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1、药学实践中的用药安全:Medication Safety in your Daily Practice：Human Factors Meets“Just Culture”,Nicole L.Mollenkopf,Pharm.D.Medication Safety Officer for PediatricsThe Johns Hopkins Hospital,学习目标,将“合理的文化”同惩罚性的文化、无责备的文化进行对比解释“合理的文化”是如何减少医疗差错并影响药学实践的说出和人为因素相关的5种行为，并能将其结合到药学实践中用以预防差错描述人为因素如何影响你的日常药学实践,文化 Culture
2、,文化的含义是字典定义为：共享的态度、价值、目标和实践的集合，是一个团体或社团的特征。韦伯斯特词典,文化 Culture,文化的含义是简单的定义：“我们处理周围事情的方法”。Sexton,et al.,我们为什么关心文化？,文化影响病人的安全经不起考验的文化会对病人造成伤害,惩罚的文化 Punitive Culture,“识别、羞耻、责备”“Name,Shame,Blame”针对个体完美的期望严重的不良结果决定严重的惩罚缺点：恐惧报告，没有学习，没有进步,无责备的文化 Blame-Free Culture,“对所有事情的过错都予以赦免”承认人类是易犯错的认为完美是不可能的认为错误存在于系统本身
3、缺点：忽视个人对系统的贡献对用药安全或用药不安全行为的选择？,系统 vs.人们,系统 vs.人们,合理的文化 Just Culture,合理的文化 Just Culture,使系统和个体保持平衡良好的系统设计安全行为的选择创建“共有的责任”,建立合理的文化,Learning Culture 学习文化 Open,fair,and just culture 公开、公平、合理的文化Design safe systems 设计安全的系统Manage behavioral choices of staff 员工行为选择的管理,学习文化,对知识的渴望对安全问题的关注保证持续的学习决心找到组织和个体层面的风
4、险从错误中学习，支持好的系统设计和安全行为的选择,公开，公平，及“合理的文化”Open,Fair,and“Just Culture”,不过度的惩罚清楚的划分人为差错，危险的行为，和卤莽的行为员工可以自由的承认错误培养员工对安全行为的选择,设计安全的系统,为人们建立可靠的系统预测人类自身的不足抓住错误苗头 Capture errors before they become critical出现严重后果要及时进行补救 Permit recovery when consequences reach the patient用“好的决策”指导员工,员工行为选择的管理,了解易处理的三种行为学习如何指导员工
5、进行安全行为的选择意识到何时进行必要的补救和惩罚,易处理的三种行为,人为差错 Human error危险的行为 At-risk behavior轻率的行为 Reckless behavior,人为错误,人为差错,人为差错每个人都会犯错！例：调配处方时忘记给注射剂恰当的溶媒,人为差错,通过“设计”下列因素加强管理：流程 Processes系统 Systems环境 Environment如何进行惩罚呢？,危险的行为,危险的行为无意识的遇到危险放任自流！DRIFT!,放任自流,不用你学到的方法来工作（如“适当的方法”）为什么？轻松/熟练的对待工作感觉不到危险节约时间/提高效率基于结果的行为结果驱使的
6、行为如：在高速公路上加速,偏离正规化,长期现象个人或团队长期接受一个较低的操作标准直到这个较低的标准成为“规范”生产压力使得遵守期望的标准（感觉）非常困难无执行力“逃避”责任自欺行为,危险的行为,通过以下方式改进：预测危险的行为在关键流程中设计强化行为规范去除主观因素的影响建立正常行为的标准提高工作能力,轻率的行为,轻率的行为将自己的兴趣置于病人之上故意冒险例如：喝醉酒后工作通过下列方法来改进：补救行为惩罚行为,深刻领会、充分理解Take home message,合理的文化好的系统设计安全行为的选择有什么工具可用来帮助你设计更好的系统及帮助员工做正确的事情吗？,You BetHuman Fa
