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1、血流动力学监测在临床中的应用,血流动力学监控的理由,麻醉前,麻醉,手术,危重病情,评估、维持及监控心血管功能；麻醉科医生的主要任务之一,血流动力学定义,血流动力学系指变形和流动的科学。血流动力学是以血液与血管的流动和变形 研究对象，探讨血液和血浆的粘稠度对血流速度和血管径的影响。,分 类,无创伤性血流动力学监测 Noninvasive hemodynamic monitoring 应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮或粘 膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，并发症少。创伤性血流动力学监测 Invasive hemodynamic monitoring 经体表插入各种导管或监测探头到心脏
2、和/或血管腔内，利用各种检测仪直接测出各项指标。有时可产生严重并发症。,动脉压测定,基本的概念血压的定义：血液对血管壁的侧压力心血管内有血液充盈心脏射血外周阻力监测理由血压常代表器官灌注情况充足灌注压，器官自动调节血流麻醉手术时自动调节受到损害,动脉压测定,有创、直接动脉内测压法适应症血压变化掌控不好可能损害病人时颅内动脉瘤严重颈动脉疾病冠心病控制性降压血流动力学不稳病人嗜铬细胞瘤大出血大手术频繁监测动脉血气,创伤性血压监测,优点：反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压；通过波形能初步判断心脏功能；定时多次测定血气分析，电解质变化；心电图有交流电干扰时，可通过动脉波形的描记 了解心脏情况，
3、判断是否有心律失常；无创方法不能测到血压时，通过动脉穿刺直接连续监测动脉压。,创伤性血压监测,预防桡动脉血栓形成的措施 做Allens试验；注意无菌操作；减少动脉损伤；经常肝素盐水冲洗；导管针不宜太粗；末梢循环欠佳时，拔除动脉导管。,无创伤性血压监测,手动测压法：听诊法，触诊法。震荡技术Penaz技术 动脉张力测定仪,动脉压测定,无创、间接测压法常见错误袖带尺寸不合适过窄，偏高过宽，偏低覆盖肢体2/3宽度比肢体直径大20%放气太快，测量偏低，35mmHg/S自动测压时，周期不能低于2 min,中心静脉压监测,中心静脉压（central venous pressure)是指腔静脉与右房交界处压力
4、，可反映右心前负荷。由四种成分组成：右室充盈压；静脉内容量（静脉内壁压）；作用于静脉外壁压力（静脉收缩压和张力）；静脉毛细血管压。测定CVP的意义：结合其他血流动力学参数综合分析有利于判断右心室前负荷,血容量及右心功能。,中心静脉压,上下腔静脉近心房入口处适应症测定反映右心充盈压作为容量指标通过中心静脉给药给外周静脉差的病人提供静脉通路为长期胃肠道外营养提供途径注射染料测定心排血量为静脉安置起搏器提供途径正常值 412mmHg,中心静脉压,插管的途径颈内静脉锁骨下静脉颈外静脉贵要静脉腋静脉股静脉,以后的当红明星刘亦菲,中心静脉压,测压注意事项导管的位置标准零点胸内压测压系统的通畅度,常见并发症
5、心包填塞气胸血胸、水胸空气栓塞血肿感染,中心静脉压,临床意义右心室对回心血量的排出能力心功能静脉血管张力静脉回流量胸膜腔内压 不过分强调正常值/输液过荷、不足/连续动态变化/补液不能反映左心功能、整个循环功能CVP和心排血量关系可描绘心功能曲线,中心静脉压,心功能曲线CVP,COCVP,COCVP正常/,输液安全、有效监测CVP目的保证回心血量心排血量不能常规测定，对正常病人（3），BP、脉压、尿量，结合CVP,作出判断，指导治疗,肺动脉压监测,适应症：重危病人 ARDS,低血容量性休克循环不稳定病人 血管活性药物kk急性心肌梗塞区别心源性和非心源性肺水肿,肺动脉压和肺动脉楔压,测定方法Swa
