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1、1,藥物在床邊的故事,和信治癌醫院資深臨床藥師方麗華,2,沈君山:聯合報副刊:9/18/2005在生死相關的 重大問題上，還自作清高不去找關係是十分愚昧的。,二進宮二進宮是一齣平劇的劇名，講明朝一位大臣二度進宮，幫助皇后、太子奪回皇權。此處我借來敘述二度中風的經過，與病中感想。世上二度中風能活下來的本就不多，還能寫文章的就更少了，所以本文有些獨家的味道，彌足珍貴的。,3,一，此傷害使本人陷入長期痛苦而無法正常生活之狀態二，此狀態將無法復原三，維持延續生命對家人及社會造成沉重之負擔,我第一次中風是六年多前一個星期六下午，下著毛毛雨的一個傍晚，自己拄了雨傘走進急診室報到。因為是週末，只有一個值班的
2、見習醫生在，他看了一下，拿不定主意，說分不清是溢血還是栓塞，要觀察一下，讓我到一個小房間的病床上去休息，卻不知這一休息就休息了近二十個小時。當然不久家人也來了，但因為沒有經驗，既然醫生說觀察就只有觀察，到了第二天中午，手指腳趾漸漸全不能動了，才緊張起來，打電話給原本相識的副院長。他馬上來了，但他是腸胃科醫師，只有再去找真正的腦科專家，下午四時才開始緊急處理。後來回想這段經歷，當然十分怨氣，但再想想，自己也不是沒有過失，那個小醫生犧牲了週末來值班，他的知識經驗或許只能作這樣不做不錯的處理。事已至此，只有調整自己，去適應未來。但汲取了一個教訓：在生死相關的重大問題上，還自作清高不去找關係是十分愚昧
3、的。不過這教訓代價太大了。中風後兩、三週，是最難熬的時刻，病情穩定了，也知道以後大概的生活限制，覺得像忽然掉進一個泥沼，而且以後一輩子都要陷在這個泥沼中，心裡非常恐慌不安，總想理出個頭緒來，就問主治的醫師，以後可能的變化。(二次中風的或然率，要比一般人高，五年內大概有百分之五十的再發機會),4,第二次中風,等待送醫急救的二十分鐘內，作了三個重要的決定 我耐心等它一直響下去，終於有人接了，有點睡意的聲音，我一聽就知道是紀政，鬆了一口氣。她說請問是誰，我說我是沈君山，我中風了，這下她清楚了，馬上醒過來：你中風了？我說是，心裡一塊石頭放下，知道打通了。不到二十分鐘，管家、一一九都被紀政找來了，這段時
4、間中我想了一想，接下來該怎麼做。決定了三點是先送新竹馬偕急救，再送台大，馬偕離我家只有三、五分鐘的路，但接下來一定要送台大。到了馬偕，我請他們用最強的藥打點滴，醫生卻只願打點滴，值班的都是實習醫生，但第一時間處理幫助很大。是等紀政從台北趕下來再上路，因為我知道沒她，即使早點到台北，也一定找不到病床。果然不久後台大打給馬偕，說病人別來了，沒病床。紀政馬上打電話給葉金川，他是台大畢業的校友，人緣又好，一調就調到病床。,5,與其成為植物人或四肢癱瘓，不如讓我走,星期六清晨坐救護車到了台大，原來的主治醫師還沒回來，並且也要等檢查的結果，黃醫師先給我開了一般的藥。星期一主治醫師從國外回來，一切檢查也都出
5、來，會診之後，主治醫師告訴妻，情形不樂觀，第二次中風，又是中在腦幹部分，再延續下去，可能全身癱瘓也可能危及生命。他建議用血管攝影再徹底檢查一次，如果大血管有問題，馬上開刀，小血管有問題，用抗凝血劑，這都是危險度很高的，尤其開刀，也許只有一半一半機會，要她具結，醫院會盡力做，但不能負責。妻說君山的生死觀她很清楚，還早寫好了生命遺囑，她簽字沒問題，但現在他自己神智很清楚，你不妨問他。主治醫師是很通達的，也看過浮生後記裡面講生死的一章，就來問我。我說一切聽你的，但有個但書，作為我們的君子協定。在救護車從新竹上來時，我仔細的想過，在選擇的順位上，倒過來排。一昏迷不醒的植物人，二四肢癱瘓，第三才是死亡。
