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1、医疗质控管理知识培训,西安市第五医院陕西省中西医结合医院质控科 2014年5月,质控管理知识培训,2014年一季度归档病案检查情况科室医疗质量质控小组质控医师、护士职责环节质控质控记录本书写要求网络质控,一、2014年一季度病案检查情况,（一）全院归档病案 份，质控病案 份，质控率%.1、输血病历 份，存在的主要问题：2、死亡病例 份，存在的主要问题：3、手术病例 份，存在的主要问题：4、出院5个工作日归档率%。,二、科室医疗质控,1.质控小组组成：组长：科主任，为本科室质量与安全第一责任人。成员：科室副主任 护士长 高年资主治医师 高年资主管护师 注：每科室质控小组成员为45人，分工明确,2
2、、质控小组工作职责,负责本科室的医疗与安全管理工作，对本科室医疗质量进行实时监控和经常性检查。每份终末病历由科主任/质控员负责质控达标。科室质控小组，每周至少组织一次质量检查，重点检查科室医疗质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院核心制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况与科室二次绩效挂钩，促进科室医疗质量持续改进。,质控小组工作职责,（3）每月定期分析科室质量与安全指标的变化趋势，如“平均住院日”、“药占比”、“中西医结合治疗率”、“病历甲级率、丙级率”、“病历归档率”等，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平，对未达标的项目，分析其原因，提出改进措施(在质控本上体现)。（4
3、）路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，于每月5日前上报质控科。（5)科室质控月报表汇总后于每月3号前报统计室。,质控小组工作职责,（6)以国家中管局“常见病中医诊疗方案”为基础，结合本专业、本科室特点及发展规划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊疗常规，突出中医特色，并熟悉掌握、灵活运用到临床工作中、每年进行优化和完善。严格按照诊疗常规、技术操作规范进行诊疗活动。,质控小组工作职责,（7）严格按照“住院病历质量评价用表”及2010年卫计委中医病历书写基本规范、及国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则的要求认真检查每一份出院病历（包括住院证）。病历出科前由科主任在“病历质量评
4、价用表”上评分并签字。病案首页“质控医师”、“质控护士”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由相关人员检查质控后签字确认。认真填写“病历质控表”、“病历质控月小结表”，对本科病历上月存在的问题，医疗指标未达标的原因进行分析，提出整改措施。,质控小组工作职责,（8）参加医院质控会议，收集并反映与本科室有关的医护质量问题，提出整改措施。(9）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措
5、施，经常性地组织学习。,3、质控医师护士职责,（1）在科主任的领导下开展工作。(2）协助科主任做好本科室医疗、护理质控工作，做好各项相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。(3)协助科主任做好科室对质量与安全检查情况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作。,质控员职责,(4）协助科主任做好上级卫生行政部门医疗质量与安全检查的迎接准备、配合实施和检查情况反馈的整理、记录工作。（5）参与医院质控科的相关医疗质量与安全检查工作，及时将科室管理或诊疗活动中存在问题、对医疗质量与安全管理的意见或建议反馈给质控科。,4、临床路径个案管理员职责,负责实施小组与质控科的日常联络；牵头临床路径文本的起草工作；指
6、导路径诊疗项目的实施及经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。,电子病历或机打病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹中，便以上级医师及时查房审阅。术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉医师查阅。,5、环节质控-科室质控重点监测内容,同病因两周与一个月内再住院、费用超过3万元疑难危重患者；内外科住院超过30天；其他科超过20天的；术后非预期再次手术；手术后并发症；6种质量管理的单病。网报的单病种,6、科室质控重点监测内容,危急值的登记、处置特定患者多种形式定期随访：定期随访制度、随访记
7、录、随访有效性的总结分析临床输血过程管理。手术部位、导管等主要部位感染的预防控制措施：科室根据实际情况确定的其他质量监测项目,电子病历书写基本要求,一、概念：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。,电子病历书写基本要求,二、电子病历录入的原则1.电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.病历纸张规格：纸张尺寸：A4纸，宽度：21cm，长度：29.7 cm。3.页面设置：
