关节保护.,骨关节炎-中医治疗,1温热疗法 2手法按摩 3针灸疗法 已经成功应用于多种关节炎早、中期疼痛的治疗。,骨关节炎-药物性治疗,控制症状的药物；改善病情的药物及软骨保护剂。,控制症状的药物,非甾体抗炎药（N
5、SAIDs）：减轻疼痛及肿 胀，改善关节的活动。双氯芬酸等，如果患者合并胃肠道疾病，则罗非昔布、塞来昔布及美洛昔康等选择性环氧化酶-2抑制剂更为适用。其它止痛剂：对乙酰氨基酚对骨关节炎有良好的止痛作用，若不能有效缓解症状，可予以曲马多治疗。,控制症状的药物,局部治疗 包括局部外用NSAIDs药物及关节腔内注射治疗。糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，效果可持续数周至数月，但仅适用于关节腔注射治疗，在同一关节不应反复注射，一年内注射次数应少于4次。关节腔内注射透明质酸类制剂（欣维可、其胜及施沛特等）对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月，适用于对常规治疗效果不佳或不能耐受者
6、。,改善病情药物及软骨保护剂,具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓骨性关节炎发展的作用。一般起效较慢。主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西环素等。双醋瑞因也可明显改善患者症状，保护软骨，改善病程。维生素C、D、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于骨性关节炎的治疗。,骨关节炎-外科治疗,关节镜手术截骨术 关节置换术,关节镜手术,对有明显关节疼痛，并对止痛剂、关节内糖皮质激素注射治疗效果不理想的患者，可关节内予以大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其它杂质，可减轻患者的症状。还可通过关节镜去除软骨碎片。,截骨术,胫骨高位截骨术适用
7、于胫骨关节内侧室OA伴膝内翻畸形。为中、青年病人。欧州骨科中心报告提示优良率为70%。认为此术对60岁以下病人，是一种可延缓或免除关节置换的手术。,人工膝关节置换术,年龄在50岁以上，经其他治疗方法无效或复发而病人迫切要求手术者，则可考虑进行人工膝关节置换。对由于神经肌肉疾患引起膝关节疾患，如夏科关节、脊髓前灰质炎等则不适合此手术。急性及慢性化脓性膝关节感染为手术禁忌证。,什么是髌骨软化症？,髌骨软化症：髌骨软骨软化症 髌骨软骨炎膝关节疼痛 的常见原因之一。患病率36.2，且女性高于男性（30-40岁女性50）。其病因尚不清楚，是骨科面临的一个难题。,髌骨软化症-疾病概述,髌骨软化症：髌骨的软
8、骨损伤引起的退行性变化，包括软骨的肿胀、碎裂、脱落和腐蚀等病变而产生的一系列症状。最后股骨与髌骨相对应的关节面也发生同样的病理变化，并逐渐形成髌股关节的反应性增生，后期将形成骨性关节炎。,髌骨软化症-症状体征,多见于中老年，特别是女性体胖者，常有创伤史。膝关节疼痛：前膝、髌股及髌后，以上下楼、爬坡、下蹲、下跪及久坐后疼痛明显，剧烈运动后加重。髌骨、髌周、髌骨缘以及髌骨后方压痛明显，可有关节积液。严重者膝关节伸屈活动受限，不能单腿站立。下蹲试验阳性。少数行走时有打软腿现象，晚期可出现髌骨摩擦音及跛行。,髌骨软化症-临床表现,1、膝关节活动时有髌下摩擦声，位置不固定；2、髌后有弥漫性疼痛，上下楼梯
