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1、艾滋病常见机会性感染,武汉大学中南医院 高世成,概述,机会性感染 当人体的免疫功能下降时，原本寄生在人体的非致病性微生物造成的感染，或人体对致病性微生物易感性增加而发生的感染,机会感染的特点,病原多样：细菌，病毒，真菌，原虫等HIV/AIDS病人常因机会感染而就诊是AIDS病人的重要死亡原因可出现多器官和系统的同时感染可出现多种病原体同时感染免疫状况不同，机会感染发生率不同治疗困难，常易复发,机会感染常见的病原体,原虫：弓形虫病，微孢子虫病，隐孢子虫病，肺孢子虫病细菌：结核病，播散性鸟分支杆菌感染，呼吸道感染，肠道感染立克次体：巴尔通氏体病螺旋体：梅毒真菌：皮肤粘膜念珠菌病，隐球菌病，组织胞浆
2、菌病，球孢子菌病，曲霉菌病病毒：CMV，HSV，VZV，HHV-8，JCV，HPV，HBV，HCV,0,100,200,300,400,500,600,700,800,900,1000,0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11,CD4+cell Count,Asymptomatic,HZV,OC,PCP,CMV,MAC,TB,TB,Months,Years After HIV Infection,机会感染发生的时机,Acute HIVinfection syndrome,Relative level of Plasma HIV-RNA,CD4+T cells,VL
3、,机会感染的预防,初级预防：预防疾病的发生二级预防：预防疾病复发,肺孢子虫肺炎（PCP）,肺孢子虫是一种少见的真菌，但习惯上将其称为原虫正常儿童感染率高，但无症状是AIDS病人最常见的并发症和主要死因见于CD4200的病人主要累及肺部,肺孢子虫肺炎（PCP）,症状：起病慢，发热，干咳，劳力性呼吸困难持续2周以上，消瘦，盗汗体征：呼吸快30次/分，重者说话时不得不停下来呼吸数次；唇周、甲床可有紫绀，胸部体检呼吸音正常症状重，体征轻,肺孢子虫肺炎（PCP）,胸部X光片动脉血气分析：PO215mmHg血清生化：LDH350确诊：诱导痰涂片，支气管肺泡灌洗，经支气管活检等,肺孢子虫肺炎（PCP）,肺孢
4、子虫肺炎（PCP）,肺孢子虫肺炎（PCP）,标准治疗：SMZ co口服或静脉注射，100-120mg/kg/d，21天 或氨苯矾100mg甲氧苄啶15mg/kg,qd口服；重者加强的松，40mg,bid(5ds),40mg,qd(5ds),20mg,qd(10ds)。替代治疗：克林霉素600mg静脉注射，q8h，加伯氨喹30mg口服，qd，共21天,肺孢子虫肺炎（PCP）预防,初级预防对象：CD4200/mm3，且持续3月以上,弓形体病,鼠弓形体是细胞内寄生的原生生物动物为储存宿主正常人感染后不发病CD4100/mm3者潜伏的感染活化，引起进展性致死性疾病主要引起脑炎、肺炎和视网膜炎,弓形体病
5、,症状：发热持续性头痛，反应迟钝，精神异常和/或视力下降，视野缺损，持续2周以上，癫痫发作体征：失语，共济失调、偏瘫步态改变，情感变化,弓形体病,血清学检查，不可靠，可作为筛选MRI：环状结节样损害，局部水肿眼底镜：视网膜出现厚密不透光的边框，有白色或黄色分泌物。常无出血,弓形体病,弓形体病,弓形体病,标准治疗：磺胺嘧啶：1000-1500mg Qid 加用乙氨嘧啶 200mg分2次口服（负荷量）后改为50-75mg Qd，应用3-6周 必须与叶酸(10-20mg,Qd)合用3-6周,弓形体病,替代治疗：乙氨嘧啶：200mg 口服（负荷量）后 改为50-75mg Qd，应用3-6周。叶酸10-
6、20mg Qd 合用3-6周。加用克林霉素 900mg iv Q8h，应用3-6周 或加用阿奇霉素 1200-1500mg Qd 6周,弓形体病,初级预防：对象：血清弓形虫抗体阳性CD4250/mm3，持 续3月以上可停止 方法：SMZ-TMP口服，每日一片,弓形体病,二级预防：对象：除非在HAART后免疫重建，否则弓形虫脑炎病人均应进行。终止：在HAART后，CD4200/mm3，持续6月以上 方法：磺胺嘧啶：1000-1500mg Qid加用乙氨嘧啶 25-50mg Qd，加叶酸(10-25mg,Qd),巨细胞病毒感染,CMV在成人中感染率近100，大多无症状通过密切接触，性和血途径传播C
