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1、内科疾病防治,第四章 消化系统疾病,第四节 肝硬化,崔 燕 山西省长治卫生学校,1.掌握 肝硬化的临床表现、并发症、实验室和其他检查、诊断与鉴别诊断、治疗和预防2.熟悉 肝硬化的常见病因、并发症、实验室和其他检查、预防3.了解 肝硬化的发病机制和病理,教学要求,概述病因发病机制病理临床表现,主要内容,并发症实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防,主要内容,肝硬化是一种或多种原因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和肝细胞再生结节形成为特征的进行性慢性肝病其主要表现为肝功能减退和门静脉高压的表现，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡,概 述,病因 1.病毒性肝炎 国内最常见2.酒精中毒
2、 欧美国家首位3.非酒精性脂肪性肝病4.血吸虫病 5.药物或工业毒物,肝硬化,病因 6.胆汁淤积 7.循环障碍8.代谢紊乱9.隐源性肝硬化,肝硬化,门静脉高压、肝功能不全,发病机制,病 理,肝硬化,肝硬化,肝硬化可隐伏数年至数十年，也有少数进展较快，36个月便可形成肝硬化。其临床表现差异很大，轻者可无症状，重者可呈慢性衰竭表现。临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期，但两期的界限并不很明显,临床表现,代偿期：症状轻微缺乏特异性 失代偿期肝功能减退 门静脉高压,临床表现,全身症状,消化道,贫血出血,内分泌,全身营养状况差,门静脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调等有关,皮肤黏膜瘀
3、点瘀斑、牙龈出血、鼻出血和消化道出血等,雌激素增多、雄激素减少蜘蛛痣、肝掌,黄疸,多系肝细胞性黄疸,肝功能减退的临床表现,临床表现,蜘蛛痣,临床表现,肝掌,脾大脾亢,侧支循环,脾大较早出现外周血红细胞、白细胞和血小板降低凝血酶原合成减少易有出血倾向易并发感染及出血,食管胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张 脾肾分流,腹水,低白蛋白血症门静脉压增高肝淋巴液生成过多继发性醛固酮、抗利尿激素增多肾小球滤过率降低,门静脉高压的临床表现,1.上消化道出血 最常见 2.肝性脑病（肝昏迷）最严重、最常见死因3.门静脉血栓形成4.肝肾综合征（功能性肾衰竭）5.原发性肝癌6.自发性细菌性腹膜炎7.电解质和酸碱
4、平衡紊乱,并发症,常规检查肝功能检查代偿期：大多正常或轻度异常失代偿期多有较全面的损害重症者血清胆红素有不同程度增高转氨酶常有轻、中度增高,实验室和其他检查,常规检查肝功能检查代偿期：大多正常或轻度异常失代偿期白蛋白降低、球蛋白增高白蛋白/球蛋白倒置凝血酶原时间延长,实验室和其他检查,常规检查血常规 代偿期：正常失代偿期不同程度的贫血脾功能亢进时白细胞和血小板减少,实验室和其他检查,常规检查尿常规代偿期：多正常失代偿期蛋白尿、血尿和管型尿黄疸时尿中可出现胆红素尿胆原增加,实验室和其他检查,肝纤维化血清检测指标单胺氧化酶（MAO）型前胶原肽（PP）板层素（LN）透明质酸（HA）型胶原（-C）等增
5、高,实验室和其他检查,胃镜：直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张肝活组织检查：假小叶形成X线检查X线上消化道钡餐食管静脉曲张呈现虫蚀状或蚯蚓状充盈缺损胃底静脉曲张呈菊花样缺损,实验室和其他检查,超声检查肝表面不平滑或凹凸不平肝叶比例失调肝实质回声不均匀增强肝静脉管腔狭窄粗细不等,实验室和其他检查,其他检查没有感染的肝硬化腹水：通常为漏出液并发自发性细菌性腹膜炎腹水：呈典型渗出液或介于渗出液和漏出液之间血性腹水：考虑合并肝癌、门静脉血栓形成及结核性胸膜炎,实验室和其他检查,诊断主要根据1.有病毒性肝炎、长期酗酒等前述各项病因的病史2.有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现3.肝脏质地韧硬有结节感4
6、.肝功能检查阳性结果、反映肝纤维化的血清检测指标升高；B超、CT、MRI检查有符合肝硬化的影像,诊断与鉴别诊断,无特效、综合治疗原则应除去肝硬化的病因和各种损害肝脏的因素，维护改善肝功能，尽量延长代偿期对失代偿期者主要是对症支持治疗，改善肝功能，治疗并发症,治 疗,1.一般肝硬化患者的治疗休息和情绪饮食对症支持治疗药物治疗,治 疗,2.腹水的治疗卧床休息、限制水钠摄入利尿提高血浆胶体渗透压腹水浓缩回输放腹水加输注白蛋白胸导管-颈内静脉吻合术腹腔-颈静脉引流术,治 疗,3.并发上消化道大出血的治疗绝对卧床，禁食止血补充血容量、防治休克4.门静脉高压症的治疗脾切除、脾肾静脉分流术、肠系膜上-下腔静
