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1、第24章 抗心律失常药,心律失常分类,缓慢型:常采用atropine及isoprenaline治疗。快速型:包括房性期前收缩、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性期前收缩、室性心动过速及心室颤动等，主要用本章所述及的药物治疗,心律失常的电生理学基础,一、正常心肌电生理和有效不应期,心脏工作肌和传导系统细胞呈快反应电活动，其除极主要由Na+内流所造成。窦房结、房室结细胞的膜电位负值较小，0相除极幅度和速度低，传导缓慢，呈慢反应电活动，除极由Ca2+内流所造成。另外，在某病理情况下（如心肌缺血、缺氧、药物中毒等），膜电位减小（负值减小），可使快反应细胞表现出慢反应电活动。,
2、快、慢反应电活动:,二、心律失常发生机制,冲动形成障碍 1.异位节律点自律性增高 2.后除极和触发自律性（after depolarization and triggered automaticity）见图 Fig.24-2 The formation of early after polarization,delayed after depolarization and trigged automaticity.。,早后去极,早后去极,冲动传导障碍,传导障碍包括传导减慢、传导阻滞，如房室结传导或房室束支传导阻滞。另一种常见的传导异常是折返（reentry）形成。,促成折返的形成因素：心肌组织
3、在解剖上存在环形传导通路；在环形通路的某一点上形成单向传导阻滞，使该方向的传导中止，但在另一个方向上，冲动仍能继续传导；回路传导的时间足够长，逆行的冲动不会进入单向阻滞区的不应期；邻近心肌组织ERP长短不一。,促成折返的形成因素：心肌组织在解剖上存在环形传导通路；在环形通路的某一点上形成单向传导阻滞，使该方向的传导中止，但在另一个方向上，冲动仍能继续传导；回路传导的时间足够长，逆行的冲动不会进入单向阻滞区的不应期；邻近心肌组织ERP长短不一。,药物对 reentry 的作用方式：,减慢传导，使单向阻滞变为双向阻滞。加速传导，也能通过打通单向阻滞而取消折返，但以这种作用机制发挥抗心律失常效应的药
4、物较为少见。,抗心律失常药物的分类,I类钠通道阻滞药 Sodium channel blocker IA 奎尼丁quinidineIB 利多卡因lidocaineIC 普罗帕酮propafenone,II类受体阻断药普萘洛尔propranololIII类延长APD药胺碘酮amiodarone IV类钙拮抗剂维拉帕米 verepamil,IA类 钠通道阻滞药Sodium channel blocking drugs,阻滞开放态的钠通道，对钠通道的阻滞作用强度介于IB和IC类之间，能适度阻滞心肌细胞膜钠通道，减慢传导；降低心肌细胞膜对K+、Ca2+的通透性，延长APD和ERP。它们在心肌的作用部位
5、广泛。,奎尼丁 quinidine,【药理作用与作用机制】1.降低自律性 抑制4相Na+和Ca2+内流，而降低心房肌、心室肌、浦肯野纤维和窦房结的自律性。但其具有抗胆碱作用，增强窦房结的自律性，使两种作用抵消。2.减慢传导 降低0相上升速率。但其抗胆碱作用可 加快房室结的传导，治疗心房纤颤和心房扑动时，常先用强心苷类药物，防止室率过快。,3.延长ERP 抑制 3相K+的外流，延长APD和ERP。其延长APD和ERP的作用在心电图显示Q-T间期延长。此外，该药还可减少Ca2+内流，具有负性肌力作用。,Quinidine 对心室肌细胞APD，ERP和 ECG 的影响,：给药前,：给药后,【临床应用
