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1、近端病变在非阻塞性冠状动脉疾病中的预后价值研究曹倍辈叱李梅叱黄增发2,王翔吃辛艳芳产1武汉市汉阳区疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制科，湖北武汉4300502华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院影像诊断科，湖北武汉430014【摘要】目的探讨基于冠状动脉CT血管造影的冠状动脉近端病变在非阻塞性冠状动脉疾病中的预后价值。方法连续性收集我院2017年11月至2019年12月临床确诊或疑似冠心病患者，最终3359例患者纳入分析。采用单因素和多因素COX回归探索影响MACE的风险因素、结果NOCAD组患者年龄高于CCTA正常组，NACAD组中男性比例高于正常组，吸烟和饮酒比例、患高血压和糖尿病
2、比例高于正常组（PVO.001）。近端病变NOCAD组人群平均年龄及患高血压高于非近端病变NoCAD组（PVO.05）,两组在性别、吸烟、饮酒、患糖尿病比较中，差异无统计学意义（P0.05）.近端病变NOCAD发生154例MACE,发生率为10.58%,年发生率为2.8%（95%CI：2.4%-3.3%）近端病变NoCAD组是正常组发生MACE事件的1.45倍（95%CI：1.09-1.91,P=0.010）:非近端病变NoCAD组是正常组发生MACE事件的1.09倍（95%CI：0.67-1.78）,但是差异无统计学意义（P=O.735）,结论本研究发现基于CCTA的非阻塞性冠状动脉疾病中段
3、或远端病变在随访时间内发生MACE事件与CCTA正常人群无统计学差异，非阻塞性冠状动脉疾病的近端病变是CCTA正常人群发生MACE事件的1.45倍。基于CCTA的斑块位置可能为非阻塞性冠状动脉疾病患者的MACE风险预测提供额外的预后价值。批注Mi:?【关键词】冠状动脉CT血管成像；非阻塞性冠状动脉疾病：预后Prognosticvalueofproximallesionsinnon-obstructivecoronaryarterydisease.CAOBei-bei,LlMei,HUANGZeng-fa,WangXiang,XINYan-fang.1DepartmentofCommunityH
4、ealth,HanyangDistrictCenterForDiseaseControlandPrevention,Wuhan430050,Hubei,CHINA.2DepartmentofRadiology,TheCentralHospitalofWuhan,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430014,Hubei,CHINA.AbstractObjectiveToexploretheprognosticvalueofproximallesionsbasedoncoronaryCTangio
5、graphy(CCTA)innon-obstructivecoronaryarterydisease(NOCAD).MethodsFinally1414patientswithclinicallyconfirmedorsuspectedcoronaryarterydisease(CAD)inourhospitalfromNovember2018toMarch2019werecontinuouscollected.UnivariateandMultivariatcCoxregressionmodelswereusedtoexploretheriskfactorsofMACE.ResultsThe
6、ageofpatientsintheNOCADgroupwashigherthanthatinnoCADgroup,theproportionofmenintheNACADgroupwashigherthanthatinnoCADgroup,andtheproportionofsmoking,drinking,hypertensionanddiabeteswashigherthanthatinnoCADgroup(P0.05).64patientsoccurredMACEinNOCADwithproximallesionsgroup.TheincidencerateofMACEwas10.88