6、因此要他答應我，假如不行的話，與其成為植物人或四肢癱瘓，不如讓我走，這樣不至於連累他人，自己也痛快些。主治醫師爽快的答應了一，換句話說，若成為植物人，就讓我走；但無法答應二，他說這不合法，他不能做違法的事。我想了想確實如此，法律走在倫理後面，倫理走在科技後面，這是人自找的麻煩，本來天幫你解決的問題，硬要人定勝天，但其實人只能在戰役上勝天，永不能在戰爭中勝天（Win the battle，not the war），廿世紀人定勝天已臻極致，環保、生態、生死都引出種種問題，廿一世紀就要人定和天，但科技跑太快，法律倫理都跟不上，我既然只活到廿一世紀初，就要遵守廿一世紀初的法律倫理才行。何況要判斷什麼叫
7、四肢癱瘓也有技術上的困難，眼珠還能跟著鉛筆動，算不算癱瘓呢？人生泰半原是由不得己的！嘆口氣，也只好同意，替對方想，各讓一半，也算是妥協吧。,6,交代了四件事，興高采烈進開刀房,首先是明天星期二，原定去溪頭吳大猷科學營和黃榮村校長對話如何打造第一流大學，黃在教育部長任內編列了五年五百億的預算，有一些構想牽涉到清交合併，我對他的看法不太贊同，已經交鋒過好幾次，但儘管政見不同，卻都能談得來，朋友還是朋友，乃相約在今年的科學營好好辯論一次，由參加的學員作評判，現在顯然無法應約了，乃交代秘書請吳大猷基金會的執行長彭宗平校長代我應戰，還告訴他不可口軟，好好的修理黃前部長一番。第二件事，是四五天前和張忠謀共
8、宴，談起一本書甘地之道，講競爭雙方解決衝突之道，我以為是本好書，向他推薦，並答應送他一本，就告訴祕書把這件事當天辦了。第三件事是一本漫畫故事書沈爺爺講圍棋棋王故事已經寫完很久，但缺一篇序，拖在那兒，漢聲九月要出版此書，我告訴編輯，沒法寫序了，就口述幾句話代序，大致是說，假如做一件事帶給自己快樂，也帶給大家快樂，那就是最快樂的事。這套故事書，我講時很快樂，若也能帶給閱讀的小朋友快樂，那便更加快樂了。第四件事是把上次中風後寫的第四本書浮生再記，補些照片。交代了這四件事，快三點了，我覺得心情愉快，泰然進了血管攝影室，準備接著進開刀房。,7,第一次中風是連本第二次中風是帶利老天要拿回去,希臘神話，潘朵
9、拉的盒子：妒忌、怨恨、病痛、戰爭都跑出來，潘朵拉嚇壞了，趕緊關起來，於是最後留住了一樣東西，叫做希望的，沒跑出來，從此地球上充滿了各種災禍，但還有希望。只要還有一絲希望，就有一縷光明，人就可以憑著希望走下去。生老病死四事，想像中應以生最苦對抗絕望恐懼，宗教信仰也許最有效，心中有個天堂，或者輪迴來生，至少那就有了希望，一切並不就此終結。但並不是人人都能真正有信仰的，至少像我，雖然明知持分明知不能證真如，平時也不去想那想不通的生死大道，但要我真心去相信那並無理性知識支持的天堂與來生，卻也是不能。我能懂的是大我與小我之分，億萬眾生，個人不過滄海之一粟，不去舊黃，哪來新綠？但這只是理性的悟解，感性上還
10、是難以絕對超然的。我進血管攝影房又準備接受開刀時，心情十分泰然。七十三歲了，前面六十七年，健康快樂，老天給我的條件很好，該做的事也已做了。,8,加護病房,檢查出來，醫生向我恭喜，說大血管沒問題，只是微血管栓塞，打抗凝血劑就可以了。直覺中，加護病房應該是一個肅穆安靜的地方，剛剛相反，嘈雜得很。大部分加護病房的病人都沒有知覺，不是很清醒，所以加護病房裡的護士總是嘰哩呱啦講話沒有忌憚。病床側有一個量壓劑，二十分鐘量一次血壓，然後將數字顯示在病床對面的顯示器上，平常病人昏昏沉沉的大概也不會注意，我卻很清醒，慢慢看出什麼是收縮壓，什麼是舒張壓。顯示的數字十分驚人，收縮壓九十，舒張壓六十（收縮壓正常值為一