9、时不适感明显；3、半蹲位时膝关节酸痛无力，髌骨有压痛感；4、髌骨加压股四头肌收缩试验阳性；5、辅助检查：X线片多无阳性发现。因为它是软骨病变，当看到有明显的骨刺延髌骨上下端形成，髌骨软骨下有囊性变，以及软骨下不整时，这实际上是退行性骨关节病，而不是髌骨软化症。膝关节MRI可以进行早期诊断；早期采用关节镜对确诊有较高价值，,髌骨软化症-临床表现,6、髌骨压磨试验使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感和疼痛不适；7、单腿下蹲试验单腿下蹲到90-135时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立；8、诊断髌骨软化症的主要依据是髌骨后的疼痛，髌骨压磨试验和单腿下蹲试验。,治疗
10、措施,非手术疗法：症状较轻者，注意避免直接撞击髌骨和减少髌骨磨擦活动，如上下山、上下楼、骑自行车等活动。药物治疗：盐酸氨基葡萄糖，扶他林，中药。手术疗法：症状较重者应及时手术。,手术疗法,1.髌骨软骨切削术包括软骨表浅切削，切削软骨达骨质及骨质钻孔术。2.髌骨成形术：切削去病变的软骨后，骨质外露较大者（23cm），可用邻近的滑膜或切削一层脂肪垫翻转缝合覆盖外露的骨面。3.人工髌骨表面置换术：晚期髌骨软化症。,风湿、类风湿关节炎,定义：是一种常见的以关节组织慢性炎症 性病变为主要表现的全身性疾病。疾病特点：风湿常以侵犯大关节为主，类风湿常以手足小关节起病，呈对称性。但常常侵犯多个关节为特点。类风
11、湿关节炎也可侵犯膝关节。病理特点：关节滑膜慢性炎症，细胞浸润，滑膜翳形成，软骨及骨组织的 侵蚀，导致关节结构破坏、功 能丧失。,风湿、类风湿关节炎-病因,一、遗传因素二、感染因素三、其它,类风湿关节炎-临床表现,关节表现 1.晨僵：见于95%的患者。持续时间和关节炎症的程度成正比，是本病活动性的指标之一。2.痛与压痛：出现最早，多成对称性、持续性、时轻时重。,风湿、类风湿关节炎-临床表现,3.关节肿：多因关节腔内积液、关节周围软组织炎症引起。病程长者可因滑膜性炎症后的肥厚而引起肿胀。受累关节均可出现，多为对称性。4.关节畸形：多见于较晚期患者。如手指关节的半脱位如尺侧偏斜、“天鹅颈”样畸形等。
12、软骨及骨质的破坏、关节周围的肌腱、韧带受损、肌肉萎缩和痉挛是造成关节畸形的主要原因。5.关节功能障碍,风湿、类风湿关节炎-临床表现,关节外表现 1.类风湿结节2.类风湿血管炎3.肺：间质性病变4.心包炎5.胃肠道,6.风湿性肾病7.神经系统：关节突增生脊髓受压 8.血液系统：贫血很常见。9.干燥综合征,风湿、类风湿关节炎的分级,美国风湿病学院将因本病而影响了生活能力的程度分为4级，即关节功能分级。级：能照常进行日常生活和各项工作。级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目的活动受限。级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项目活动受限。级：日常生活的自理和参与工作的能力
13、受限。,检验及检查,1.血象：轻-中度贫血。活动期plt增高。2.ESR：无特异性，但是是观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。3.CRP：炎症急性期出现的蛋白，它的增高说明本病的活动性。4.RF：自身抗体。可分为IgM型、IgG型、IgA型。常规临床工作中以乳胶凝集法所测得的是IgM型RF。可出现于其他多种疾病，故必须结合临床。,检验及检查,5.免疫复合物和补体；70%患者血清中出现多种免疫复合物，尤其是在疾病活动期和RF阳性患者。在急性期和活动期，患者血清补体均有升高。6.关节滑液：炎症时增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒细胞占优势。7.类风湿结节的活检：典型的病理改变有助于本病的诊