7、脉分流术，经颈静脉肝内门体分流术、脾栓塞术等,治 疗,预 防,1.积极防治病毒性肝炎是关键2.节制饮酒，注意合理营养，避免使用对肝有损害的药物3.以易消化、产气少食物为主，合理补充优质蛋白，多纤维忌辛辣，已有食管胃底静脉曲张者进食忌过快、过多、食物过于粗糙,预 防,4.忌重体力劳动及高强度体育锻炼，代偿期可从事轻工作，失代偿期应多卧床休息。加强劳动保护，避免接触各种化学毒物和有害物质5.避免感染，居室应通风，养成良好的卫生习惯，避免着凉及不洁食物,第五节 肝性脑病,崔燕 山西省长治卫生学校,1.掌握 肝性脑病的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗2.熟悉 肝性脑病的常见病因、发症机制、实验室和其他检
8、查3.了解 肝性脑病的病理和并发症,教学要求,概述病因发病机制病理临床表现,主要内容,并发症实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防,主要内容,肝性脑病是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征临床表现：轻者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷,概 述,病因和诱因,病因1.肝硬化 肝炎后肝硬化最常见2.重症肝炎、爆发性肝衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染、妊娠期急性脂肪肝等常见诱因：上消化道出血，大量排钾利尿、放腹水，高蛋白饮食，催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等,发病机制,病 理,临床表现,主要表现高级神经中枢的功能紊乱运动、
9、反射异常临床过程现分为5期,潜伏期,前驱期,昏迷前期,昏睡期,心理测试或智力测试轻微异常,轻度性格改变、行为异常；扑翼样震颤、脑电图多数正常,意识错乱、睡眠障碍、行为异常、言语不清、书写障碍定向力障碍阳性神经体征扑翼样震颤特征性脑电图,神志不清、幻觉神经体征持续或加重扑翼样震颤，脑电图异常,昏迷期,昏迷脑电图明显异常,临床表现,实验室和其他检查,血生化检查1.血氨肝硬化及门-体分流后的肝性脑病患者多有血氨升高，急性肝性脑病患者血氨可以正常2.血浆氨基酸正常人血中支链氨基酸与芳香氨基酸的比值3，门体分流性脑病患者的这一比值1,电生理检查1.脑电图在所有代谢性脑病时均可出现类似变化，对0期和1期肝
10、性脑病的诊断价值较小典型改变为节律变慢,实验室和其他检查,电生理检查2.诱发电位是大脑皮质或皮质下层接受到有各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位，有别于脑电图所记录的大脑自发性电活动可用于轻微肝性脑病的诊断和研究,实验室和其他检查,心理智能测验一般将木块图实验、教学连接试验及数字符号试验联合应用，筛选轻微肝性脑病。这些方法简便，无需特殊器材，但老年人和教育层次比较低者在进行测验时较为迟钝，结果会有影响,实验室和其他检查,神经影像学检查对患者进行头部CT或MRI检查时，急性肝性脑病可发现脑水肿；慢性肝性脑病则可发现有不同程度的脑萎缩。磁共振波谱分析是一种可检测慢性肝病患者大脑枕部灰质和顶部皮质
11、胆碱、谷氨酰胺、肌酸等含量变化的方法。肝性脑病、轻微肝性脑病甚至一般的肝硬化患者可有某种程度的改变,实验室和其他检查,临界视觉闪烁频率视网膜胶质细胞可作为肝性脑病时大脑星形胶质细胞病变的标志，通过测定临界视觉闪烁频率可辅助诊断肝性脑病，用于检测轻微肝性脑病,实验室和其他检查,诊断与鉴别诊断,诊断主要根据1.有严重的肝病和（或）广泛门-体侧支循环形成的基础及肝性脑病的诱因2.出现精神紊乱、昏睡或昏迷3.明显肝功能受损及（或）血氨增高4.扑翼样震颤和脑电图异常,诊断与鉴别诊断,诊断主要根据5.心理智能测验和诱发电位异常6.肝性脑病的诱因对肝硬化患者进行常规的简易智力测验可发现亚临床型肝性脑病,鉴别
12、诊断1.精神病 2.糖尿病、低血糖、镇静剂过量、尿毒症、脑血管意外、脑部感染、脑肿瘤、脑外伤等 3.肝豆状核变性、酒精性脑病、低钠综合征等,诊断与鉴别诊断,治 疗,无特效、综合治疗原则积极治疗原发肝病去除引发肝性脑病的诱因维护肝脏功能促进氨代谢清除及调节神经递质,无特效、综合治疗1.减少肠内有毒物质的产生和吸收 饮食、灌肠或导泻、抑制肠菌生长、益生菌制剂2.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱 降氨药、复方氨基酸溶液、锌制剂3.人工肝,治 疗,无特效、综合治疗4.肝移植5.对症治疗 保护脑细胞功能、保持呼吸道通畅、防治出血、加强护理、积极防治各种感染,治 疗,预 防,1.了解疾病知识2.