11、一至一四，舒張壓為七十至九十），我嚇了一跳，把護士找來，護士看了也嚇一跳，又找來住院醫師，她亦十分緊張，就建議為我打升壓劑，提高血壓，我不放心，堅持要主治醫師同意，但他們找不到主治醫師（那時是凌晨二時），另外找一位教授問了，他卻不同意，說升壓劑不能隨便打，同時住院醫師又打電話給我太太，說沈君山病危，把我太太從床上拉起來。在等待她來院期間，大家沒事做，住院醫生於是建議由護士用手再量一次血壓。這一次，收縮壓是一三五，是正常值。搞半天，原來機器壞了，要不是我有凡事弄清楚的訓練，醫生說什麼就相信什麼，升壓劑一針打下去，完蛋了。妻卻半夜趕來，在加護病房外等了一夜。,9,加護病房,受了這般折騰，加護病房裡
12、又熱又悶，睡在床上手腳不能動，護士們在外面嘰嘰呱呱，實在很生氣。昏迷的病人其實大多是有知覺的，只是表達不出來，而死亡時最後失去的是聽覺，又想起吳大猷先生在加護病房昏迷不醒的住了一個多月，去世前一週，李政道先生特地來看他，眼珠還能動一下，豈不是更痛苦？想到這裡，油然興起一種使命感，光自己生氣沒用，一定要把這些感覺寫出來，一方面替病友申冤，一方面也為自己出氣，或者還可促進醫院有些改進吧！想到這裡，氣消了一些，也不覺得那麼熱了，大概是心靜自然涼的緣故，居然昏昏沉沉的睡了。次日（八月九日）上午十點，一覺醒來，身上的瓶瓶管管少了一些，終於活著出加護病房了。當天下午，主治醫師告訴我：你已經脫離了危險期，現
13、在是你感覺最虛弱的時候，四肢癱瘓，言語不清，但這些都是自然的，以後會進步，當然不會完全復原，但會進步，進步多少，要看你復健的努力。這話我聽得懂，因為有過一次經驗，這次只會更困難，一條漫長艱苦的路，正等著我。,10,死亡 by John Donne-(1572-1631),死亡,你不用驕傲,雖然有人稱你全能可怕，但你不是。那些你認為被你打倒的人並沒有死。可憐的死亡；你也無法殺死我。從休息與安眠來看，才是你真實的圖像，並且有更多愉悅從你而出。很快的世上最好的人會與你同去-餘下的骨頭與靈魂將被釋放。你是命運、機會、國王、絕望人的奴僕。與毒藥、戰爭、疾病同住。罌粟與咒語也可以使我們沉睡，而且比你的輕撫
14、好。那你有什麼好自我膨脹驕傲的。當短暫睡眠一過，我們便永遠的醒來。死亡將不再存在:死亡，你將死去。,11,歌林多前書15:51-54,我 如今把一件奧秘的事告訴你們，我們不是都要睡覺，乃是都要改變，就在一霎時，眨眼之間，號筒末次吹響的時候。因號筒要響，死人要復活，成為不朽壞的，我們也要改變。這必朽壞的總要變成不朽壞，這必死的總要變成不死的。那時經上所記”死被得勝吞滅。,12,面對死亡,生前預囑(living will)Morphine 宗教,13,美好的失憶,沒有人會喜歡加護病房，那是與死神搏鬥，是極度孤單寂寞面對痛苦與死亡的地方。身體的痛苦，一大堆大小針頭插在你的血管上、尿管、鼻胃管，赤裸在
15、不認識人的面前，任人擺佈，覺得尷尬毫無尊嚴。不幸的是”他”記得我們。他是年輕的血癌病人，平常是在擺地攤，很有女人緣。一次因為化療的嚴重肺部感染，需要進行插管。醫師所選擇的鎮靜劑需要3至5分鐘才會發揮藥效。但病人當時很喘很快就要吸不到氣了，醫師便因等不急便直接插管，病人當下如同驚弓之鳥，用其原始的求生意志與力量對這外來的入侵做本能的掙扎。一堆人將他壓住，五花大綁，才勉強完成肺部插管接上呼吸器。病人康復後，對這段情節念念不忘，只要一想到或聽到加護病房就有創傷後症候群的症狀(心悸、痛苦、害怕)。另一次的化療又有一次的肺部感染，我向他解釋可能需要到加護病房插管，讓肺休息。他幾乎是哭著說情願死，也不要去