7、%andtheannualincidencerateofMACEwas2.9%(95%CI:2.3%-3.6%).TheHRofNOCADwithproximallesionsgroupwas1.73(95%CI:1.13-2.64,P=0.001)whennoCADwasusedasreference.TheHRofNOCADwithoutproximallesionsgroupwas1.70(95%CI:0.82-23.56P=O.156),whennoCADwasusedasreference.ConclusionTheproximallesionsofNOCADbasedonCCTAw
8、ere1.73timeshigherthanthoseofnoCAD.ThePlaqUelocationbasedonCCTAmayprovideadditionalprognosticvalueforMACEriskpredictioninpatientswithNOCAD.Keywordscoronarycomputedtomographyangiography;non-obstructivecoronaryarterydisease;prognosis*基金项目：湖北省自然科学基金面上项目（编号：2013CFB376）通讯作者,辛艳芳（1970），女，本科，主任医师，研究方向为慢性病预防
9、与控制方向，.com；王翔（1971）,男，硕士，主任医师，研究方向为心血管疾病的影像诊断及预后，。第一作者：曹倍辈（1987-）,女，硕士，主治医师，研究方向为心血管疾病预后，。其他作者：李梅（1988），女，硕士，主治医师，研究方向为慢性病预防与控制方向，。黄增发（1987）,男，博士，主治医师，研究方向为心血管疾病影像诊断及预后，。详细通讯地址：80号汉阳区疾病预防控制中心，联系电话：，手机心血管疾病是全球负担最重的疾病（并1且严重影响人们的生活质量IL在中国,才批注Iw也心血管疾病是导致我国人群死亡和过早死亡的主要原因，占全部死因的4O%2o通常，阻塞性冠状动脉疾病（OCAD）定义为冠
10、状动脉CT血管造影（CcTA）显示冠状动脉狭窄程度250%。多个指南推荐OCAD患者需要进一步行侵入性冠状动脉造影检查或功能学评估，并且根据结果选择是否进一步干预治疗丸既往研究也已证实OCAD人群预后风险较非阻塞性冠状动脉疾病（NoCAD）的人群发生主要不良心血管事件（MACE）的风险更大兀然而，基于CcTA检查的人群绝大部分属于NOCADI&叫最新的研究表明，与CCTA检查正常的人群相比，NoCAD发生MACE的风险更高比取“1。冠状动脉近端病变在阻塞性冠状动脉疾病的人群中的预后价值已得到广泛证实U2网。然而，鲜有研究报道其在NOCAD人群中的预后价值。因此，本研究拟探讨基于冠状动脉Cr血管
11、造影的冠状动脉近端病变在非阻塞性冠状动脉疾病中的预后价值，为此类人群进一步为危险分层提供依据。材料和方法1 .一般资料连续性收集我院2017年11月至2019年12月临床确诊或疑似冠心病患者，并行CCTA检查共4368例。纳入标准：成年人（年龄18周岁）：自由心率控制在9pmmin|以下。排除标准:无完整CcTA报告及图像;既往发生过MACE,批注M：bpm冠状动脉支架置入（PCD或冠状动脉搭桥（CABG）手术病史；阻塞性冠状动脉疾病；失访患者。最终，3359例患者纳入分析。2 .检查方法给患者做CCTA检查前，需向患者告知检查目的和检查流程，询问患者碘过敏史，常规行对比剂过敏皮试试验，检查开
12、始前对患者进行屏气和呼吸训练，并检查患者静脉留置针管，保证置管通畅。患者平卧于双源CT（SiemenSSOmalOmDefinitionFlash,SiemensHealthineers,Germany）或者飞利浦CT（PhilipsBrillianceiCT,PhilipsMedicalSystems,Best,theNetherlands）检查床。贴电极，观察到稳定的心率和心电图后，开始扫描。先扫描定位相，扫描范围为气管隆突下至心脏膈面水平。采用前瞻性或回顾性心电门控扫描，扫描参数：100-120kV,280mAs,层厚081.0mm。经留置针管注射非离子型对比剂碘普罗胺注射液（370mg
13、l/mL,BayerScheringPharma,Germany）6070mL及生理盐水30mL速率为5.O5.5mLs,采用对比剂示踪技术，选择主动脉根部或降主动脉水平设置ROl检测CT值，触发阈值设定为IOoHI1,延迟8s后启动扫描。3 .图像分析原始轴位薄层CCTA图像自动上传到Al分析软件（CoronaryDoc,数坤，北京，中国），此Al软件系统可以自动对冠状动脉进行识别、重建，并自动评估斑块位置、性质以及病变狭窄程度。我们前期已经验证了此Al软件在冠脉斑块定位、定性以及基于CAD-RADS分级报告中的价值但切。本研究中，我们根据研究目的，将冠状动脉狭窄程度分类为正常（noCAD）
