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1、血栓栓塞与抗凝治疗,血栓栓塞是缺血性血管病（脑、心、周围血管病）的发病基础。,血管周围狭窄 血栓性脑梗死（如ABI）血栓 心源性脑栓塞 栓子栓塞 动脉到动脉栓塞栓塞 血栓 形成,血栓栓塞的基础研究进展集中在凝血因子、纤溶因子、血小板膜糖蛋白的基因多态性以及血栓性疾病的危险因素上。抗凝药物 的抗凝、抗栓作用促进其在血栓栓塞性疾病中的进一步使用。,一、血栓栓塞的相关因素,1、血管内皮细胞（Endothelial Cell,EC）EC是血管壁与血液之间的分界细胞，具有阻止血液凝固及血栓形成的作用，并参与白细胞自血液迁移至组织的调节。EC蛋白表达的异常促使不具备产生血栓的血管内表面诱导血栓形成的表面，
2、继而发展为局部血栓。,（1）、促进血小板粘附与聚集：,EC合成的VWF与血小板膜蛋白Ib-X结合，纤维连接蛋白（fibronectin）与血小板糖蛋白IIb/IIIa复合物和糖蛋白Ic/IIa复合物（受体）相互作用，产生PAF（platelet activating factor,PAF）血小板聚合最强诱导剂。,（2）、血管收缩与痉挛：分泌PGI2、EDRF（endothelium derived relaxing factor）、合成NO减少。（3）、纤溶活性降低：合成和分泌tPA、uPA和PAI-1的平衡打破。（4）、促凝活性增高：EC表面的组织因子（TF）活性增高，与系列凝血因子结合，促
3、进凝血瀑布。,（5）、抗凝作用减弱：血栓调节蛋白（thrombomodulin,TM），蛋白C受体（ERCR）、组织因子途径抑制物（TFPI）等减少。（6）、粘附蛋白等表达异常：包括ICAM1、ICAM2、VCAM-1、P选择素、E选择素，促使血小板、白细胞、胶原等粘附。,2、血小板,血小板 的活化包括形态改变（伪足形成刺激型）、活性改变（粘附、聚集、释放），产生多种生化物质及生物活性物质（包括GMP-140、TG、5-HT、TXB2等）。血小板聚集：高切变应力流场（狭窄部位）+各种化学诱导剂。,3、凝血变化,血栓是纤维蛋白网与血细胞组成。凝血系统包括凝血与抗凝之间的平衡。凝血过程由一系列凝血
4、因子参与的复杂酶促反应。以凝血酶生成为中心，以纤溶酶形成而告终。凝血酶激活VII、IX、X等因子，呈现凝血瀑布过程。,凝血机制的新模式：,VII VIIa、TF-TFPI Ca2+、Mg2+X IXa VII、PL、Ca2+、Mg2+X Xa Va、PL、Ca2+II IIa I Ia,细胞抗凝：单核巨噬细胞、血管内皮细胞 抗凝 体液抗凝：抗凝血酶（antithrombin,AT）蛋白C系统（蛋白C、TM、蛋白S、活化蛋白C）TFPI、肝素AT：多功能丝氨酸蛋白酶抑制剂，对因子IIa、Xa、IXa、XIa、XIIa、激肽释放酶等有抑制作用。,4、纤溶系统,tPA、uPA纤溶酶原 纤溶酶 PAI
5、-1、2,5、血液流变学6、其它：细胞粘附分子、趋化因子、脂蛋白、纤维蛋白质、炎症等。,二、抗凝剂的临床应用,1、抗凝作用 抑制凝血酶以及相关凝血因子如XIa、Xa、IXa、XIIa等。依作用机理不同分为：（1）、肝素类（肝素、低分子肝素）：加速AT对凝血酶的中和，必须有AT才能发挥抗凝作用。,（2）、直接凝血酶抑制剂：作用于凝血酶活性中心，如阿加曲班（诺保思泰）作用于活性中心以外的阴离子接合部，如HIRUGEN 作用于以上两个部位的二功能型，如水蛭素（HIRULOG).特点：特异性的抗凝血酶。抑制纤维蛋白或血栓内的凝血酶活性。在ATIII减少状态下仍发挥抗凝作用。对凝血酶的抑制是可逆的，产生
6、出血并发症少。,（3）、口服抗凝剂：肝脏合成凝血因子II、VII、IX、X及PC、PS时需VitK，通过竞争性地抑制VitK环氧化物还原酶。（4）、抗凝血酶：,2、抗栓作用,保护内皮细胞、释放内源性肝素核纤溶酶原活化素，增强纤溶，降低血粘度与血小板结合，抑制血小板的聚集、释放和凝血活性。与纤维连接蛋白结合、增强单核吞噬系统功能，有利于清楚纤维蛋白凝块、胶原碎片。以上部分通过抑制凝血酶实现。凝血酶在激活凝血因子即凝血同时，刺激凝血酶受体而发生以上血栓形成作用。,对于强血栓形成倾向（血小板活化伴凝固激活）、进展性卒中和反复TIA（或因于纤维蛋白血栓相关）者，抗凝药优于抗血小板药。,抗凝治疗临床适应症：,静脉系血栓和栓塞心源性脑梗死进展性缺血性卒中反复TIA缺血性卒中一级、二级预防（NVAF等）,THANK YOU!,