16、加護病房。,14,15,Brain areas involved in fear and anxiety,Amygdala(杏仁核):控制痛害怕與焦慮活化中樞神經系統一下視丘一 腦 下 垂 體 前額葉皮質的內側(medial prefrontal cortex)可能與情緒事件在長期記憶中的運作有關。一般而言，回憶剛剛發生的情緒事件，往往伴隨強烈的行為反應及生理激動。與 Amygdala(杏仁核)連繫海馬迴(hippocampus):短期記億。在長期壓力下或PTSD會萎縮。Locus ceruleus(藍斑):細胞含有noradrenergic neuron,活化交感神經系統。使注意力極中。Ra
17、phe nucleus(中縫大核):含serotonergic 神經元，會投射到大腦皮質、海馬迴、杏仁核、藍斑。影響到心情、認知、睡眠、食 欲、性。,16,(Benzodiazepines),皮質與邊緣系統，這是管理人類原始情緒、慾望的地方，苯二氮平可因此可以緩解焦慮或緊張的情緒。苯二氮平類在連續使用超過4星期會有成癮的危險。如果自行停藥會產生戒斷症狀。海馬回(大腦儲藏短時間記憶的地方)苯二氮平的作用會造成短期記憶缺失，將來病人對加護病房的這段記憶會被刪除，這段回憶對身心實在沒有好處。另外目前許多健診宣稱無痛大腸鏡檢查，也就是利用苯二氮平類會使人遺忘這項特質。所謂的迷姦藥(FM2)或約會強暴丸
18、也是利用這點的藥理作用，使當事者無法記憶當下的所發生的，而有司法舉證的困難。鎮靜:腦幹網狀系統 Stilnox（zolpidem 史蒂諾斯）,17,失眠Hypnosis,約30%至40%的人都有失眠經驗，而且年紀越大失眠的機會就越大。失婚或分居的人失眠的機會高於有婚姻的人、社會經濟能力較差者也易患失眠。失眠可依發生在哪個時段入睡型失眠，即不容易入睡維持型失眠，即入睡後常常醒來及後段型失眠，即一大早醒來就無法再入睡。但許多人是並存這三種情況較實際的方法是將失眠分為短暫失眠、短期失眠、慢性失眠。,18,失眠原因,短暫失眠大都是外在因素引起:換時段工作、塔機旅行引起時差、或至海拔很高的地方，主要是生
19、理節律不適應或空氣壓力變化引起失眠。短期失眠指生活遭遇重大變故，如失業、失戀、生病、離婚、親人死亡等問題。慢性失眠是指失眠時間超過3星期之久，甚至達數年之久。疾病:如呼吸系統疾病、心率不整、心臟衰竭、頻尿、甲狀腺機能亢進等。藥物亦會引起失眠，如氣管擴張劑、甲狀腺賀爾蒙、利尿劑、避孕藥等另外精神疾病中以憂鬱症泛焦慮最常以失眠來表現，其他的疾病有恐慌症、躁鬱症、精神分裂症、創傷後障礙症、厭食症等都可能以睡眠障礙來表現，以上疾病，臨床上治療不是以安眠藥為其首選治療藥物。,19,失眠處理,建立好的睡眠衛生觀念是行為治療的第一步。儘可能使臥床起床作息時間有規律，每天睡覺起床時間前後不要超過一個小時，傍晚
20、可做一些有氧運動，但運動時間不要在睡前3小時內。對含有咖啡因的飲料要有所節制，睡前可吃牛奶、香蕉、巧克力、阿華田等含有trytophan的點心可幫忙促進睡意。當失眠已成為心理壓力，應設法消除因害怕失眠而造成情緒與生理的精神繃緊。可藉由生理回饋治療來學習肌肉與精神系統的放鬆。如果都做好以上的改善工作後，依然失眠時，則需輔以安眠藥。,20,失眠處理,失眠的藥物治療有五項基要原則劑量以最低有效劑量為準睡不著才吃使用最好已不超過3至4星期慢慢停藥小心停藥所引起得回跳性失眠。理想的安眠藥是可快速誘發睡眠，睡醒時心情清爽愉悅，沒有安眠藥的殘留作用。此外還需具有不會產生久服後無效與依賴性。可惜至目前為止，這