7、ctors to the Rescue!,人为因素,Although we cannot change the human condition,we can change the conditions in which a human works.James Reason 尽管我们不能改变人类的本性，但我们能改变我们工作的环境。,人为因素,Human Factors Engineering（HFE）or Ergonomics 人为因素工程学或人类工程学学习：人的能力和缺陷应用这些知识来设计系统Put simply按照人们的需求设计工作流程（或系统）,系统,定义：系统是使相互独立的元素，通过交互
8、作用达到共同目标的体系。系统的组成：人员工作工具和技术环境团体的/管理的目标,人为因素,人员-系统的各种交互作用：人员：技术和工具人员：环境人员：工作人员：组织人员-系统的交互作用影响工作成效合理的设计影响人员绩效,影响人员绩效的因素,人为因素,通过系统设计符合人为要求：身体体力认知记忆力的有限性保持警觉的时间感知如何更好的区分不同的事物,基本原则,简单化流程设计智能化建立相应标准建立反馈机制创建“和谐”工作氛围人为因素：标准化，标准化，标准化！,如何应用“基本原则”？,系统设计：设备培训工作空间工作流程目标培养提高员工能力，减少工作障碍,例：合理的系统设计,5S计划：儿科住院病人的药学实践工
9、作空间和工作程序在设计中考虑并加入人为因素,改进方法、提高效率、保障安全建章立制、责任到人视觉管理：醒目标识保证清洁和安全的工作环境提供标准化的运行机制,5S计划,始于一个优秀的团队步骤：Sort 整理Straighten 整顿Scrub 优化Standardize 标准化Sustain 可持续性,建立标准！,药师工作站,基本原则,简单化流程设计智能化建立相应标准建立反馈机制创建“和谐”工作氛围人为因素：标准化，标准化，标准化！,例如：口服摆药区,Before,例如：口服摆药区,Before,例如：口服摆药区,After,例如：口服摆药区,After,重新设计静脉工作站,Before：拥挤的空
10、间；繁忙的运输,重新设计静脉工作站,After：增加储存空间,重新设计静脉工作站,After：更多操作空间,重新设计静脉工作站,After:增加核查空间,照明,英尺-烛光（FC）测量法之前口服溶液区35 FC静脉区38.6 FC之后口服液区83 FC静脉区78 FC,例如：人为因素的影响,提纲错误的病人？错误的剂量？错误的剂型？错误的给药途径？过敏史？重复给药？为什么？注意力不集中缺乏标准的方法,例如：人为因素的影响,医嘱录入清单姓名&病历号（Medical Record Number,MRN)过敏史&体重既往病史是否熟悉药物？肾/肝的剂量？药物药物相互作用？录入/验证医嘱验证姓名，MRN，药
11、物，剂量，给药途径，给药频率标签的印刷,实例和讨论：将人为因素的原则应用到你的日常实践,Nicole L.Mollenkopf,Pharm.D.Medication Safety Officer for PediatricsThe Johns Hopkins HospitalDeborah R.Saine,MS,RPhMedication Safety CoordinatorWinchester Medical Center,培训和指导,实用性测试(Usability Testing)简单明了的指导例如：统筹法表（Operational method sheet,OMS）,Could your
12、 eye be deceiving you?,Stroop Test,快速说出这些颜色,工作流程/环境,确认偏误 Conformation biasSee what you want to seeHear what you want to hear简化、标准化、反馈机制例如颜色标识、部分字母大写,配色,一种颜色常配于另一种颜色没有更特别的意义用药差错的预防方法没有固定的模式,儿科的急救包,儿科的急救包,急救包内容,颜色的使用：HFE（Human Factor Engineering）的考虑,和药物标签相符（有或无颜色线索)使用者应该是经常使用产品的人颜色或形式应该是市场上常用的有代表性的颜色或形式（如：胰岛素的各种颜色标识）其他各种变化因素，如自然环境（如：光线，空间）使用者的知识（如：药师，护士，公众）,看到不同的事物了吗？,
