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1、Free Powerpoint Templates,输液治疗护理实践指南与实施细则,解析,护理示教室 金洪燕,输液治疗护理实践指南与实施细则,美国输液护理学会（INS)是全球输液治疗领域具有权威性的学术组织,中华护理学会静脉输液护理专业委员会组织编写，2009年10月出版,静脉治疗委员会于1999年12月在北京成立,先后组织翻译了美国静脉输液护理学会（INS）编写出版的输液治疗护理实践标准（2002版和2006版）,实践指南,绪论,实施细则,附录,2,4,3,1,主 要 内 容,绪论,P 1-3,输液治疗护理是临床最常用的治疗护理手段之一。为了确保输液治疗护理的质量，提高输液治疗的安全性，我们
2、的宗旨是以人为本，规范实践标准，加强职业防护，提高输液治疗护理的安全性，为患者提供安全有效的输液治疗。,宗 旨,P 1-3,循证护理原则，以当前最佳证据为依据，在多学科专家及大、中型医院护理人员的合作下达成共识。,原 则,P 1-3,评估治疗方案评估患者情况选择穿刺部位选择穿刺工具正确准备穿刺部位正确应用输液工具静脉通路的护理、维持及管理,输液治疗的工作内容,实践指南,输液治疗的感染控制和护理安全输液穿刺工具的种类及应用输液治疗的维护和管理输液辅助工具的种类及应用其他输液治疗的护理,主 要 内 容,1.输液治疗的感染控制和护理安全,证据导管接口是导致导管内微生物定植的一个重要原因，尤其是较长时
3、间的留置导管。研究表明，导管留置时间超过一周后，由于输液接口导管的相关感染占51%国内的研究证实，医务人员手上革兰阴性杆菌携带率高达20-30%导管的接头是发生导管相关性感染的危险因素之一，研究认为导管的连接装置可导致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染率将成倍增加据文献报道，溶液放置3-5h，细菌可呈对数生长，因此注射药液应现用现配,P 4-5,1.输液治疗的感染控制和护理安全,推荐意见输液的所有附加装置应使用螺口连接（A)使用手套不能代替洗手（A)消毒后的输液穿刺部位不要用手再进行触诊，除非进行再消毒（A）当留置的导管不再需要时，应考虑尽快拔除（A)消毒剂自然风干后再行穿刺（B）推荐使用
4、洗必泰溶液作为首选皮肤消毒剂，也可使用碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和70%酒精。（对于年龄小于2个月的婴儿不建议使用洗必泰）（A),2.输液穿刺工具的种类及应用头皮钢针,证据目前，在很多国家头皮钢针只用于血管细的患者单次采集血标本。使用头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率，从而导致化学性和机械性静脉炎的增加。,P 16-17,推荐头皮钢针可用于患者单次采取血标本（C）避免使用下肢血管进行穿刺（A）根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操 作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予 短期（4h）的静脉输液治疗（D）,2.输液穿刺工具的种类及应用头皮钢针,2.输液穿刺工具的种类及应用外周静脉导管,证据对成
5、年人来说，下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成感染的危险性更高有研究表明，穿刺腕部的桡静脉，发生桡神经损伤率高在置有外周静脉短导管一侧肢体的穿刺点上端不能使用血压计袖带和止血带研究显示，外周短导管置入时间72h发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加,P 17-19,2.输液穿刺工具的种类及应用外周静脉导管,推荐成人应用上肢的背侧和桡侧进行置管，避免使用下肢血管和桡静脉腕关节部位。如临时使用，应尽早拔除（A)成人外周短导管保留时间72-96小时（A）成人外周中长导管保留时间7-49d；不要为了预防感染而常规更换导管（B)因透明敷料便于直接观察，应选择透明敷料覆盖穿刺部位。如穿刺部位有渗血或渗液时
6、用纱布敷料覆盖（B）接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后患者，有可能存在瘘管和其他禁忌症，在他们的上肢放置导管前要咨询医师，并依据医嘱执行（C),2.输液穿刺工具的种类及应用经外周静脉穿刺置入中心静脉导管,证据PICC常规选择肘窝部位，适于放置PICC的静脉是：头静脉、贵要静脉、肘正中静脉。新生儿和儿童还可选择头、颈部和下肢的静脉，尽量避免在接受乳房手术和（或）腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢置管。有研究报道，PICC导管尖端位置放置正确的为44%-99%,位置不正确可引起心律失常、血栓形成、静脉炎、心脏穿孔，进入右心房可导致死亡。,P 21-24,2.输液穿刺工具的种类及应用经外周静脉