14、和非阻塞性冠状动脉疾病（NOCAD,OV狭窄程度49%）伴或不伴近端病变（图1）。参照2014年SCeT发布的冠状动脉18段分段法I网，冠脉近端病变定义为左主干（5段）、左前降支近段（6段）、左回旋支近段（11段）和右冠状动脉近段（1段）中任意一处存在病变。4 .随访随访终点事件定位为MACE,包括全因死亡、急性心肌梗死和脑卒中。随访途径包括电话随访，电子医疗记录以及询问当地社区卫生服务中心。附访截止时间为2022年9月30日。5 .统计学分析使用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料用均数土标准差表示，计数资料用例数（率）表示，随访时间用中位数（四分位数间距表示）。用T检验比
15、较服从正态分布的两组连续型变量间的差异，用卡方检验比较分类变量间的差异。采用单因素和多因素Cox回归探索影响MACE的风险因素。P0.05表示有统计学意义。图1noCAD和NOCAD的CCTA图像Figure1ImagesofnoCADandNOCADonCCTA注：AD,noCAD图；EF,NOCAD不伴近端病变；IL,NoCAD伴近端病变。红箭，非钙化斑块。Note:AD,ImagesofnoCAD;EF,NOCADwithoutproximallesions;IL,NOCADwithproximallesions;Redarrow,NonYalCifiCdplaque.结果1 .患者一般
16、特征最终，3359例患者纳入研究。其中CCTA正常组年龄小于NOCAD组，NOCAD组男性多于正常组，NOCAD组中吸烟、饮酒比例高于正常，NOCAD组中患高血压和患糖尿病人群比例高于正常组。两组在年龄、性别、吸烟、饮酒、患高血压及糖尿病的比较中，差异有统计学意义（PVo.001）,详见表1。表1纳入研究人群基本临床特征（n=3359）Table1Basiccharacteristicsofthepopulationincludedinthestudy（n=3359）变量NoCAD(n=1670)NOCAD(n=1689)Tzr2值产值年龄（岁）56.310.262.09.816.5590.0
17、01性别（男,n,%）563(33.7%)845(50.0%)91.8290.001吸烟320(19.2%)440(26.1%)22.7660.001饮酒157(9.4%)240(14.2%)18.6290.001高血压499(29.9%)844(50.0%)141,2400.001糖尿病202(12.1%)402(23.8%)78.012005）,详见表2。表2NOCAD中近端病变和非近端病变人群基本临床特征比较(n=1689)Table2Comparisonof,basiccharacteristicsbetweenpatientswithproximallesionsandwithout
18、proximallesionsinNOCAD(n=1689)变量NOCAD伴近端病变(n=1455)NOCAD不伴近端病变（n=234）i值产值年龄（岁）62.29.860.79.62.1750.030性别（男,n,%）733(50.4%)112(47.9%)0.5100.475吸烟374(25.7%)66(28.2%)0.6540.419饮酒IOl(17.2%)9(10.7%)2.4240.157血压743(51.1%)IOl(43.2%)5.0360.025糖尿病347(23.8%)55(23.5%)0.0130.9092 .MACE发生情况在中位随访时间3.77年(IQR,3.05-4.
19、62年)中，总共有263例发生MACE,发生率7.83%,年发生率为2.1%(95%CI：1.8%23%).其中，正常组发生89例MACE,发生率5.33%,年发生率为1.4%(95%CI：1.2%-1.7%)；NOCAD组发生174例MACE,发生率10.30%,年发生率为2.7%(95%CI：2.4%-3.1%)o在NoCAD组中，非近端病变亚组发生20例MACE,发生率为8.55%,年发生率为2.3%(95%CI：1.5%-3.4%);近端病变亚组发生154例MACE,发生率为10.58%,年发生率为2.8%(95%CI：2.4%-3.3%),详见表3。表3MCAE发生率Table3MC
20、AEincidence人群总数MACE发生数(%)MACE年发生率(95%CI)总共3359263(7.83)0.021(0.018-0.023)NoCAD167089(5.33)0.014(0.012-0.017)NOCAD1689174(1030)0.027(0.024-0.031)伴近端病变23420(8.55)0.023(0.015-0.034)不伴近端病变1455154(10.58)0.028(0.024-0.033)3.单因素和多因素Cox回归分析单因素COX回归分析中，高龄(60岁)、男性、吸烟、患高血压、非近端病变NOCAD和近端病变NOCAD是发生MACE预后不良的风险因素。