7、D450/mm3的艾滋病病人易发病为原发感染，或潜伏性感染的再激活可致脉络膜视网膜炎，肺炎，食管炎，脑炎，多发性神经根炎，肾上腺炎，肝炎等,巨细胞病毒感染,临床表现：CMV视网膜炎：眼前漂浮物，盲点，视野缺失 脑部感染：头痛，注意力难集中，困倦，昏睡 胃肠道感染：吞咽痛，吞咽困难，腹痛，腹泻 肾上腺炎：持续低热，体重下降 多发性神经根炎：双下肢无力，尿潴留，腰痛,巨细胞病毒感染,眼底检查作为CMV视网膜炎的诊断依据：沿血管分布的白色分泌物，伴出血，“白色奶酪和蕃茄酱”脑组织活检是诊断CMV脑炎的唯一手段组织活检：病毒包含体（鹰眼细胞）血清学检查对诊断无帮助,巨细胞病毒感染,巨细胞病毒感染,巨细
8、胞病毒感染,巨细胞病毒感染,视网膜炎、肺炎和胃肠道疾病有效，且治疗只能阻止疾病发展。脑炎属于终末期必须在治疗CMV后4周才开始HAART，避免免疫炎性反应致眼病加重标准治疗：更昔洛韦 5mg/kg.d iv Bid 应用14-21天，或局部用药替代治疗：膦甲酸钠 90mg/kg iv bid 应用14-21天。可导致肾功能不全，恶心及电解质紊乱,巨细胞病毒感染,初级预防：对象：CD4100-150/mm3持续6月以上，眼科会诊后可终止,单纯疱疹病毒感染,HSV-1和HSV-2型，引起口腔、生殖器周围出现疱疹、破溃和结痂，伴疼痛，大约7-14天愈合，经常复发主要靠临床诊断治疗：阿昔洛韦400mg
9、，口服，每日3-5次，直至溃疡愈合预防：不推荐初级预防。反复以作者考虑二级预防，阿昔洛韦400mg，口服，每日2次,单纯疱疹病毒感染,水痘带状疱疹病毒感染,引起带状疱疹，可在HIV症状发作前出现表现：沿神经支配分布的皮肤、粘膜出现红斑、水疱、溃疡和结痂，伴疼痛。三叉神经分布区病变可致失明,水痘带状疱疹病毒感染,水痘带状疱疹病毒感染,治疗：早期口服阿昔洛韦800mg，每天5次，10天。严重者可静滴10-12mg/kg，q8h，14天止痛：去甲替林，5利多卡因片等预防：不推荐。亦不推荐接种疫苗，因水痘疫苗对HIV感染者的安全性和有效性的资料有限,结核分枝杆菌感染,大多为潜伏性感染的活化，部分是原发
10、感染可出现于HIV/AIDS病人的任何时期常表现为播散性结核病，累及多系统HIV促使结核病进展、恶化、死亡，并将结核分枝杆菌感染传播给其他人结核病促使HIV的自然病程进展，促使AIDS发病，并且病情快速恶化及死亡,结核分枝杆菌感染,症状：发热、体重减轻、咳嗽、胸痛。X线胸片：当CD4300/l时，有典型的结核表现：上肺叶的渗出、空洞形成，肉芽肿形成。当CD4300/l 时，表现肺门及纵膈淋巴结及中或下肺的渗出，或没有异常改变。胸膜渗出是重要的表现PPD皮试：5mm以上即阳性，阳性率低痰涂片和培养,结核分枝杆菌感染,HIV感染早期，轻度免疫抑制者:临床表现典型 痰涂片通常阳性有典型的胸部放射学表
11、现:上肺叶浸润空洞形成纤维病灶收缩,结核分枝杆菌感染,HIV感染后期，严重免疫抑制的病人，临床表现不典型肺外结核发生率高肺结核也是常见的表现，但痰涂多阴性胸部放射检查多表现为浸润而无空腔，可能酷似细菌性肺炎在HIV流行区，仅凭胸片往往不能确诊肺结核,颈部淋巴结肿大,结核分枝杆菌感染,治疗：异烟肼（INH）300mg Qd 利福平（RFP）600mg Qd 吡嗪酰胺（PZA）15-25mg/kg Qd 乙胺丁醇（EMB）15mg/mg Qd 链霉素 750mg im qod 疗程：四联疗法HRZE(S)持续2个月，然后INH及RFP 4个月或6个月直到细菌培养呈阴性,TB 与HIV:药物之间的相