6、】广谱抗心律失常药，可治疗各种快速型心律失常,是重要的转复心律的药物。虽然目前对房颤和房扑的治疗多采用电转律法，但quinidine仍有应用价值，此外也可用于防止电转律后的复发。,【不良反应】金鸡纳反应。心血管方面包括低血压、心力衰竭、室内传导阻滞。严重者（约1%5%）可发生quinidine晕厥，是尖端扭转型心律失常（torsades de pointes，Tdp）的结果，甚至转变为心室纤颤而致命。,其他IA类药物,普鲁卡因胺 procainamide 丙吡胺disopyramide 1.对心脏的直、间接作用与奎尼丁相似但弱。2.广谱（对心肌梗死后心律失常效果好）。,IB类钠通道阻滞药,在0
7、相除极时结合于开放状态的钠通道。IB类与钠通道的亲和力最小，轻度阻滞心肌细胞膜钠通道。能降低自律性，对传导的影响比较复杂。此外，该类药促进K+外流，缩短APD，相对延长ERP。主要作用于心室肌和希-浦肯野纤维系统。,【药理作用】降低自律性 减慢4相除极速率，降低自律性。改善传导性 在心肌缺血时，抑制0相Na+内流而减慢传导。对低血钾或心肌组织牵张而部分去极，则促进3相K+外流而引起超极化，加速传导。缩短APD和相对延长ERP 促K+外流而缩短APD和ERP，且缩短APD更为显著，故相对延长ERP，有利于消除折返而抗心律失常。,利多卡因 lidocaine,：给药前,：给药后,Lidocaine
8、 对心室肌细胞APD 和ERP及心电图的影响,【临床应用】,各种室性心律失常疗效显著。对急性心肌梗死患者的室性心律失常可作为首选药。对其他各种器质性心脏病、强心苷、外科手术等所引起的室性心律失常亦可使用。特别适用于危急病例的急救。,本药是钠通道阻滞药之中毒性最小的药物。神经系统症状如头昏、兴奋、嗜睡、语言与吞咽障碍，严重者可有短暂视力模糊、肌肉抽搐、呼吸抑制。剂量过大可出现心率减慢、窦性停搏、房室传导阻滞、血压下降。超量可致惊厥、心脏骤停。,【不良反应】,其他IB类(iv&口服),苯妥英钠 Phenytoin sodium能与强心苷竞争Na+/K+-ATP酶，并改善强心苷中毒引起的房室传导阻滞
9、是其特点。美西律和妥卡尼 Mexi1etine and Tocainide,IC类,与钠通道的亲和力强于IA和IB类，重度阻滞心肌细胞膜钠通道，抑制4相Na+内流，降低自律性。显著0相上升速率和幅度，对传导的抑制作用最为明显。而对复极过程影响小。本类药安全范围窄，有较明显的致心律失常作用，增高病死率，应予注意。,普罗帕酮 Propafenone,【药理作用】Propafenone又称心律平，阻断钠通道的强度也阻断钾通道。能降低浦肯野纤维及心室肌的自律性，延长APD和ERP，明显减慢传导速度。此外，该药化学结构类似于普萘洛尔，具有弱的受体阻断作用，并能阻滞L-型钙通道，具有轻度负性肌力作用。,抗
10、心律失常作用谱类似于quinidine，适用于室上性及室性期前收缩、心动过速及预激综合征伴发心动过速或心房纤颤者。,【临床应用】,类药 受体阻断药,主要通过阻断受体而对发挥影响，有些药物尚有膜稳定作用，可以延长心肌的动作电位。它们具有抗心肌缺血等作用，可改善心肌病变，防止严重心律失常及猝死，降低心肌梗死恢复期病人的死亡率是其特点。,普萘洛尔 Proprano1o1,【药理作用】降低自律性 抑制窦房结、心房、浦氏纤维自律性，在运动及情绪激动时尤为明显，也能降低儿茶酚胺所致的迟后去极而防止触发自律性；减慢传导 血药浓度超过100 ngml时，由于膜稳定作用，可降低0相上升速率，明显减慢房室结及浦氏
