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1、终末期肾衰透析方法的选择,1、概述2、腹膜透析与血液透析的比较3、终末期肾衰竭肾脏替代治疗的选择,概述1、各种原因所致的慢性肾脏病都会不断进展，或早或迟地进入尿毒症状态，从而依靠肾脏替代治疗维持生命。2、肾移植由于肾源的困扰，很难大规模的应用于临床，因此绝大多数晚期尿毒症病人还是依靠透析治疗维持生命。3、透析治疗分三类：胃肠透析、腹膜透析、血液透析。其中胃肠透析仅适用于早中期肾衰的辅助治疗，对终末期肾衰治疗意义不大。,2011年，全球透析人数为215.8万人，同比增长6.4%。未来几年全球透析人数将继续保持6%左右的增长速度，预计到2020年将增长至380万人左右。,2012年，中国晚期肾病患
2、者约有200万人，但是由于中国医保报销比例相对较低，大部分晚期肾病患者经济上无法承受，接受透析治疗的人数仅为10%左右。,各国家/地区腹膜透析患者比例,目前，全世界接受透析治疗的，其中15-20%行腹膜透析。不同国家和地区采用透析方式有较大的差距，如在英国、加拿大、新西兰等国，40-50%行腹膜透析治疗，墨西哥93%，美国17%，日本9%，我国香港80-90%，我国内地90%血液透析，10%腹膜透析。造成这种差距的原因：医疗保险政策，医生观念，患者认知程度。根据解放军肾病研究所数据，2001年，我国血液透析救治人数约为30000人，腹膜透析救治人数仅为5000人左右。而根据卫生部最近数据截止2
3、011年，我国已登记血液透析人数达到26万人左右，而腹膜透析达到2万人。十年间，血透和腹透患者的年复合增速分别为23.8%和15.1%。,腹膜透析与血液透析比较1、对溶质清除的比较2、对残余肾功能的影响的比较3、对营养状态的影响的比较4、对设备和技术要求的比较5、常见并发症的比较6、对经济消耗的比较7、预后的比较8、对肾移植的影响,腹膜透析：腹膜为生物性半透膜，腹膜透析时腹膜毛细血管内血液和腹腔内腹透液进行广泛溶质交换。溶质在交换过程中须经过三层解剖结构：a、腹膜毛细血管内皮细胞及周围基底膜；b、腹膜间质；c、腹膜间皮细胞层。影响腹膜透析的主要因素是腹膜的表面积和腹膜的通透性。腹膜透析物质清除
4、方式为弥散、对流、超滤、分泌、回收。,（1）、溶质清除的比较,血液透析：血液透析是通过化学性半透膜两侧血液和透析液的物质交换，清除血液中的有害物质，调节水、电解质的平衡，稳定内环境。血液透析的清除方式为弥散、对流、超滤。影响血液透析清除的主要因素是透析器的透析面积、透析膜的特性和通透性。血透对小分子物质的清除优于腹透，对中、大分子物质的清除不及腹透。,溶质清除的比较,总尿素清除率（L/W）=腹透液尿素清除率残肾尿素清除率 a.腹透液尿素清除率=腹透液尿素氮浓度血尿素氮浓度24h腹透液出量（L）7b.残肾尿素清除率=(尿尿素氮浓度血尿素氮浓度)24h尿量（L）7,（2）、对残余肾功能的影响的比较
5、,保护残余肾功能对提高透析效果，减少透析并发症，改善透析质量，提高透析生存率是非常重要的。在实施透析治疗后大多数患者的残余肾功能呈下降趋势，血透开始后的最初3个月下降最快。有研究表明HD缓则残余肾功能下降速度是CAPD患者的2倍。,腹膜透析对营养的影响主要是每日从腹透液中丢失大量蛋白质（约9g/d），氨基酸及肽类（约10g/d），如发生腹膜炎则丢失量可增加2-3倍，同时各种维生素、微量元素亦可通过腹膜透析丢失，随透析时间延长易导致营养不良、低蛋白血症、神经病变、感染的发生。PD患者应予以高蛋白饮食（约1.2g/kg.d）。血液透析营养不良主要是透析不充分，影响食欲以及透析膜性质有关。腹膜透析营
6、养不良发生率比血液透析高。,（3）、对营养状态的影响,（4）、对设备和技术要求的比较 腹膜透析不需要复杂的设备，技术要求不复杂，操作容易掌握，患者能在家中行透析治疗，能正常参加工作和社交活动。血液透析需要特定的专用设备，要求有专门技术的医护人员操作，绝大多数需要在医院透析中心进行，对参加正常工作有一定影响。,（5）、常见并发症的比较,腹膜透析常见并发症：腹腔感染、蛋白质营养不良、脂质代谢紊乱、高血糖、腹疝、腹膜功能衰竭、透析不充分。血液透析常见并发症：血压异常（高/低）、失衡综合征、肾性骨病、营养不良、心血管并发症、透析不充分。,两种透析方法从经济消耗比较，与残余肾功能、透析量、有无并发症等有
7、关。美国2001年度数据：血透费用最高，其次为腹透，最少是肾移植。中国尚缺乏权威统计数据。,（6）、经济消耗的比较,（7）、预后的比较,1995澳大利亚Disercy等报道透析患者总死亡率为15/100患者/年，其中PD、HD死亡率分别为15.8和14.6。自1993年起，糖尿病和非糖尿病CAPD患者的死亡率和HD相近，对于45至64岁年龄段非糖尿病患者，起死亡率已由1991年的17.1降至1993年的7.3，而与此同时HD患者死亡率却未见下降。Blombergen分析了美国从1987年至1988年资料，在排除其他因素后，发现PD死亡率大于HD。PD死亡的危险因素为：糖尿病、55岁以上中老年人