8、页边距：上5cm，下2.0cm，左：2 cm，右2 cm，装订线：2.5cm（顶端装订）。4.医院名称宋体三号；“入院记录、首次病程记录、病程记录、出院记录、死亡记录、24小时出入院记录、24小时死亡记录”均宋体小三号字加粗;,电子病历书写基本要求,5.主诉、现病史、既往史、月经及婚育史、家族史、望闻切诊、体格检查、专科查体、初步诊断、入院诊断、修正诊断五号宋体加粗，其余用宋体五号字（含页眉）；6.入院记录页码连贯；首次病程记录页码连贯；日常病程记录页码连贯；出院记录页码连贯。7.字符数与行数：使用默认字符数，正文每页40行，满行45个字。行距：1.5倍行距。,电子病历书写基本要求,三、文字要
9、求：电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。四、文档要求：病历资料原则上要求使用文本文档。专科查体、辅助检查及其他特殊需要可根据情况使用表格。,电子病历书写基本要求,五、记录时间要求：记录日期和时间由电子病历系统按年、月、日设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间采用24小时制。年份设定4位数，月、日各设定为2位数，时间设定4位数，时、分各设定为2位数。记录格式为“-年-月-日-时-分”。如：2014-4-21 16:30（24小时制）,电子病历书写基本要求,六、时限要求：1.录入时限：电子病
10、历录入须严格按照时限要求及时完成（入院记录24小时内、首程8小时内等）。2.打印时限：电子病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便与上级医师查房审阅；手术病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉医师查阅。不能于患者出院时才打印。,电子病历书写基本要求,七、签名要求：电子病历中凡需中、高级职称医师亲笔签名处（如病历首页、上级医师查房记录、手术记录等）须同时录入经治医师和相应的上级医师姓名。待病历打印后，再由经治医师和相应的上级医师用蓝黑墨水笔在电子签名后亲笔签署可辨认的全名，以起法律效应。签名格式：上级医师姓名（手签）经治医师姓名（手签）。手签名应在电子签名后。,手术记录/操作记
11、录必须有术者/操作者签名电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。可调用专科的电子病历模版，同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制,病历书写的修改,病历书写着对病历进行修改，在错误的记录上划双横线，保持记录清晰可辩，不得采用刮、涂、擦、粘等方法掩盖或去除原有的字迹，须在修改处签名，并注明修改日期。,病历书写的修改,上级医师修改下级医师的病历记录时，用红笔在错误的记录上划双横线，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，修改完后签全名并注明修改日期。同一页上修超过三处者，须重新书写或打印此页。,入院记录（24小时内完成）,（一）主诉：主要症状加时间（少于20字
12、）。可导出第一诊断。（二）现病史：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录家族史：记录父母情况，死亡原因等（未记录父母情况扣0.5分）。,入院记录（24小时内完成）,电子病历书写的时限要求,一、门（急）诊病历书写的时限要求门（急）诊病历：应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。,二、住院病历书写的时限要求,（一）首次病程记录：由经治医师或值班医师于患者入院8小时内完成。（二）入院记录.再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡
13、后24小时内完。,（三）病程记录：病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（四）上级医师首次查房记录：病危患者入院当天，病重患者入院次日须有上级医师指示意见，一般患者中级职称首次查房记录应于48小时内完成，高级职称首次查房记录应于一周之内完成。,（五）上级医师日常查房记录：一般患者中级职称查房一周记录二次，高级职称查房每周至少记录一次。（六）手术记录：应在术后24小时内完成。（七）术后首次病程记录：应在患者术后即时完成。并应连续记录3天病程记录（手术当天不算）。,（八）抢救记录
14、：可以在抢救结束后6小时内据实补记，应加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）转出记录：患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。（十）转入记录：由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。,（十一）阶段小结：应每月总结一次。（十二）出院记录：应在患者出院后24小时内完成。（十三）死亡记录：应在患者死亡后24小时内完成。（十四）死亡病历讨论记录：应在患者死亡一周之内完成。（十五）要求限时完成的记录，一般记录时间具体到时，特殊危及情况和跨天记录时间具体到分钟。,患者入院不足24小时出院的，可以录入24小时内入出院记录。记录时间应具体到小时，可以接在病程记录后面书写，不必另用单页。如已完成了入院记
15、录，按照住院病人出院对待。,患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。记录时间应具体到分，可以接在病程记录后面书写，不必另用单页。如已完成了入院记录，可在病程记录后面记录诊疗经过（抢救经过），其后接死亡记录。,抢救记录,1、记录的抢救时间应具体到分钟。2、抢救记录应显示有2名以上人员参加现场抢救。包括医生和护士。3、要按照时间顺序准确记录（须写明几点几分）患者病情和生命体征变化情况，如意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔、心电图等，不能笼统写“血压逐渐下降”、“心率逐渐减慢”。,4、抢救措施及经过须写明给药时间、名称、浓度和剂量。勿用“反复使用呼吸兴奋剂”、“心三联，呼二联”等不明确