14、断。,检验及检查,8.关节X线检查：对本病的诊断、对关节病变的分期、观察病情的演变均很重要。以手指及腕关节的X线摄片最有价值。期：关节周围软组织的肿胀阴影，关节端骨质疏松；期：关节间隙因软骨的破坏变得狭窄；期：关节面出现凿样破坏性改变；期：关节破坏和半脱位后的纤维性和骨性强直。,类风湿关节炎-诊断,RA诊断标准(ARA,1987)1、晨僵至少1h(持续=6w)2、3个或以上关节肿(持续=6w)3、腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续=6w)4、对称性关节肿(持续=6w)5、皮下结节6、手X线平片改变7、RF(滴度1:32)具备以上4条或以上者可确诊为RA,类风湿关节炎-鉴别诊断,1.强直性脊柱炎
15、：多见与男性青壮年、以非对称性下肢大关节炎和炎症性腰背痛为主要特点。骶髂关节具有典型的X线改变，有家族史，90%以上患者（人类白细胞B27抗原）HLA-B27阳性，血清RF阴性。2.骨性关节炎：多见于50岁以上的老年人，关节痛不如RA明显，以累及负重关节如膝、髋为主。手指则以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点。ESR增快不明显，RF呈阴性。,风湿、类风湿关节炎-治疗目的,1.减轻或消除因关节炎引起的关节肿胀、压痛、晨僵或关节外症状；2.控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的；临床缓解，并尽可能的保持受累关节的功能；3.促进已破坏的关节、骨的修复。,风湿、类风湿关节炎-治疗,一
16、、非甾体抗炎药物(non-sterodal antiinflammatory drugs,NSAIDS)：具有抗炎、止痛、消肿、退热作用。主要副作用：胃肠反应，血小板功能异常，皮疹、肾功损害、中枢神经反应。,风湿、类风湿关节炎-治疗,二、糖皮质激素：可迅速消除关节肿胀、疼痛及晨僵、常以中小剂量，对全身症状重者可用甲基强的松龙静脉冲击治疗,三、病情缓解用药(disease modifying antirheumatic drugs,DMARDS)：对病情有一定缓解作用。(一)抗疟药：羟氯唑日，氯唑0.25/日，对视网膜层有破坏作用，用药后6月，以后每隔3月查眼底一次。,类风湿关节炎-治疗,类风湿
17、关节炎-治疗,（二)化疗制剂：此类药物可杀灭抗体，但可沉着于滑膜、淋巴结、肝、胃及骨髓等处。副作用有皮疹、粘膜溃疡、血尿、蛋白尿、白细胞及血小板减少，副作用大。应定期查尿蛋白、尿常规和肝肾功能。,四、雷公藤：有抗炎及免疫调节作用，副作用：月经不调、停经、精子数量减 少、胃肠反应、粒细胞减少等。治疗方案多选取用五、化疗：常用药物有：氨甲喋呤、青霉胺、环磷酰胺等等,风湿、类风湿关节炎-治疗,类风湿关节炎-治疗,五、手术治疗包括关节置换和滑膜的切除手术。前者适用于较晚期有畸形并失去正常功能的关节。这种手术目前只适用于大的关节，而且手术不能改善类风湿关节炎本身的病情。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解
18、，但当滑膜再次增生时病情又趋复发。,膝关节半月板损伤Meniscus Injury of the Knee,病理解剖,营养供应：无血液供应，营养主要来自滑液 仅在与胫骨髁边缘处接连的周边，能从滑膜得到血液供应 因此，其游离缘一旦破裂（即半月板损伤），很难自行修复,病因,膝关节完全伸直时，内外侧副韧带处于紧张 状态，关节稳定。当足部稳定，膝关节呈半 屈位时，半月板后移，此时若突然将膝关节 伸直同时做旋转活动，半月板受到外力的挤 压和研磨，可发生破裂。日常劳作、生活中，挑、抬重物，或骑自行 车匆忙下车站立不稳之际；或在激烈的足球、篮球等运动中，运动员拼抢时，都可能发生,病因,半月板损伤。长期从事蹲