7、穿刺置入中心静脉导管,推荐PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护士进行（A）导管尖端置于上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处（A）成人使用生理盐水，24h容量不超过30ml；新生儿和小儿不应使用含防腐剂成分的生理盐水（B）PICC置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸（A）,2.输液穿刺工具的种类及应用中心静脉导管,证据颈内静脉穿刺虽然发生导管位置不正确情况较少，但易造成动脉损伤锁骨下静脉置管比股静脉置管发生感染少中心静脉导管的固定方法主要为缝合中心静脉导管尖端应放于上腔静脉的下1/3到右心房的连接处,P 26-28,2.输液穿刺工具的种类及应用中心静脉
8、导管,推荐中心静脉置管应由经专门培训的医生完成，置管后护理应由具有资质的医务人员进行（A）根据患者的治疗需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管（B）对于透析患者，如果短期的通路预期可能延长（如3个星期），应选用带鞘的中心静脉导管（B）中心静脉置管时可首选锁骨下静脉（C）,3.输液治疗的维护和管理敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换,证据有文献报道，穿刺点透明敷料不需要经常更换，对成人和青少年来说至少每周更换1次敷料，应根据每个患者的具体情况而定（由于新生儿皮肤较脆弱，频繁更换可对皮肤角质层产生损害，因此应遵循“必要时更换”原则）附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头及过滤器等，所有附加
9、装置应为螺旋口设计，可防止使用过程中连接处脱开,P 37-39,3.输液治疗的维护和管理敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换,推荐应使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料持续地覆盖在输液工具上（A）对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除（A）纱布敷料常规每48h更换1次；透明的半透膜敷料每5-7d更换1次（B)输液器应每隔24h更换1次，如怀疑污染应立即更换（A),3.输液治疗的维护和管理敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换,输全血或成分血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成分血输入后更换1次，或每4h更换1次，如怀疑被污
10、染或系统完整性受损时，应立即更换（B）更换肝素帽的最佳间隔时间还不确定，建议更换频率与外周静脉留置导管同步，否则每7d更换1次（B),3.输液治疗的维护和管理冲管、封管,证据文献报道，使用肝素盐水冲洗导管，可致血小板减少，发生率为0.5%，所以选择冲管、封管液应根据导管的类型、患者的过敏史、输液液体的不同进行,P 44,3.输液治疗的维护和管理冲管、封管,推荐肝素的浓度应为不引起系统抗凝，且保持导管通畅的最低浓度（A)冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍（A)给药和液体前，应抽回血以确认导管是否通畅（A)对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第4天到第14天，每2-3天监测一次血小
11、板计数，监测肝素是否导致血小板减少症（D),3.输液治疗的维护和管理相关并发症,证据静脉炎是静脉的炎症，主要有机械性、化学性、感染性以及血栓性静脉炎。液体渗出和外渗是最常见的外周静脉治疗相关性并发症空气栓塞感染导管栓塞导管相关的静脉血栓中心血管通路易位,P 47-51,3.输液治疗的维护和管理相关并发症,推荐每天对穿刺部位进行监测，若发现静脉炎表现，应立即拔除（A)推荐冲管的手法是采用正压脉冲法，以在管腔内形成涡流（B)导管栓塞用血栓溶解酶溶栓时，应遵医嘱以尿激酶和组织源性纤溶酶为佳（B）尽量选用能满足治疗需要的最小型号导管，以减少导管对血管内壁的刺激（A）掌握药物的性能、特点及使用的注意事项
12、，注意输入药物的浓度及速度（A)向患者宣教保护留置针的方法（B）,4.输液辅助工具的种类及应用,推荐应在规定的时间内取下臂板，并对患者的末梢循环状态进行评估（C）不要为了控制感染而常规使用过滤器（A）输液或输血时，需根据输入药物的不同选择合适的过滤器（A）为防止患者间的微生物交叉感染，止血带应一人一带（A）扎止血带的时间不宜过长，以防止出现局部血液循环障碍，扎止血带40120s进行静脉穿刺为最佳的穿刺时间（C）,P 54-59,4.输液辅助工具的种类及应用,婴幼儿及儿童患者输液若需要压力监测和阻塞快速报警时，必须使用流速控制设备（A)中心输液通道应尽可能使用流速控制设备（C)鉴于我国医院内药物
13、使用的实际情况，建议在II级生物安全柜内进行有潜在危害的药物配置，至少是细胞毒性药物、致敏性抗生素、免疫制剂等药物的配置（A）静脉药物配置中心配置人员必须遵守卫生学和无菌技术规程（A),5.其他输液治疗的护理,推荐避免使用外周静脉输注化疗药（A）胃肠外营养含有脂质的输液（如三合一溶液）应在24h内输完（B）对于单独输入的乳剂应于12h输完（C)所有血液和血液制品应在4h内输完（C)动脉采血一般首选桡动脉，其次选择股动脉（C),P 64,实施细则,第三部分 2011 INS标准主要更新和强调的内容,1.无针输液接头的置换条件2.冲封管的实践标准3.血管通路的建立与维护4.静脉输液相关并发症,1.