16、的用语。5、记录能反映出病人呼吸、心跳停止后，至少应继续抢救30分钟。6、记录的死亡时间一般指停止抢救时间，应具体到分钟。医师记录的死亡时间应与医嘱记录的死亡时间一致。,关于术前小结：以下情况可以不单独书写术前小结，但术前的病程记录要能反映术前小结包含的主要内容。除此之外的手术均须写术前小结。1、患者入院6小时之内实施的手术。2、患者住院期间病情突然变化，为抢救生命而实施的紧急手术。,术后病程记录,1手术后须连记三天病程记录（手术当日记录不包括在内，手术次日算为第一天）。2术后三天之内应有术者或上级医师查看病人的记录。3禁食及危重病人应记录出入量、计算热卡和具体的营养计划。4放置引流管者须每天
17、记录引流量和性质。放置导尿管者须每天记录尿量、颜色、有无絮状物及拔管日期。,术后病程记录,5记录患者手术后病情恢复、变化情况、换药所见。6是否拆线、拆线日期及拆线后切口愈合情况。7记录病理报告结果等。,病历书写基本规范,一、病历书写一般要求：客观、真实、准确、及时、完整。住院病历用蓝黑墨水、碳素墨水。病历书写应规范使用医学术语。时间记录要求：年、月、日、时、分（一律使用阿拉伯数字)，如：2014-4-21 16:30（24小时制）,病历书写基本规范,电子病历或机打病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便与上级医师查房审阅；手术病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉医师查阅。电
18、子病历系统应当具有严格的复制管理功能。可调用专科的电子病历模版，同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制,病历书写基本规范,入院记录、首次病程记录-实习生不可书写（新进修医师先书写完整入院记录-考核合格后-入院记录、首次病程记录）急诊、危重就诊患者病历，主管医师未在场时由值班医师书写并于抢救后立即完成。,病历书写者的签名,医务人员应亲笔签署可辨认的全名。,电子病历,中医电子病历基本要求,中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。中医电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文
19、缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。,电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。,、病历纸张规格：纸张尺寸：A4纸，宽度：21cm，长度：29.7 cm。、医院名称宋体三号；“入院记录、首次病程记录、病程记录、出院记录、死亡记录、24小时出入院记录、24小时死亡记录”均宋体小三号字加粗;,电子病历,2、文字要求：电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3
20、、文档要求：病历资料原则上要求使用文本文档。专科查体、辅助检查及其他特殊需要可根据情况使用表格（边框需要隐藏）。,电子病历,4、记录时间要求：记录日期和时间由电子病历系统按年、月、日设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间采用24小时制。年份设定4位数，月、日各设定为2位数，时间设定4位数，时、分各设定为2位数。记录格式为“-年-月-日 时：分”。,电子病历,5、时限要求：、录入时限：电子病历录入须严格按照时限要求及时完成。、打印时限：病历必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师审阅、签名，不能于患者出院时才打印。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。6、签名要求：电子病历中凡需中、高
21、级职称医师亲笔签名处（如病历首页、中高级职称医师查房记录、手术记录等）须同时录入经治医师和相应的上级医师姓名。待病历打印后，再由经治医师和相应的上级医师用蓝黑墨水笔在计算机打印的姓名右侧亲笔签署可辨认的全名，以起法律效应。签名格式：上级医师姓名（手签）经治医师姓名（手签）。,病历书写基本要求,文字工整，字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,病历书写基本要求,按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人
22、员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,病历书写基本要求,上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,病历书写基本要求,按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如检检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲
23、属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。医疗机构负责人是指院长或主管院长；授权负责人一般指医务科长或总值班。,病历书写基本要求,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的、应当将 有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患 者的法定代理人或者关系人签署同意书。,、病历质控总体目标,严格执行病历质控标准，对运行病历及归档病历的甲级率90%，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对21种单项否决为丙级的病历控制为零。,病历书写的时限性-书写责任人(经治医师),手术记录由术者于术后24小时内完成。