12、互作用,利福霉素,降低 PI 和NNRTI 的浓度,利福平 利福喷丁 利福布丁,CYP3A的诱导剂,增加利福布丁的血浆浓度,PIs,CYP3A的抑制剂,HIV/AIDSTB的抗逆转录病毒治疗,HAART,是,否,CD4 200,CD4 200-350,CD4 350,2月后开始HAART,四种药物联合抗结核治疗方案,抗结核疗程完成后开始HAART,不实施HAART,继续或调整剂量,CD450,同时开始HAART,CD4任何值,肺外结核者，2周至2月后开始HAART,HIV阳性病人的抗结核治疗,含RIF的方案通常推荐用于如下病人没有开始ART者没有用 PIs 或NNRTIs 者初始治疗方案异烟肼
13、(INH)利福平(RIF)吡嗪酰胺(PZA)乙胺丁醇(EMB),HIV阳性病人的抗结核治疗,对于正接受 PIs或NNRTIs的病人,初始方案 异烟肼(INH)利福布丁(RFB)吡嗪酰胺(PZA)乙胺丁醇(EMB)可选择的不含利福霉素的方案包括 INH,EMB,PZA,SM,结核分枝杆菌感染,初级预防：对象：PPD皮试阳性、未曾治疗，或与活动性结核患者密切接触的HIV感染者 方法：异烟肼300mg，加维生素B6 50 mg口服，qd，共9月二级预防：不推荐,播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染,MAC分布广泛，在泥土、动物中可分离出为原发感染，从感染器官中分离出病原体即可确诊见于晚期AIDS病人，特别
14、CD450/mm3者,播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染,症状：无特异性，持续发热，盗汗，慢性腹泻，消瘦和疲乏体征：贫血，肝脾和淋巴结肿大诊断：血培养，支气管灌洗液涂片和培养，淋巴结等器官活检,播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染,播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染,播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染,治疗：克拉霉素 500mg,Bid 乙胺丁醇 15mg/kg,Qd 利福喷丁 300mg，qd疗程尚不清,许多人主张终身服用,播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染,初级预防：对象：CD4100/mm3，持续3月以上者,播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染,二级预防：对象：适于所有MAC感染者 方法：同标准治疗 终止：治疗MA
15、C 1年以上，无症状，HAART后，CD4100/mm3持续6月以上者,隐球菌感染,新型隐球菌存在于富含鸟粪的土壤中，正常人感染后呈自限性AIDS病人常出现中枢神经系统、皮肤和肺部感染，为播散性，可有真菌血症,隐球菌感染,表现：脑膜炎：发热，颅内高压征和脑膜刺激征 肺部感染：发热，咳嗽，肺部细湿罗音诊断：腰椎穿刺：CSF压力升高，墨汁染色阳性 真菌培养：血，痰，CSF等 脑CT检查,隐球菌感染,隐球菌感染,治疗：两性霉素B:0.7mg/kg iv Qd直至患者热退及症状缓解（通常不少于14天），加用5FC 25-37.5mg/kg Q6h 随后氟康唑:400mg Qd，应用10周，再改为200
16、mg Qd,隐球菌感染,初级预防：对象：CD4100/mm3持续6月以上者,白色念珠菌感染,主要引起鹅口疮和食道炎成人出现鹅口疮是HIV感染发病的象征主要表现：口腔出现白斑，进食有烧灼感、阻滞感，胸骨后疼痛诊断主要靠临床表现,白色念珠菌感染,白色念珠菌感染,白色念珠菌感染,治疗：口腔感染：轻度含服克霉唑和制霉菌素 重者氟康唑100mg，qd，共14天食道感染：氟康唑首次200mg，以后100mg，qd，共21天预防：不推荐作常规预防,小结,机会感染是HIV/AIDS病人主要死因免疫抑制越重，越易发生机会感染机会感染是可以治疗的，通过预防和治疗机会感染可以提高HIV/AIDS病人生活质量，延长病人的生命有效的抗逆转录病毒治疗可以减少机会感染的发生，促进机会感染的恢复,谢 谢,