13、合理用药3.心理指导 家属要给予病人精神支持和生活照顾，帮助病人树立战胜疾病的信心 4.预防消化道出血5.预防和控制各种感染 如肠道感染、原发性细菌性腹膜炎、坠积性肺炎,第六节 急性胰腺炎,杨晓芳 山西省吕梁市卫生学校,1.掌握 急性胰腺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗和预防2.熟悉 急性胰腺炎的并发症、实验室和其他检查3.了解 急性胰腺炎的病因、发病机制、病理、并发症和预防,学习目标,概述病因发病机制病理临床表现,主要内容,并发症实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防,主要内容,急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起的胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应根据病变轻重程度
14、不等，有轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎,概 述,胰管阻塞,病 因,药 物,病 因,尚未完全阐明，已有共识的是上述各种原因，虽然致病途径不同，但有共同的发病过程，即胰腺自身消化的理论,发病机制,最常见，充血、水肿、炎细胞浸润出血、坏死,病 理,轻症急性胰腺炎,重症急性胰腺炎,上述症状更重，另有低血压或休克水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱，腹膜炎、胸膜炎及中毒性肠麻痹皮肤瘀斑,临床表现,局部并发症,全身并发症,并发症,白细胞计数血、尿淀粉酶测定血清脂肪酶测定C-反应蛋白生化检查影像学检查,实验室和其他检查,根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断。轻症患者有剧烈而持续的上腹痛、恶心、呕吐，但无腹
15、肌紧张，同时血尿淀粉酶升高。重症患者除以上外还具有局部并发症和器官衰竭应与消化性溃疡急性穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、心肌梗死鉴别,诊断与鉴别诊断,内科治疗 监护及对症支持治疗减少胰腺分泌抑制胰酶活性抗菌药物及时处理多器官功能衰竭,治 疗,内镜下Oddi括约肌切开术胆源性胰腺炎可采用胆道紧急减压，引流和去除胆石梗阻，起到治疗和预防胰腺炎发展的作用，适用于老年人不宜手术者,治 疗,中医中药 对急性胰腺炎有一定的疗效,治 疗,外科治疗腹腔灌洗（适用于重症患者伴腹腔内大量渗液）手术：适应证诊断未明而需与其他急腹症鉴别者重症胰腺炎经内科治疗无效者并发脓肿、弥漫性腹膜炎等胆源性胰腺炎需手术减除梗
16、阻者,治 疗,积极防治胆道疾病，避免暴饮暴食及酗酒，特别应避免高脂肪餐时大量饮酒,预 防,第七节 溃疡性结肠炎,杨晓芳 山西省吕梁市卫生学校,1.掌握 溃疡性结肠炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗和预防2.熟悉 溃疡性结肠炎的实验室和其他检查3.了解 溃疡性结肠炎的病因、发病机制、病理、并发症,学习目标,概述病因发病机制病理临床表现,主要内容,并发症实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防,主要内容,溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要局限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。欧美国家多见,概 述,
17、病因、发病机制、病理,病因和机制尚未完全明确，已知肠道黏膜免疫系统异常反应所致的炎症反应在该病发病过程中起重要作用，目前认为这是由多种因素相互作用所致，主要包括环境、遗传、感染和免疫因素病变位于大肠，成连续性弥漫性分布。范围多自肛端直肠开始，逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠,临床表现,临床表现、并发症,消化系统表现（腹泻、黏液脓血便、腹痛等）全身表现（重型患者可有发热、消瘦、贫血等）肠外表现（外周关节炎、结节性红斑等）临床分型（轻型、重型、暴发型）,并发症,临床表现、并发症,中毒性巨结肠直肠结肠癌变其他并发症（肠出血、肠穿孔、肠梗阻少见）,血液检查粪便检查自身抗体检测结肠镜检查X线钡剂
18、灌肠检查,实验室和其他检查,具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，且反复粪便检查无病原体，应考虑此病，进一步应做X线钡剂灌肠和结肠镜检以助确诊本病需与以下疾病相鉴别：急性自限性结肠炎、阿米巴肠炎、血吸虫病、克罗恩病、大肠癌、肠易激综合征等,诊断与鉴别诊断,内科治疗 近年来主要采用内科综合治疗，控制急性发作，减少复发，防止并发症常用的药物有氨基水杨酸制剂（如柳氮磺胺吡啶）糖皮质激素免疫抑制剂必要时进行外科手术治疗,治 疗,外科治疗腹腔灌洗（适用于重症患者伴腹腔内大量渗液）手术：适应证诊断未明而与其他急腹症鉴别重症胰腺炎经内科治疗无效并发脓肿、弥漫性腹膜炎等胆源性胰腺炎需手术减除梗阻者,治 疗,注意劳逸结合，不可太过劳累注意衣着，保持冷暖相适适当进行体育锻炼以增强体质注意食品卫生，避免肠道感染诱发或加重本病平时要保持心情舒畅，避免精神刺激，减除各种精神压力,预 防,