11、纤维的传导；对APD和ERP的影响 治疗量缩短APD和EPR，高浓度时则使之延长。对房室结ERP有明显的延长作用。,主要用于室上性心律失常。对窦性心动过速，尤其与交感神经过度兴奋有关的效果较好。对折返性室上性心动过速，部分患者有效。对心房纤颤、心房扑动，多数仅减慢其心室率。对由运动和情绪激动、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等所诱发的室性心律失常亦有效。可用于预激综合征及Q-T延长综合征引起的心律失常。,【临床应用】,类药 延长动作电位时程药,本类药物的共同特点是明显延长APD和ERP，其中部分原因是由于它们能够阻断与复极化过程有关的钾通道，抑制K+外流，或增加内向电流如Na+和Ca2+内流。延长E
12、PR可以取消折返，抑制异常冲动，但可能导致心电图Q-T间期延长，引起尖端扭转型室性心律失常。,胺碘酮 Amiodarone,【药理作用】其部分抗心律失常作用和毒性与其同甲状腺素受体相互作用有关。阻滞钾通道（如Ikr等），明显延长APD及ERP。阻滞钠通道和钙通道，具有第I类以及IV类抗心律失常药的特性。该药在心肌的作用部位广泛，为广谱抗心律失常药。该药还具有非竞争性地阻断、受体，扩张冠状动脉，降低外周血管阻力，保护缺血心肌等作用。,各种室上性和室性心律失常以及预激综合征。能使心房扑动、心房纤颤及阵发性室上性心动过速转复为窦性心律。对室性期前收缩、室性心动过速的疗效可达80左右。急性心梗梗死恢复
13、期的患者，口服此药能一定程度地降低死亡率。,【临床应用】,该药心脏的毒性较小。剂量过大时，偶有引起Tdp、心室颤动的报道。低血压和心动过缓是静脉注射给药后常见的不良反应。长期口服主要引起心脏以外的不良反应，如肝功能异常、眼角膜微粒沉淀。最为严重的是肺间质纤维化，有致死的报道。长期服用者应定期进行胸部X片检查。此外，长期用药，少数人可发生甲状腺功能亢进或减退。,【不良反应】,其他III类药,溴苄胺：bretilium 作用于浦肯野纤维和心室肌，用于室性心律失常。索他洛尔 sotalol：是II&III类的混合，广谱抗心律失常。,类药 钙拮抗药,阻滞钙通道，作用于慢反应细胞，如窦房结和房室结。减慢
14、心率、降低房室结传导速率，延长ERP。目前尚未证实钙拮抗药能够降低心肌梗死恢复期患者的死亡率。,维拉帕米 verapamil地尔硫 diltiazem,【药理作用】阻滞心肌细胞膜钙通道，抑制钙内流，使慢反应细胞如窦房结及房室结4相舒张期除极速率延缓而降低自律性，抑制动作电位0相上升最大速率和振幅，减慢房室结的传导速度。延长慢反应动作电位的不应期。,【临床应用】,主要适应证是预防阵发性室上性心动过速的发作以及减慢房颤患者的心室率。由于该药不影响房室旁路的传导，而且由于抑制了房室结的传导，将可能有更多的心房冲动经旁路传入心室而增加心室率，甚至诱发室颤，因此本药禁用于预激综合征患者。,五、其他类药,
15、腺 苷 Adenosine【药理作用】在心房、窦房结及房室结，与adenosine A1受体结合而激活ACh敏感的钾通道，使K+外流增加，缩短APD，使心肌细胞膜超极化而降低自律性。抑制Ca2+内流，延长房室结的ERP、减慢房室传导以及抑制交感神经兴奋引起的迟后除极，从而发挥抗心律失常作用。,静脉注射用于暂时减慢窦性心率以及房室结的传导，终止阵发性室上性心动过速。少数迟后除极引起的室性心动过速。,【临床应用】,治疗快速型心律失常的药物分类及电生理作用比较,复习思考题,1.Arrhythmias的发生机制主要包括哪几种？哪些抗心律失常药物可以控制这些心律失常的发生，并可能通过什么作用机制发挥作用？Antiarrythmic Drugs的分类有哪几种？每类的电生理作用、在心脏的作用部位以及临床应用有什么共同特性？简述quinidine、lidocaine和amiodarone对心肌细胞的跨膜离子转运的影响、临床应用以及主要的不良反应。4.试从药理作用机制阐明phenytoin sodium有哪些临床应用。,第 24 章学习结束,END！,下一章,主菜单,前一章,