6、n-Ganz颈内、股静脉气囊、血流推动测定参数RAPRVPPAPs/PAPdPAWP/PCWP,肺动脉压和肺动脉楔压,肺动脉,体循环,右心室,肺动脉瓣,主动脉瓣,左心室,二尖瓣,左心房,肺静脉,主动脉,肺泡,支气管,肺循环,上腔静脉,右心房,三尖瓣,下腔静脉,（39）,PAPd,PCWP,LAP,LVEDP,肺动脉压和肺动脉楔压,临床意义PAP=RVP(2030mmHg)PAPD 可反映LVEDP（812mmHg)无肺动脉和二尖瓣病变PCWP LAP 12mmHg,PCWPLVEDP PCWP 和CO关系可绘制心功能曲线PAPD代表PCWP,PAPD(24)=PCWP 肺疾患时，PAPD PC
7、WP,测PCWP左房、二尖瓣、胸膜腔内压及左室顺应性下降,心排血量监测,心排血量（Cardiac Output）是指一侧心室每分钟射出的总血量。正常值 48L/min临床意义 整体反映心脏功能影响因素 心率；心肌收缩性；前负荷；后负荷,心排血量,测定方法无创伤性心阻抗血流图超声心动图多普勒技术心排血良有创伤性Fick氏氧耗法指示剂稀释法热稀释法,心排血量,Swan-Ganz 热稀释导管的问世为床旁测定心输出良提供了安全、简便和精确的方法,张,心排血量,Swan-Ganz导管测定的装置,张,心排血量,临床意义正常值CO 48L/minCI 2.54.2L/min/m2SV 60130mlCO组成
8、影响组成均可致CO异常心脏病各种休克（sepsis)巨大肺栓塞,血流动力学的调控,心排血量组成,心率,经食道超声心动图（transesophageal cardiography),TEE优点：清晰显示离胸壁较深远的结构(如心房和大血管)的图像；不影响心血管手术而行连续监测；因角度不同，能更容易看到一些重要结构，如心耳、肺静脉、全部房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等；和心脏之间无肺组织，可用更高频率的探头。拟在非体外循环下行CABG术，食道超声心动图显示中度主动脉瓣反流，随后采用在体外循环下行CABG术。,腔、壁、瓣、流、功,周围循环监测,反映人体外周组织的灌流状态。外周血管阻力（SVR)毛细血管充
9、盈时间，体温尿量,外周血管阻力和肺血管阻力,后负荷的概念指心室收缩期射血进入体循环或者肺循环时心肌纤维的压力或阻力。后负荷的测定？左心室：体循环阻力/外周血管阻力（SVR）右心室：肺血管阻力（PVR),外周血管阻力和肺血管阻力,体循环阻力（SVR）左心室后负荷SVR（MAPRAP）OSVR（MAPCVP）正常值：8001200 dynes/sec/cm2临床意义心衰、休克，SVR,外周血管阻力和肺血管阻力,肺循环阻力（PVR）右心室后负荷PVR（MPAPLAP）PVR（MPAPPAWP）正常值：(20130)250ynes/sec/cm2临床意义升高时有可逆和不可逆的情况存在,血流动力学的调控
10、,血流动力学的调控,监测的目的,准确评估,及时了解,制定正确,维护正常,维持满意的负荷状态,心排血量组成,心率,张,维持满意的负荷状态,重要遵循Frank-Starling舒张末期心肌纤维长度它没有降支？离体2.2um(2.6)LVEDP 12/50mmHgPAP/CVP(26mmHg)干预前负荷影响CO补脱,前负荷,维持满意的负荷状态,维持满意的后负何（Anrep)也重要前负荷与CO：Frank-Starling定律为什么Starling不研究后负荷与CO后负荷急剧增加，心肌收缩力增加主动脉压突然升高，12分内出现变力效应等长自主调节心肌牵张受体Na+/Ca2+交换阻力表示SVRPVR,选择
11、合适药物,围术期低心排的诊断和治疗,定义CI18mmHg,BPs2000dyn/sec/cm5,尿量20ml/h，神志障碍时治疗原则维持心肌氧的供需平衡改善心肌的收缩状态增加心排血量前负荷后负荷心肌收缩力防止并处理心力紊乱正性肌力药物 洋地黄、交感胺类、磷酸二酯酶抑制剂,围术期低心排的诊断和治疗,1.Blood volume,2.Inotropic drug,3.Vasodilating drug,4.Blood volume,5.Cardiac aesist device,Anesthesia(V),习 题,无创伤性血流动力学监测 创伤性血流动力学监测的概念动脉穿刺插管直接测压法适应证 中心静脉穿刺插管和测压穿刺指证 CVP值的临床意义,谢 谢,