21、多因素Cox回归分析中，近端病变NOCAD组是正常组发生MACE事件的1.45倍(95%CI：l.09-I.91,P=0.010),差异有统计学意义；非近端病变NoCAD组是正常组发生MACE事件的1.09倍(95%CI：0.67-1.78),差异无统计学意义(P=O.156)。表4单因素和多因素CoX回归Table4UnivariateandmultivariateCoxregression变单因素多因素HR(95%CI)P值HR(95%CI)P值年龄2.86(2.17-3.78)0.0012.58(1.93-3.45)0.001男性1.77(1.39-2.26)0.0011.66(1.24
22、-2.23)0.001吸烟1.53(1.18-2.00)0.0011.33(0.95-1.85)0.095饮酒1.12(0.78-1.59)0.5440.73(0.49-1.09)0.123高血压1.85(1.45-2.36)0.0011.42(1.10-1.82)0.020糖尿病1.28(0.96-1.71)0.0961.02(0.76-1.37)0.899CCTA特征0.0010.028NoCAD-NOCAD不伴近端病变1.57(0.96-2.54)0.0701.09(0.67-1.78)0.735NOCAD伴近端病变2.14(1.65-2.78)0.0011.45(1.09-1.91)0
23、.010讨论CCTA在无创诊断和排除阻塞性冠状动脉疾病方面的作用已被广泛认可匹41。越来越多的研究也证实了CCTA在冠状动脉疾病预后中的价值9网。目前，大部分指南和共识主要针对阻塞性冠状动脉疾病提供治疗依据和分层管理32。,2而对于非阻塞性冠状动脉疾病缺乏相应处理措施。考虑到这部分人群占整个冠状动脉疾病发病人群比例占绝大多数，因此，有必要对这部分人群进行进一步分层管理。本研究显示NOCAD组患者年龄高于CCTA正常组，NACAD组中男性比例高于正常组，吸烟和饮酒比例、患高血压和糖尿病比例高于正常组，这和之前的研究结果相似W2231。这些因素以往被认为是阻塞性冠状动脉疾病的危险因素。本研究提示，
24、这些因素同样可能是冠状动脉疾病早期阶段或低风险分层阶段的危险因素。本研究结果显示NOCAD组MACE发生率以及年发生率是正常组的2倍，我们的结果之前的研究结果相似W2320本研究还表明，近端病变在非阻塞性冠状动脉疾病中的较高发生率，与前人研究相同UL而本研究显示近端病变的NOCAD人群发生MACE略高于非近端病变NOCAD人群，原因可能与非近端病变NOCAD组样本量不足有关。研究显示冠脉近端较中远段对左心室总血流量和心肌体积的影响更大【均。并且侵入性冠状动脉造影的研究已经表明斑块破裂和栓塞更容易发生在冠状动脉近端【均。此外，冠状动脉疾病近端病变和其狭窄程度与预后不良密切相关1网。然而，这些研究
25、主要集中在阻塞性冠状动脉疾病的近端病变研究心20.26J：鲜有研究关注非阻塞性冠状动脉疾病的近端病变的预后价值。出研究显示CCTA检查的NOCAD伴有近端病变是MCAE事件的独立险|因素，而CeTA检出的，批注【呷出危险NoCAD不伴有近端病变在多因素COX回归模型中无统计学意义。因此，本研究为先前CCTA检出的NOCAD作为MCAE事件的独立风险因素结论进步提出分层管理提供依据.I批注I同：？综上所述，本研究显示在中位随访时间3.77年，基于CcTA的非阻塞性冠状动脉疾病的近端病变是CCTA正常人群发生MACE事件的1.45倍；与CCTA正常人群相比，非阻塞性冠状动脉疾病中段或远端病变发生M
26、ACE风险无统计学差异。倍于CCTA的斑块位置可能为非阻塞性冠状动脉疾病患者的MACE风险预测提供额外的预后价凰批注w6:?本研究的研究局限性在于该研究为单中心回顾性研究，并且非近端病变阻塞性冠状动脉疾病比例较低，可能存在选择偏倚。因此，需要大样本量前瞻性多中心研究进行验证。其次，研究表明心血管归因死亡与动脉粥样硬化显示强相关，可能更具有意义，然而由于目前随访时间相对较短，未能得到很好的体现。参考文献1 DiseasesGBD,InjuriesC.Globalburdenof369diseasesandinjuriesin204countriesandterrilories,1990-2019
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