21、些藥品尚不存在。,21,選擇適合自己的抗憂鬱藥,22,選擇適合自己的抗憂鬱藥,病人是血癌病人，在進行血液幹細胞的移植時，靠的是能夠再擁抱與照顧小兒子的願望而忍耐移植的痛苦與寂寞。移植後也出奇的順利，沒有發生併發症，而且血癌完全全癒。不幸這兩年間，婆婆不願意讓她接觸小孩，先生又外遇。抗憂鬱劑的效果，支持性心理治療都沒有很大的進展。一天在報紙讀到病人帶著小孩燒炭自殺。突然覺得過去病人與醫療團隊的努力是這麼的惘然與無力，我們畢竟是外人，移植的苦，可忍耐，但家人的背叛，竟是如此沉重而無法背負。90年代以前，憂鬱症的治療一直被忽視，主要當時只有三環抗憂鬱劑，會造成口乾、便秘、嗜睡，另一類的單胺氧化酶抑制
22、劑一定要避免含有tyramine的食物，如乳酪、酒、酵母製品、寬豆、菸草、燻魚、牛肝、雞肝、臘腸，因為會造成高血壓危象。因為種種限制，使得藥效(需要4-6星期)未發揮之前，就得先承受藥物的副作用。,23,24,藥物作用機轉,norepinephrine與serotonin兩種神經傳導物質的分泌或其接受體的功能異常。因此推論憂鬱症可能是因為這兩種神經傳導物質功能不足所引發。研究指出長期投與抗憂鬱劑，會改變特定神經傳導物質接受器的敏感度而影響神經傳導物質的反應，這些接受器敏感度的改變需要投藥後二至四個星期以後才發生，與臨床憂鬱症改善的時間不謀而合。由此佐證憂鬱症與腦細胞單胺功能不足有密切之關係。目
23、前常用之抗憂鬱藥物的機轉有對serotonin或 norepinephrine專一性作用，亦有同時兼具兩種單胺作用者。,25,憂鬱症,根據世界衛生組織統計，目前全世界大約有1億2100萬人罹患憂鬱症，已是名列全球第四位的重大疾病。憂鬱症是僅次於高血壓的慢性疾病。門診中有1/10的病人有憂鬱症，但是這群病人未被察覺或被錯誤治療。,26,自我診斷,1.整天心情憂鬱2.對任何事，皆沒有興趣，整天幾乎沒有活動3.體重明顯增加或減少，整天食慾減少或增加4.失眠或整天都在睡覺。5.整天有精神運動緩慢或躁動情形.6.疲倦或沒有力氣7.覺得無用或有過度罪惡感。(自我評價低)8.無法專心，或做決定。9.常有死的
24、念頭(無望),27,血清張力素,血清張力素轉運子基因（serotonin transporter gene,5-HTT）決定了一個人是否容易受到壓力影響而變得憂鬱。血清張力素是腦中一種重要的神經傳遞物，負責在神經細胞之間傳遞訊息，目前已知有憂鬱、攻擊行為及衝動傾向的人，其腦中血清張力素的含量確實較低。而血清張力素轉運子是一種蛋白質，嵌在細胞膜中，位於釋出血清張力素的神經細胞上，負責將釋放到細胞間突觸之中的血清張力素回收到細胞內，結束神經衝動訊號。研究人員發現，5-HTT基因上代表此基因開始訊息的啟動子（promoter）區域，有兩種不同的表現型，一種較短，一種較長；由於每個人身上有兩套5-HT
25、T基因，分別來自父親與母親，因此可能帶有兩個短的、一短一長或兩個長的對偶基因。其中，較短的基因與容易被生活中的連串壓力擊垮相關，而較長的基因則可提供較強的抗壓性。,28,血清張力素,經過統計發現，遭遇到連串的壓力事件後，帶有兩個短基因的人，有41%變得憂鬱，而帶有兩個長基因的人只有17%變得憂鬱；基因一長一短的人則有33%出現憂鬱現象。看來，基因型態與環境壓力的交互作用，方能引發憂鬱症，並非單單是基因或環境因素導致。附帶一提，如果研究對象在10歲之前曾經遭受虐待，又帶有兩個短基因，幾可預測成年後會變得憂鬱。,29,台灣統計資料,2001年，台灣共有2781人 自殺身亡。台灣某些原住民族群 自殺