24、首次病程记录在8小时内完成。主治医师首次查房记录48小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。术后首次病程记录在术后即刻书写完成。死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。,、病程记录、上级医师查房间隔时间,对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少3天记录一次；新病人入院48小时，术前、术后24小时至少记录一次上级医师查房记录；主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。,病历书写的
25、完整性,病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；各类医师的签字齐全；病人各种同意书的签字；各种检查、治疗在病历中都应进行记载；,法律法规规定的要求,、拒绝出现不合法的修改记录、严禁医师代签字。,卫计委医疗机构病历管理规定（2013年版）,住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录（术后病程记录）、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术风险评估表、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检
26、查报告单、医学影像检查资料、耐药菌表、各种评估表、路径表单。,病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录（术后病程记录）、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术风险评估表、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书（包括各种知情同意书）、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录、耐药菌表、各种评估表、路径表单。,病历的封存与启封,第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机
27、构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。,封存与启封,第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。第二十六条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
28、,8、临床科室质控记录,随时记录质控检查的内容运行病历质控检查要求 质控员每周检查每位一线医生病历不少于2份。必查病历有 1、两周或一个月内再住院。2、住院超过30天/20天、3、非计划再次手术。4、手术后并发症、4、6种单病种过程质量管理的。5、输血 检查时间：第*周*月*日 住院号:*（2周再入院或如心梗单病种），存在XXXXX问题。住院号:*存在XXXXX问题。,9、临床科室质控会,月质控小组评析 科室每月召开一次质量评析会，对质量与安全做回顾性分析，并提出持续改进措施，列出下月质控工作的重点。在记录中要体现出持续改进的过程。即：体现出存在的问题、针对问题提出的整改措施、整改后达到的结果
29、.,临床科室质控会,例：参加人：最少有科室质控小组 内 容（建议）1.指标医疗指标 病人及手术数、住院日、甲级病例率。住院超30天、非计划再手术、2周与30天再次入院、代表专业水平的病例数/病历号;进入临床路径例数;6种单病种质量管理例数、上报。2、科室、各部门检查/反馈的主要问题。（合理用药、血；围手术期；手术并发症；院感；急危重；缺陷、满意度、危急值）,临床科室质控会,3.回顾性分析讨论。如科室质量与安全管理要点的成绩、亮点，存在的共性问题，典型病例的经验与不足，等等事宜。4、改进措施及下月质控工作重点（针对性的）。5、科室其他质量与安全事宜。,10、医技科室质控,日常质控检查 1.科主任
30、、质控员每2周必须检查1次各专业组质控运行情况。2.质控员应每2周定期对检查报告作抽查，重点是内容审核及签字情况，尤其急诊、ICU、NICU等重症科室的报告单。影像科室抽查报告不少于总数的1/4，检验科不少于总数的1/10。,医技科室质控,3.每2周定期抽查对危急值的发现、报告、记录等流程落实情况，是否及时、准确。例：检查时间：*月*日 技术组质控情况XX问题 医师组质控情况XX问题 改进措施：提出XXXX整改（或在交班会提出）。（检验科按生化、临检、微生物等专业的室内质控情况分开记录）。,CQI：“80/20”原则,朱兰博士指出：“质量问题有80%出于领导责任，只有20%是由于员工的原因造成
31、的。这就是著名的80/20原则。质量改进的对象主要是管理，这就决定了质量改进的主体主要是组织的领导和管理人员。员工-是制度、规范的落实，科室-上级要求的落实；自己规范的设立，,持续改进的机遇,1不断寻求改进机会，而不是等待出现问题再去抓机会。2从监视和测量中寻求改进机会3从广泛的信息来源中去寻求改进机会4从质量改进的过程或结果中寻求改进机会,RCA分析法 根据流程分析（RCA）法又称根本原因分析法。对于有质量隐患可能的事件，做回溯性分析，找到高风险事件的问题根源，理清事件的本质，为何会发生，并找到预防事件再度发生的方案。分析的目的是持续改进，不进行过错追究，还原事件的真实过程，找出可能存在的薄弱点，加以改进。,