19、位或半蹲位工作，如汽车修理工，反复蹲下起立，半月板磨损 严重，也会损伤。半月板损伤必备的四因素：膝的半屈，内收 外展，挤压和旋转我国多为外侧半月板损伤，因为中国人外侧 盘状半月板多，易受损破裂，多见于运动员，矿工，搬运工，男性多于女性，多数病人有明确的膝外伤史,症状,1.急性期 受伤后关节剧痛，不能自动伸直，不能负重行走，关节肿胀，有积血 休息2-3周后，肿胀渐消，关节功能逐渐恢复，但可再发（出现膝部疼痛和肿胀，比首发轻）2.慢性期 膝关节隐痛，时轻时重，走路感到关节不稳，可出现以下症状：,临床表现症状,1）关节弹响 2）膝无力：行走时突然出现 3）关节交锁：膝关节活动时，在稍屈位突然 感到有
20、异物卡在关节内，锁住关节，不能屈伸且伴疼痛。经自行活动或牵拉下肢，听到弹响声后解锁，关节又能伸屈自如。,体征,急性期不宜进行膝关节检查，慢性期股四头肌萎缩，膝关节间隙处的压痛是半月板损伤的重要诊断依据。常用试验：1.膝过伸试验 2.膝过屈试验 3.研磨试验 4.McMurray征,检查方法,需要时可行关节内充气，碘水注射或双重X造影，或作关节镜检查。常规方法是摄膝关节X光片，还可行膝关节造影。因为半月板是软骨结构，在常规X光片上是不显影的，可向关节内注入无毒的造影剂或气体，充满半月板以外的间隙，使半月板显示出来，看有没有破坏的迹象。磁共振检查，不需使用造影剂，也没有痛苦，但价格较高。,处理原则
21、,急性期 不易明确诊断，主要用非手术疗法 卧床休息，局部用消肿止痛的中药外敷，若关节内积血较多，应在严格无菌条件下穿刺抽血，加压包扎，并用长腿石膏托制动 慢性期 密切诊断后保守治疗无效，应及时做撕裂的半月软骨切除术，以防发生创伤性膝关节炎，尽量使用膝关节镜手术，以便术后尽快复原,手术治疗方法,使用多年的半月板切除术已不被采用，而代之以：1缝合术靠近滑膜的边缘部位的裂伤，因存在血运，可于损伤后直接缝合，能够获得满意的愈合。无血运部位的裂伤，亦有行缝合的报道，但例数少，效果尚不确实。2部分切除术是目前治疗半月板损伤的主流。所谓部分切除术即指将破损的部分去除，尽量保留未损伤部分，以保留半月板的部分功
22、能。术后不制动，早期活动关节。,手术治疗方法,3半月板同种异体移植术对那些无法保留的半月板，切除后使用同种异体的半月板移植，动物实验很成功，亦见有临床应用报道，但其前后角的固定是一难题，且供体来源有限，限制了临床的应用。半月板缝合术和部分切除术均可在关节镜完成操作。其术后反应轻，膝关节功能恢复快。,膝关节骨性结构损伤-骨折,骨折的分类：1、髌骨骨折2、股骨髁间骨折3、胫骨平台骨折原则：关节面塌陷在2mm以上者需手术治疗,膝关节连接结构损伤-韧带的损伤,韧带损伤包括前交叉韧带、后交叉韧带、内外侧副韧带 内外侧副韧带及前交叉韧带断裂者必须及时手术治疗，后交叉韧带损伤治疗恢复后视情况决定是否手术。,膝关节滑膜炎：“未分化关节炎”概念,不明原因的膝关节肿胀、积液统称为滑膜炎，它贯穿于或伴随于膝关节所有疾病的不同病理阶段。未分化关节炎-在关节炎的初级阶段，炎性反应尚未进一步分化，检查化验结果既非风湿，又非类风湿关节炎的一类疾病,膝关节滑膜炎为什么病程长、不易治愈,1、膝关节是人体最大的关节，滑膜丰富，滑膜组织本身特点：娇嫩，受刺激后易充血、渗出。2、屈伸活动范围大，滑膜易受挤压刺激3、位于身体较低的位置，关节周围肌肉少，血液循环差4、半月板的存在及其损伤刺激5、膝关节不易完全制动休息,