26、死亡率甚高，每年 每十萬人有50人以上 自殺死亡，是全台灣的四倍。台灣的自殺死亡者，有98%在自殺前罹患一種或多種精神疾病，最常見的是重鬱症（87%）、酒癮藥癮（44%）與 情緒不穩性人格障礙(41%）。而台灣 65歲以上男性的自殺死亡率，也是全台灣平均值的五倍。台灣最常見的自殺方式為服毒，佔了54%，其次為懸樑自盡，41%。其餘5%的自殺方式包括投水溺斃、高處跳下、利器、爆裂物等。,30,治療方法,一般支持性心理治療(supportive psychotherapy)認知心理治療(cognitive therapy)、problem-solving therapy、interpersonal
27、 psychotherapy.藥物治療電痙治療(ECT)是目前治療憂鬱症有效而且作用快速的方法，可用於嚴重且對藥物治療無效或無法忍受藥物副作用、自殺意念特別強的病人，一次療程約6-12次，可使用全身性麻醉劑及肌肉鬆弛劑增加其安全性。通常建議併用抗憂鬱劑或每月持續做一次ECT治療以維持其抗憂鬱的效果。記憶力缺失為最常見的副作用，但為可恢復性的記憶缺損。,31,選擇適合自己的抗憂鬱藥,直到選擇性血清促進素(SSRI)的第一種藥物”百憂解”(Prozac)上市後，憂鬱症才正式被正視與治療。只需要一天次、副作用少，但它還是有缺點，如與許多藥物有交互作用、失眠、體重減輕、性功能障礙。同類型的Citalo
28、pram(舒憂)就很少有藥物交互作用的問題後續開發的選擇性血清素與正腎上腺素促進素(SNRI)的Venlafaxine(速悅錠)對嚴重情感性憂鬱症特別有效。正腎上腺素及特殊血清素抗鬱劑(NaSSA)的mirtazapine(樂活憂)就很適合對食慾不好、失眠且不想影響性功能的病人。,32,選擇適合自己的抗憂鬱藥,新一代抗鬱劑，雖未必會有較佳的臨床效果，但是相較於過去傳統抗鬱劑，其副作用明顯改善良多，可使病人的治療接受度提高。當憂鬱症能得到正確的診斷，且對治療藥物有良好的依從性，並有足夠的治療劑量及治療時間的話(6至9個月)，大約有60%的病人會有卓越的療效反應。過去20年來，社會大眾對憂鬱症已有
29、認識，新抗憂鬱劑的研發，更佳的療效，快速的起始作用，高安全性，投與簡便以及最小的副作用等，都將使抗憂鬱劑更符合理想。,33,躁鬱症,憂鬱症(major depression)躁鬱症(bipolar disorder)兩者都是常見的情感性疾病(affective disorder or mood disorder)，因為他們主要的症狀是影響個體的情緒。憂鬱症和躁鬱症又分別稱為單極性(unipolar，因為症狀是單向的)和雙極性(bipolar or manic-depressive，因為症狀是雙向的)的情感疾病。其它常見的情感性疾病尚包括了輕鬱症(dysthymia,一種慢性的中度憂鬱症)循環性
30、情感疾病(cyclothymia,一種較輕微的躁鬱症)。,34,躁鬱症,躁鬱症是一種週期性情緒過度高昂或低落的疾病。這種情緒波動因起伏較正常人大，持續時間亦長，且會影響一個人的社會生活與生理功能。一般而言，躁病的發病年齡約在二十歲與二十五歲之間，鬱病的發病年齡則大約在三十至三十五歲左右。,35,症狀,病者情緒突發性波動，部份患者不單純有狂躁表現，而是同時有憂鬱及狂躁的表現。這些情緒變化與周圍環境未必有直接的關連，令身邊人無所適從。躁期 情緒過度興奮、愉悅。說話不停，而且思維飛快轉變，判斷力減低。精力充沛，不覺得需要睡眠。易怒、喜爭論，易與人起衝突。過份慷慨、熱心，亂花錢。自認能力很強或具有超能