14、无针输液接头的置换条件无针接头,无针接头由于任何原因从原输液装置上移除时；接头松脱；移动接头推注时从导管里抽取血液培养标本之前无针接头中有血液或残留物无针输液接头被污染的时候更换血管通路装置时,2.冲封管的实践标准,何时冲管（1）每一次输液之前（2）每次输液后何时封管 在输液结束冲管之后，最小剂量要求是管腔内容积的2倍冲封管的金标准-ACLAssess(评估）：判断导管功能是否健全Clear(冲洗）：避免药物间的相互作用，保持导管功能健 全Lock(封管）：正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的 Lock=正压、安全、有效的封管,2.冲封管的实践标准,3.血管通路的建立与维护导管的选择标准,在
15、满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最小的导管，应该是所需的创伤性最小的装置,3.血管通路的建立与维护穿刺部位选择,患者整体状况置管部位血管条件穿刺部位周围情况预期穿刺部位皮肤的情况患者意愿等,3.血管通路的建立与维护导管拔出（外周导管）,患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或疼痛时如果怀疑存在导管相关性血流感染，应在拔出导管之后考虑对导管进行培养如果发泡剂药物已渗出，拔管之前应明确治疗措施，同时护士应从导管中抽出残留的药物无并发症，不常规更换儿童患者的外周静脉短导管,3.血管通路的建立与维护输注装置置换,连续输注（脂质、血液或血制品除外）的输液装置的更换频率应不超过96个小时/次基本间歇
16、式输液装置应该每24h更换一次疑似污染、产品或者系统的完整性受损时，应立即更换与外周血管通路交替使用，或放置一个新的中心血管通路装置，应更换输液装置更换输液装置的同时，也要更换输液装置的附加装置所有的输液装置都应是螺口连接，以确保安全连接,3.血管通路的建立与维护敷料的更换,如果敷料的完整性受损或者潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状或体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料透明的半透膜敷料应每5-7天更换一次纱布敷料每2天更换一次每天应透过敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛,4.静脉输液相关并发症预防感染,使用最大无菌屏障预防措施（口罩、无菌隔离衣等）使用含葡萄糖酸洗必泰
17、作为皮肤消毒剂穿刺点的最佳选择每日检查中心静脉导管等,4.静脉输液相关并发症手卫生,护士接触患者前后应洗手处理创伤性装置之前应洗手从污染的区域到另一位置之前应洗手操作之前和脱掉手套后应洗手接触患者紧邻区域中物体后应洗手戴手套不能替代洗手,附录,附 表,规范使用医疗锐器评价表胃肠外营养液配置操作评价表输液辅助器具清洁与消毒评价表PICC穿刺操作评价表PICC穿刺记录表PICC护理记录表PICC效果评价表输液港穿刺操作评价表动脉置管穿刺操作评价表封管护理步骤表导管阻塞处理程序清除导管堵塞药物及相关信息表导管堵塞原因及护理干预措施表采血、输血操作评价表静脉采血操作评价表动脉采血操作评价表,THANK YOU！,