8、群、女性、冠心病、易发感染、及透析超过1年者。对PD和HD的长期存活，在不同地区、不同时间的研究结果不同，尚缺乏明确可靠数据。,腹膜透析与血液透析作为肾移植前准备及移植后的效果无明显差距，肾移植后病人及肾脏的存活与术前透析方式无关。,（8）、对移植肾的影响,终末期肾衰竭替代治疗的选择,慢性肾衰竭肾脏替代治疗的目的：1、维持患者生命，恢复工作；2、对有可逆性因素的慢性肾衰竭急性加重患者 帮助其渡过危险期；3、为肾移植创造条件。,终末期肾衰竭替代治疗的选择,慢性肾功能衰竭透析指征：1、透析指征：非糖尿病肾病eGFR10ml/min/1.73m2；糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73m2。当
9、有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；,高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。2、急性肾损伤。3、药物或毒物中毒。4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。5、其它：如严重高热、低体温等。,腹膜透析禁忌症：1、绝对禁忌证（1）腹膜广泛粘连或纤维化。（2）腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺 损。（3）外科无法修补的疝。,2、相对禁忌证（1）腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。（2）腹腔有局限性炎性病灶。（3）肠梗阻。（4）腹部疝未修补。（5）严重炎症性或缺血性肠病。（6）晚
10、期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾。,（7）严重肺功能不全。（8）严重腹部皮肤感染。（9）长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。（10）严重高分解代谢者。（11）硬化性腹膜炎。（12）不合作或精神病患者。（13）过度肥胖。,血液透析相对禁忌症：无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：1、颅内出血或颅内压增高。2、药物难以纠正的严重休克。3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。4、活动性出血。5、精神障碍不能配合血液透析治疗。,腹膜透析的优点：1、利用自身腹膜，生物相容性好；2、持续透析，内环境相对稳定，心血管负荷小；3、无需血管通路及穿刺，无需肝素化，不影响凝血功能；4、血压、血钾控制好；5、中分子物
11、质清除好；6、生化指标波动小，不发生失衡综合征；7、操作简单易学，时间、地点、活动限制少；8、保护残余肾功能。,腹膜透析的缺点：1、腹膜透析清除量有限，超滤量不易控制，有时不能达到预期目标；2、手术放置腹透管并需长期携带；3、有感染可能性，易发生腹膜炎；4、经透析液丢失蛋白质、氨基酸、维生素，有高血糖、高血脂的可能；5、每日均需透析，无休息日；6、居家卫生条件要求较高，加重需存放腹膜透析用品。,血液透析的优点：1、快速有效地清除废物和水份；2、由医疗人员在透析中心执行；3、家中不必准备透析用品；4、与其它病人或医护人员间的接触较为频繁，便于进行病情交流,血液透析的缺点：1、每周需前往洗肾中心2
12、3次，且须配合医疗院所的透析时间表；2、每次治疗都须扎针；3、透析治疗中及治疗后，可能会有抽筋、头晕、恶心等不适及透析后的疲倦感；4、两次透析之间，体内会累积大量毒素和水份；,5、由于是间歇性的清除体内废物及水份，饮食限制较为严格；6、透析当中，体内水份及血压变化大，长期下来较不利于心肺血管系统；7、每次治疗均有血液流失，贫血情形较严重；8、共享洗肾机，有可能交互感染乙型、丙型肝炎、艾滋病等。,慢性肾衰竭的一体化治疗理念 尽早专科治疗；适时透析；了解透析有不同方式，以及其优缺点，让患者知情后自由选择；随着残余肾功能逐步减退，逐渐增加透析剂量以替代残余肾功能不足；以后随着透析时间延长，根据患者情况的变化，选择合适的透析方法，腹透与血透相互转换；有条件进行肾移植；移植失败或移植肾功能不全时再行透析的一体化治疗概念。,谢谢！,