31、力，實行不切實或誇大的計劃；有些患者會不停賭搏或在性事上不能自制。鬱期:與憂鬱症相同,36,誰會得?,基因與環境子都在疾病的發作及癒後上扮演了相當重要的角色。現有理論傾向於有些個體先天即比較容易發生腦部化學物質不平衡的現象(和遺傳相關)，生活中的壓力事件只是促使發病的近因，所以躁鬱症患者的手足和子女有較高罹患躁鬱症的比例。縱使每個人在日常生活中都曾經驗過情緒上的起起落落，這和躁鬱症的情緒起伏並不相同。後者不論是在情緒強度或是持續時間上，都比一般的情緒起伏極端許多。,37,情緒穩定劑(mood stabilizer),40%-75%對情緒穩定有反應的患者可以達到合作能力以及獨立生活。Lithiu
32、m(鋰鹽)鋰鹽是一個經過測試且十分有效的藥物，它主要針對於躁期和輕微狂躁。鋰鹽對快速循環(一年病程轉換四次以上)，躁鬱共存，以及同時有物質濫用的躁鬱症效果較差。鋰鹽的抗憂鬱效果比Divalproex和Carbamazapine明顯較佳。鋰鹽的副作用是造成鋰鹽治療無法持續的主因之一，尤其是在治療的初期。鋰鹽的副作用常見的有:認知障礙.顫抖.疼痛.肌肉無力.體重增加。長期服用鋰鹽可能影響甲狀腺和腎功能，所以使用鋰鹽的患者必須抽血定期追蹤。,38,情緒穩定劑(mood stabilizer),Divalproex Sodium(Depakote 帝拔癲)鋰鹽一樣有效的藥物，尤其是是針對“急性躁症發作
33、”，“快速循環或躁鬱共存”，“同時有酒精或物質濫用”的患者。和其它情緒穩定劑相比，Depakote有較少的藥物交互作用，但是在急性鬱期發作時，Depakote未被證實具有療效。Carbamazepine(癲通)對於“急性躁症發作”和“躁鬱共存”的患者較為有用，但一般而言療效並不如鋰鹽。Antidepressnts(抗憂鬱劑)證實具有療效。但是由於有少數的病人會被抗憂鬱劑引發輕躁的發作，加上懷疑抗憂鬱劑可能對長期情緒的穩定有所干擾，一般而言抗憂鬱劑都和情緒穩定劑合併使用於鬱期發作的躁鬱症。不過有一種較新的抗憂鬱劑-Bupropion(威博雋 Wellbutrin)則比較沒有引發輕躁症的傾向。,3
34、9,非藥物治療,ECT(電療)電療對於躁期和鬱期都相當有效，而且雙側刺激比單側刺激更為有效。一般而言，患者需要接受至少 6次的治療，但通常不會超過 10-15次。電療必須持續至到當因電療而引發的躁期或鬱期結束為止。在電療時，抗癲癇藥物必須停用，鋰鹽的劑量也必須降低。對於懷孕或其他因素無法使用藥物治療者，電療是極佳的選擇。心理治療生活調適困擾(因此病通常對生涯規劃有重大影響)，提供患者及家屬情緒支持.教育.應對技巧.監控症狀和治療的持續。其它有時對於在急性躁期或是自殺意念強烈時，強迫住院是必需的。有時自傷行為會以間接的方式表現，例如:開快車.濫用藥物.挑釁他人.。,40,邁向愉悅生活8步,Count your blessing(感恩)Practice acts of kindness(對人良善)Savor lifes joys.(品味生活的樂趣)Thank a mentor(感謝貴人)Learn to forgive(饒恕)Invest time and energy in friends and familyTake care of your bodyDevelop strategies for coping with stress and hardships Time Feb 28,2005,
